Tıp Fakültesi Öğrencilerinde Empatinin Değerlendirilmes

Bu başlık altında, Tıp Fakültesi öğrencilerinin empati düzeyini ölçmeye yönelik ele alınan ve birtakım metodolojik çıkarımlara ulaşan çalışmaların bulguları incelenmiştir. Çalışmalarda kullanılan ölçeklere ilişkin ayrıntılı bilgiler Tartışma ve Sonuç bölümündeki tablolarda gösterilmiştir.

Literatürde yer alan bazı çalışmalar, empati düzeyini ölçmek üzere geliştirilen öz değerlendirme araçlarının yeterliliğini ele almakta ve söz konusu ölçekleri farklı ölçeklerle veya simüle hasta değerlendirmeleri, klinik uzman değerlendirmeleri gibi farklı değerlendirme metotlarıyla karşılaştırmaktadır.

Berg ve ark. (2011), Tıp Fakültesi öğrencilerinin empati düzeyi ile simüle (standardize) hastaların öğrencilerin empati düzeyi ile ilgili algısı arasında orta düzeyde anlamlı bir ilişki saptamıştır ve öğrencilerin kendi empati düzeyini belirlediği ölçeklerde ortaya çıkan skorlar ile simüle hastaların algısı arasındaki ilişkinin yeterli olmadığını saptamıştır. Bu çalışmaya benzer başka bir çalışmada McTighe ve ark. (2016), simüle hastaların değerlendirmeleriyle JDEÖ ölçeği puan ortalamalarını karşılaştırmış ve iki ölçek arasında anlamlı bir ilişki saptamamıştır.

O’Connor ve ark. (2014), ABD müfredatına benzer yapıda bir eğitim müfredatına sahip olan İrlanda’da Tıp Fakültesi Dönem 3 öğrencileri ile ele aldığı çalışmada, öğrencilerin empati puan ortalamalarını 2 farklı metot ile ele almıştır: (1) Öğrencinin kendi kendini değerlendirdiği JDEÖ ölçeği puan ortalamaları, (2) klinik uzmanlarının ve simüle hastaların bizzat öğrenciyi değerlendirdiği ve hekim-hasta interaksiyonu bağlamında öğrencinin empatik yaklaşımını da içerisinde barındıran bir değerlendirme sınavında (OSCE), “Global Ratings of Empathy (GRE)” adı verilen derecelendirme sistemiyle derecelendirilen öğrencilerin puan ortalamaları. Bu iki metotlu çalışmanın sonunda O’Connor ve ark. (2014), klinik uzmanların öğrencileri derecelendirdiği puanlar ile JDEÖ ölçeği puan ortalamalarının arasında saptadığı eşzamanlı geçerlik (concurrent validity) katsayısının, simüle hastaların öğrencileri derecelendirdiği puanlar ile JDEÖ ölçeği puan ortalamalarının arasında saptadığı eşzamanlı geçerlik katsayısından daha düşük olduğunu ortaya koymuştur.

Lim ve ark. (2016), iki farklı metotla yürüttüğü çalışmasında, birinci metotta öğrencilerin eğitim öncesi empati düzeyi ile eğitim sonrası empati düzeyini karşılaştırarak aradaki farkın anlamlılığını sorgulamış; öğrencinin kendi kendisini değerlendirdiği (self-reported) bu yöntemde anlamlı bir farklılık saptamamıştır. İkinci metotta ise simüle hastalardan, eğitimi alan deney grubu ve almayan kontrol grubu öğrencilerin empati düzeyini ayrı olarak değerlendirmesi ve “Jefferson Scale of Patient Perception of Physician Empathy (Hastaların, Hekimin Empati Düzeyine İlişkin Algısı-JSPPPE)” ölçeğini doldurmaları istenmiştir. İkinci metotta hem deney grubunun empati düzeyinin simüle hastalar tarafından anlamlı şekilde yüksek algılandığı hem de bu algının simüle hastaların doldurmuş olduğu ölçekle anlamlı ilişkiye sahip olduğu görülmüştür.

