Türkiye’de yapılan çalışmalar

A teoria que passou a ser conhecida como acidentes normais (NAT) está associada aos trabalhos de Charles Perrow, professor aposentado da Universidade de Yale, uma das principais referências na teoria organizacional desde a publicação de seu clássico sobre as organizações complexas, nos idos de 1970, e que se envolveu, segundo sua própria opinião, de forma inesperada na avaliação do acidente nuclear de Three Mile Island (PERROW, 2004, p. 9)37. Após esse contato, o autor se deteve

36 _{O titã Prometeu tinha a absoluta confiança na capacidade de os homens transporem os óbices que} surgem em sua jornada. Adota-se o nome aqui sob inspiração de Dryzek (1997).

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Há que advertir que Sagan (2004a, p.17) entende como perfeitamente natural a aproximação, uma vez que Perrow sempre esteve atento aos perigos ocasionados pelas organizações, fossem elas as empresas do início do capitalismo monopolista (PERROW, 2002), fossem as repartições públicas responsáveis pela segurança nacional (PERROW, 2007).

na investigação de outros eventos de natureza similar, buscando cotejar seus

insights e consolidar um referencial mais amplo para a compreensão dos fenômenos

organizacionais envoltos nos acidentes. Tal busca teve como primeiro grande produto a redação da obra na qual cunhou o termo acidentes normais (PERROW, 1999 [1984]), a qual teve forte repercussão, seja por parte de aliados seja por antagonistas (no campo das ideias, é claro).

Não é temerário afirmar que muito da ressonância deve-se à simplicidade dos conceitos formulados, aliada a uma redação clara e não esotérica, incomum na academia onde o mainstrean cada vez mais:

Is increasing fragmented into cultural tapestries, rational choices closets, business schools malls, quantitative and experimental video games, and agent-less network theories (PERROW, 2004, p.13).

Outra possibilidade do impacto está em uma das principais conclusões do trabalho: existem empreendimentos que, a despeito das medidas de segurança adotadas e demais procedimentos, apresentam potencial disruptivo que podem comprometer vidas humanas. Daí não se deve inferir que Perrow seja um novo Nedd Ludd, capaz de inserir tamancos nos maquinários para destruir as inovações tecnológicas que, no seu nascedouro, tanto temor inspiram em alguns seres humanos. Sua análise, como se verá a seguir, não é eivada de pessimismo, porém é categórica quanto a existência de situações que é melhor que sejam evitadas, visto que as organizações não conseguem lidar.

O constructo teórico dos acidentes normais calca-se em duas dimensões centrais: as interações e os acoplamentos entre componentes e entre sistemas. As interações são ou lineares ou complexas. No primeiro caso, o que se tem pela frente são situações esperadas e familiares, e mesmo quando não planejadas, são muito visíveis. Já as interações complexas caracterizam-se pelo inusitado, sem serem planejadas e, quando compreensíveis, o são apenas em momentos posteriores.

A alguém pode surgir a indagação do por que a anteposição dos conceitos de complexidade e linearidade, se ambos não são antípodas. Para um evento complexo, afinal, esperar-se-ia, no pólo oposto, um evento simples; para um evento linear, na outra margem ter-se-ia um evento não-linear. Perrow nos ensina que as

interações são lineares quando são facilmente compreendidas, e o adjetivo simples denota algo pouco sofisticado, com poucas engrenagens e de fácil gerenciamento. A não-linearidade, por seu turno, não está impregnada da noção de incompreensão (PERROW, 1999 [1984], p. 78).

O autor adverte que o batizado de uma interação vem da predominância de um ou outro aspecto. Nas coisas concretas usualmente encontra-se as duas possibilidades; por exemplo, a fabricação de medicamentos é uma linha de produção linear, e longe está de ser simples. O analista precisa ter o discernimento de distinguir as facetas mais relevantes, sem ter à mão regras de bolso. O cuidado que Perrow avisa é que não há identidade entre os conceitos de linearidade com as condições físicas e materiais, nem a complexidade está umbilicalmente presa a tecnologias de última geração. Ou seja, a empreitada tem que ter a sua condução de maneira laboriosa e longe está de ser trivial.