Wündrich ve ark. (2017) yaptığı çalışmada Tıp Fakültesi öğrencilerinin empati düzeyini yükseltmek amacıyla yürüttüğü özel bir eğitime katılan öğrencileri, söz konusu eğitime katılmayan öğrencilerle karşılaştırmayı amaçlamıştır. Çalışmada hem bir öz değerlendirme aracı olan Jefferson Doktor Empati Ölçeği (JDEÖ) hem de klinik uzmanlar ile simüle hastaların öğrenciyi derecelendirdiği bir anket formu kullanılarak puan ortalamaları karşılaştırılmıştır. Eğitim sonunda klinik uzmanların ve simüle hastaların empatik yaklaşım algısı artmış; ancak öğrencilerin JDEÖ puan ortalamalarında anlamlı bir değişim olmamıştır.

2.2. “Ölüm” ve “Ölümcül Hasta” Kavramları

“Ölüm” kavramı genel olarak, “canlılık sahibi bir varlığın kendisine canlılık katan unsurları kaybetmesi ve hayati faaliyetlerinin geri dönüşsüz şekilde sona ermesi” şeklinde ifade edilebilir (Veatch 2010).

20. yy.ın başlarına kadar, ölümün biyolojik olarak sona erdiği ana ilişkin hemen herkesçe bilinen ve uygulanan tek tanı, kalp atışının ve solunumun durmasıdır (Dekkers 1994; Veatch 2010; Özer 2017). 20. yy.ın başlarından ortalarına dek Horsley, Heilbroonn, Jouvet, Mollaret ve Goulon gibi nörolog ve patologların beyin patofizyolojisi alanındaki çalışmalarının etkisi ve 1967 yılında ilk kalp naklinin gerçekleşmesi ile birlikte ölümün “ne zaman” gerçekleştiği bilim insanlarınca tartışma konusu olmuş ve biyolojik ölüm tanımının yeniden gözden geçirilmesi gerekliliği düşünülmüştür (Veatch 2010; Özer 2017). 1968 yılında Harvard

Üniversitesinde bu durumu görüşmek üzere toplanan bir grup bilim insanı ve din adamı ölüm kavramına “tüm beyin işlevlerinin geri dönüşsüz kaybı” şeklinde tanım getirerek tarihe geçmiştir (Çil ve Görkey 2017).

Fransız bir ölüm tarihçisi olan Aries’e (1974) göre, farklı tarihsel dönemlerde insanlarca kavranış biçimlerine göre anlam kazanan “ölüm” kavramı, eski çağlarda “evcil” olarak nitelendirilirken; modern çağda “yasaklanan” olarak nitelendirilmektedir (Aktaran; Dekkers 1994). Dekkers (1994), bugün özellikle Batının ölüme karşı tutumunun, tarihin eski çağlarında yaşamış olan insanların tutumuna göre çok daha farklı olduğunu dile getirmektedir. Söz konusu farklılığı Turner (2011) “ölümün evden hastaneye taşınması” şeklinde ifade etmekte ve bugün ölüm konusunda hekimin rolünün geçmişe oranla çok daha önemli olduğunu belirtmektedir. Geçmişte çoğu zaman ölenin yakınlarınca “son nefesini verdi” ifadesiyle onanan ölüme, bugün hastane ortamında karar verilmektedir (Kellehear 2007).

Ölüm halini saptamaya ilişkin literatürde 3 farklı yaklaşımdan söz edilmektedir. Bunların en gelenekseli, kalp ve solunum durması ile ölümün gerçekleştiğini savunan yaklaşımdır. İkinci yaklaşımda beyin sapının geri dönüşsüz kaybı ile ölümün gerçekleştiği savunulmaktadır. Üçüncü ve son yaklaşımda ise “tüm beyin işlevlerinin geri dönüşsüz kaybı” ölümü açıklamaktadır ve günümüzde Türkiye dahil olmak üzere birçok ülkede geçerli olan tanım budur (Veatch 2010). Ölümün tanımına ilişkin geleneksel yaklaşımın değişmesinde rol oynayan en önemli gelişme, organ ve doku nakilleridir (Özer 2017).

Ünlü Sosyolog Turner (2011), “Tıp, ölümü geciktirdiği ölçüde, daha fazla hastalığa maruz kalmamız gibi bir paradoks vardır” demiştir. Çalışmanın kavramsal çerçevesiyle çelişmemek adına bu ifadenin göndermede bulunduğu felsefi tartışmadan ziyade ifadenin başında yer alan “Tıp Biliminin ölümü geciktirdiği” gerçeği üzerinde durulacaktır. Her alanda olduğu gibi Tıp alanında da teknolojinin ve uzmanlığın önemli ölçüde yol kat ettiği ve insanoğlunun adeta ölümle yarışabilecek duruma geldiği bu zaman diliminde yaşlı nüfusun artışı da kaçınılmaz olmuştur. Hem yaşlı nüfustaki söz konusu artış hem de teknoloji ve uzmanlık seviyesinin yükselişi palyatif hizmetlerin (ölüm sürecindeki hastaların daha az acı çekmesini sağlayarak yaşam kalitesini artırma amacı güden hizmetler) önemini artırmıştır.

Literatürde genellikle “terminal dönem hasta”, “ölmekte olan hasta”, “yaşamımın son dönemindeki hasta” gibi ifadelerle de ele alınan “ölümcül hasta” ifadesi, tedaviye sonuç vermeyen, ölümüne kesin gözüyle bakılan, palyatif uygulamalar dahilinde son zamanlarını yaşamakta olan hastaları ifade etmek için kullanılmaktadır. Ölümcül hastalığa yakalanmış bir hasta, duygusal yönleri ağırlık kazanan, korku, panik, kaygı gibi duyguları iç içe yaşayan, karmaşık ve değişken ruh haline sahip, ruhsal bunalımların ve fiziksel sıkıntıların eşlik ettiği, özel ilgiye ve şefkate ihtiyaç duyan bir hastadır (Okyayuz 2003).

Ölümcül hasta ile deneyimleri olan sağlık çalışanlarının büyük çoğunluğu, bu hasta grubu ile karşılaştıklarında sevdiklerini kaybetme korkusu, ölümün gerçekliği karşısında dehşete kapılma, ölümü hatırlama ve farklı duyguları iç içe yaşama gibi durumlarla karşı karşıya geldiğini belirtmektedir (Kübler-Ross 1997). Sağlık çalışanlarını kaçınıcı tutumlara ve iletişim bozukluklarına sevk eden bu tür olumsuzlukların eğitim öğrenim döneminde kıvılcımlanmaya başladığını Kavas ve ark.ın (2012) öğrencilere verilen mesleki eğitimin öğrencilerin ölüme ve ölümcül hastaya yaklaşımına herhangi bir etkisinin olmadığını çıkarımına ulaştığı çalışmasında görmek mümkündür. Benzer çalışmalarda da Tıp Fakültelerinde ölüme ve ölümcül hastaya ilişkin verilen eğitimin tanı ve tedavi aşamalarıyla sınırlı kaldığı belirtilmektedir (Oğuz ve Şenol 1996; Özkıriş ve ark. 2011).

Borgstrom ve ark. (2012), ölümcül hastalarla deneyimi olan Tıp Fakültesi öğrencilerinin görüşlerinden yola çıkarak öğrencilerde “başarısızlık algısı” oluştuğunda “inkar” psikolojisinin ortaya çıktığını görmüştür. Bu çarpıcı bulguya göre öğrencilerin suçluluk psikolojisine girdiği zaman dilimlerinde hastayı suçlama eğiliminin artması söz konusudur.

Tıp Fakültesi öğrencilerinin ölüme ve ölümcül hastaya yaklaşımı üzerine yapılan bazı çalışmalarda öğrencilerin klinik eğitim süresince uzman desteğine şiddetli şekilde ihtiyaç duyduğu belirtilmektedir. Ratanawongsa (2005), öğrencilerin ölüme ve ölümcül hastaya yaklaşım bağlamında klinik eğitim süresince kendilerine yol gösteren intern, asistan veya uzmanları rol-model olarak aldığını ve profesyonel kimliklerini bu doğrultuda şekillendirdiklerini gözlemlemiştir. Rhodes-Kropf ve ark. (2005), ABD’de Tıp Fakültesi öğrencileriyle ele aldığı çalışmasında, her bir öğrencinin ölümüne tanık olduğu hastalardan en çok anımsadığı hasta ilgili