Um parâmetro que Perrow (1999 [1984], p. 85 e 86) fornece é uma lista resumida de atributos que costumam estar presentes em sistemas complexos, a saber:

• proximidade das partes;

• conexões entre componentes sem seguir uma sequência;

• sequências de feedback não intencionais;

• muitos parâmetros de controle com potenciais interações;

• fontes indiretas de informação; e

• entendimento limitado de alguns processos.

Esses atributos, com “sinal negativo”, encontram-se nos sistemas lineares. Conquanto possa transparecer que uma condição linear seja preferível de sorte a facilitar o gerenciamento das organizações, a ideia não é exeqüível e tão pouco desejada. A limitação prática para linearizar a vida das organizações está no próprio conhecimento disponível, que não tem um acervo capaz de alterar, do jeito

pretendido, todas as interações. Em outro sentido, a redução dos modelos de interação para um padrão único solaparia a diversidade e a criatividade que a multiplicidade propicia.

A dimensão do acoplamento sugere atentar para a flexibilidade que as organizações possuem para administrar o tempo entre uma operação e outra em seus sistemas, o que concorre para a maior ou menor possibilidade de ajustes nos procedimentos, na alocação de recursos e na implementação de correções. A depender do grau observado, os acoplamentos podem ser justos ou frouxos.

A situação de acoplamento justo é essencialmente dependente dos tempos planejados para a ocorrência das ações. Isso pode derivar da eficiência viabilizada pelo projeto e também pela gestão da operação. A opinião de Perrow (1999 [1984], p. 93) é que o mais freqüente, ainda assim, explica-se pela inelasticidade do funcionamento. A operação de um alto-forno em siderurgias, por exemplo, tem fases bem demarcadas que não são alteradas porque a temperatura não pode baixar de determinado ponto. Se acontecer algum atraso na entrada de insumos, o consumo de energia pouco se alterará, incorrendo em prejuízos econômicos; se o problema for na alimentação de combustível, será certa a quebra de equipamentos; e se houver pane nos controles de emissão, vidas poderão ser comprometidas, com pouquíssima margem para planos de contingência.

Para os sistemas de acoplamento frouxo a espera é factível, sem afetar o produto e suas características essenciais. Os planos de contingência são capazes de serem ativados, e em algumas situações nem isso é requerido; basta aguardar em standby que o fluxo normal de matéria e energia será recomposto.

Um aspecto bastante peculiar dos acoplamentos justos, como mencionado, é que a sequência das ações é rígida. Destarte, no mais das vezes há um único caminho de produção, enquanto a tecnologia vigorar. Uma imagem que ilustra o fenômeno é o caso dos automóveis de passeio, que até a pouco tempo ou usavam gasolina ou álcool. Depois da invenção do motor flexível, os usuários têm a capacidade de

escolha e, numa emergência, poderão recorrer ao combustível que estiver ao acesso. Ou seja, de um acoplamento justo passou-se para o acoplamento frouxo38.

Como desdobramento das características enunciadas, infere-se que a capacidade de resposta frente a falhas é mais viável diante de sistemas pouco acoplados. Quando o que está em operação consiste em um sistema de acoplamento justo, é admissível o planejamento de zonas de amortecimento e de mecanismos de redundância. E, fique registrado, a depender da envergadura dos acontecimentos, a funcionalidade do que foi implantado poderá ficar reduzida a zero (CLARKE; PERROW, 1996), além do que a redundância pode vir a ampliar o problema39. No acoplamento frouxo, pelo contrário, até a inexistência de medidas elementares de segurança é capaz de não se fazer sentir, sendo suprida por uma ação emergencial pensada no clamor do problema.

As figuras abaixo são de um acidente em um sistema de acoplamento totalmente justo, no qual, face a uma falha de operação ou de projeto, inexistem opções.

Figura 18 – Sala de máquinas antes do acidente.

Fonte: Apresentação de Euler Cruz e Rafael Cesário. Acidente em Usina Hidrelétrica na Rússia. Mensagem pessoal enviada por [email protected], em 16 dez. 2009.

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Notar que é uma imagem, sendo pouco usual em sistemas reais uma transformação tão radical. 39 _{A afirmação tem por base o recente trabalho de Sagan (2004b).}

Figura 19 – Esquema da turbina.

Fonte: Apresentação de Euler Cruz e Rafael Cesário. Acidente em Usina Hidrelétrica na Rússia. Mensagem pessoal enviada por [email protected], em 16 dez. 2009.