izlenimlerini incelemiş; çalışma sonunda öğrencilerin ölümcül hastalara yönelik yüksek duygusal reaksiyon gösterdiğini ve çeşitli başa çıkma stratejileri geliştirdiğini, bu süreçte yeterli desteği almadığını düşündüğünü ve ölümü ve duygusallığı tıbbın negatif yönleri olarak gördüğünü ortaya koymuştur. Çalışmanın en çarpıcı bulgusu, öğrencilerin ölüme yönelik duygularını ve ölümle başa çıkmaya yönelik arzularını mevcut eğitim sisteminin görmezden geldiğini düşünmesidir. Kelly ve Nisker (2010), Kanada’da Tıp Fakültesi öğrencilerinin ölümle ilgili ilk tecrübelerini ele aldığı çalışmasında öğrenciler, hastanın yaşı ne olursa olsun, duygusal ilgi ile profesyonel tutum arasında sancılı bir git gel yaşadıklarını ve bu süreçten olumlu şekilde ayrılma hususunda özellikle süpervizörlerin ve uzmanların desteğinin belirleyici olduğunu ifade etmiştir. Duarte ve ark. (2015), Tıp Fakültesi öğrencilerinin ölüme yaklaşımını ele aldığı çalışmasında öğrencilerin ölümü “üzerinde az durulan, akademisyenlerin fazla konuşmak istemediği, çok az tartışılan bir tabu” olarak gördüğünü belirtmiştir.

Ölüm olgusu kişisel, sosyal ve toplumsal sonuçları olan bir olgudur ve bu olguyu yalnızca fizyolojik ve biyolojik sınırlar dahilinde açıklamak yetersiz olacaktır. Bu nedenle bu bölümde ilk olarak “ölüm” kavramına fizyolojik ve biyolojik perspektiften yaklaşmak durumunda olan Türk Hukuk Sisteminin ilgili maddelerinden yola çıkılarak ölümün tanımına ulaşılmaya çalışılmış; ardından ölüme ve ölümcül hastaya Biyoetik perspektiften yaklaşılmıştır.

“Ölüm” kavramı ve hastane ortamında ölümcül hastalarla ilgili açığa çıkan etik ikilemler, Biyoetik Alanındaki tartışmaların büyük bölümünde yer almaktadır. “Hekim yardımlı intihar”, “yaşam destek kararlarının çekilmesi” ve “hastaya gerçeği söyleme” ölüm ve ölümcül hasta bağlamında Biyoetik Alanında en çok tartışılan başlıklardır. Hekim kararları ile şekillendiğinden dolayı hekimleri ve hekim adaylarını doğrudan ilgilendiren söz konusu etik tartışmalar, sağlık personeli ve sağlık meslek öğrencileriyle yurt içinde ve dışında ele alınan birçok çalışmaya konu olmuştur. Söz konusu çalışmalara “Biyoetik Perspektifinden “Ölüm” Kavramı ve Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Ölüme ve Ölümcül Hastaya Yaklaşımı” bölümünde değinilecektir.

Son olarak, Literatürde Tıp Fakültesi öğrencilerinin ölüme ve ölümcül hastaya yaklaşımı ile arasındaki ilişki incelenen çok fazla bağımlı değişken bulunmamaktadır ve bunun önemli bir eksiklik olduğu söylenebilir. Çalışmanın ilerleyen bölümlerinde söz konusu çalışmalara değinileceği için burada yalnızca Leombruni ve ark.ın (2014), öğrencilerin birtakım kişilik profilleriyle ölüme yaklaşımı arasındaki ilişkiyi ele aldığı çalışmasına değinilmiştir. Leombruni ve ark. (2014) “zarar vermekten kaçınıcı (harm-avoidant)” ve “öz-yönetimli veya kendi kendini yönetebilen (self-directed)” kişilik özelliklerine sahip öğrencilerin ölüme yaklaşım konusunda daha pozitif tutumlar edindiklerini saptamıştır.