Figura 20 – Sala de máquinas após o acidente.

Fonte: Apresentação de Euler Cruz e Rafael Cesário. Acidente em Usina Hidrelétrica na Rússia. Mensagem pessoal enviada por [email protected], em 16 dez. 2009.

Não se tem informação precisa sobre a origem, e o que se sabe com certeza é que algo afetou a rotação do eixo da turbina, deslocando-o do equilíbrio. Como a peça fica confinada, esse tipo de evento, uma vez iniciado, leva inexoravelmente ao atrito com as paredes e à total destruição das instalações próximas. Dez pessoas morreram.

De posse dos conceitos de interação e acoplamento, Perrow propôs o seguinte esquema para posicionar os quatro tipos ideais de situação de acidentes.

Esquema 02 – Matriz interação/acoplamento.

Fonte: Perrow (1999 [1984], p. 97).

A simplicidade do instrumento contrasta com sua potência analítica. Como bem observou Weick (2004, p. 29), as gradações nos eixos têm forte aderência com a dinâmica organizacional. No contínuo vertical, mais do que representar possibilidades de engenharia, tem-se a distribuição de poder na hierarquia e a capilaridade para a diversidade de opiniões internas e de auscultação externa. O pressuposto é que sistemas organizacionais fortemente acoplados concentram o poder no ápice da estrutura e tendem a restringir a vocalização de visões diferenciadas. No plano horizontal, admite-se que estão refletidos os algoritmos de produção e a freqüência e intensidade de ações conflitantes, que são capazes de

carrear a capacidade de compreensão do que deve ser feito. A partir do construto, várias combinações são factíveis. Uma usina hidroelétrica, como o desastre acima comentado, estaria no quadrante 1, no vértice superior esquerdo; afinal, a tecnologia da turbina compõe um sistema justo e suas interações são lineares. Já uma instalação nuclear localizar-se-ia no quadrante 2, no vértice superior direito. Ou seja, a condição mais extrema para gerenciamento (tanto que é uma das poucas tecnologias totalmente renegadas por Perrow40).

Note-se que a matriz não pressupõe que os impactos são mais ou menos sérios a depender da localização. A exploração de minérios em uma mina profunda muito provavelmente estaria situada no quadrante 4, em função de ser um sistema localizado no meio dos dois planos, e um acidente, que no mundo é frequente, implica em muitas mortes e sofrimento. A utilidade está em explorar fatos da realidade organizacional e dar suporte para as análises. Não resta dúvida de que as unidades e serviços altamente acoplados e complexos sempre merecerão reservas, sabendo que uma opção que seja marcada por forte acoplamento e alta complexidade poderá vir a enfrentar um simplório revés que, como decorrência das interações próximas e de difícil compreensão, transformar-se-á em um efeito cascata e ocasionará um grande desconforto, para se afirmar o mínimo.

Não obstante sua teoria tenha lhe rendido o epíteto de pessimista41, Perrow (1994, p. 218) prescreveu seis características que os sistemas podem assumir para reduzir falhas:

• experiência com operações em escala;

• experiência com as fases críticas da operação;

• processamento das informações sobre os erros;

• proximidade com as elites pelo motivo do poder estar nelas concentrado;

40 _{Neste quesito, Clarke (1993) faz coro e amplifica a preocupação de Perrow.} 41

Talvez ele o seja, ainda mais na acepção de Przeworski (1989), que considera o pessimista um otimista bem informado.

• controle organizacional sobre os integrantes da organização, sem esquecer que a intensidade e forma de controle precisa ser adequado ao trabalho; e • densidade organizacional externa rica para que os atores de fora insuflem as

medidas de segurança.

A observância deles não garante que os desastres deixarão de aparecer nos noticiários, só que, ao invés da prevalência de sistemas indutores de erros, ter-se-ão sistemas com dinâmicas preventivas. Perrow permanece coerente com seu postulado de que há situações que sempre terão potencial disruptivo; sua ressalva é que a mudança de sistemas indutores é capaz de reduzir a probabilidade dos pequenos erros que se transformam em cataclismas. Sem dúvida, um otimista bem informado.

Uma contribuição significativa para o aperfeiçoamento na NAT veio pelas mãos de Scott Sagan, quando se deteve no problema da proliferação das armas nucleares e salientou suas preocupações com os aspectos políticos que podem favorecer os acidentes (SAGAN, 1994). Indo mais além do que reforçar ou subtrair nuance do modelo, Sagan, como Perrow (1994, p. 216) admitiu, descortinou os pilares teóricos da NAT. Nessa lide, um primeiro aspecto foi direcionar os holofotes para os modelos organizacionais que a sustentam, em específico, a influência de Weber, que ajuda a explicar a preocupação com o poder, e a centralidade das teorias da racionalidade limitada e do garbage can. O argumento básico é que os sistemas de elevado risco possuem graus acentuados de incerteza e, na vigência de uma prática estilo

garbage can, predominará situações com objetivos nebulosos, equívocos e

confusão, o que convida uma postura pessimista em relação aos acontecimentos. Neste ponto as tintas podem ter sido carregadas, lembrando que Cohen et al. (1972) não afirmaram que seu modelo leva à desgraça, e sim que a racionalidade limitada contribui para que as decisões façam uso de respostas já prontas. Que poderão chegar momentos em que a aderência da resposta ao problema identificado não exista, é certo; todavia, nem a asserção e nem seu inverso, em termos lógicos e práticos, subsistem.

Pela faceta do poder, Sagan tornou mais explícito que os interesses de grupo atuam de forma incessante na conformação dos sistemas indutores de erro42. O que instiga na proposição é que o foco não está no risco, que hoje tende a ser mais estudado pelos múltiplos campos do conhecimento, e sim no poder que as elites armazenam para estruturar sistemas que impõem risco aos demais grupos da sociedade. Mesmo que a elite e a alta hierarquia da organização intentem a estabilização de sistemas preventivos, os choques com os grupos poderão anular a iniciativa. Em suas palavras:

What makes hazardous organizations distinctive is that their political conflicts are often hidden; they are muted in tone, but not in substance. Organizational members must profess to hold the same goals, to serve the official objectives of the organization, but individuals and subunits still have narrow self-interests which constantly influences struggles about goals, procedures, information and decision-making autonomy (SAGAN, 1994, p. 230).

Merece ser frisado que os embates são escondidos e ficam dissimulados em ações da organização, difíceis de serem delimitados. Muito recorrente nessa tergiversação é o uso dos planos, seja para implantação, operação ou remediação dos empreendimentos, e de relatórios de avaliação. Tais peças acabam perfazendo um instrumento simbólico, dando segurança ao pessoal interno e passando um quadro estável e confiável aos demais. Segurança essa que pode ser utópica, pois os planos têm por rotina destacar algumas variáveis, e as que não estão neles inclusas, ficam escondidas e despercebidas (WEICK; SUTCLIFFE, 2001, p. 80). Com imensa criatividade, Clarke batizou estes documentos como fantasias e, com detalhes para os planos, ressaltou:

Under conditions of high uncertainty the promise and apparatus of rational planning itself becomes mainly rhetorical, becomes a means by which plans – independently of their functional relevance to the task – can be justified as reasonable promises that exigencies can be controlled (CLARKE, 1999). Uma década depois, também com arguta percepção, Birkland (2009) desenvolveu a mesma hipótese para os documentos produzidos pelas organizações para explicar acidentes, e como o acontecido teria permitido o aprendizado. Na análise do autor, as peças produzidas são fantasiosas e dificultam o aprendizado. Um exemplo que

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Quase que simultaneamente, Vaughan (1990), chegou à mesma conclusão tendo por objeto de estudo a Nasa e sua relação com as organizações e interesses externos.

pode ser usado como ilustração das visões antagônicas sobre o mesmo fenômeno é o da Shell, face aos problemas ambientais que vem sofrendo no mundo. Quando se estudam os relatórios anuais da empresa, o que transparece é uma cosmologia estruturada que fornece balizas seguras para o agir da empresa. Ao se comparar com o posicionamento de outros, o que vem a mente é que os mundos são diferentes43.

Cumpre reconhecer que os aportes são válidos e necessários, embora nenhum deles acarrete mudanças significativas perante o conceito inicial dos acidentes normais. Concordando com Weick (2004), a simplicidade do modelo dá-lhe uma funcionalidade heurística grande e seu uso disseminado que, a despeito do incômodo que aflige seu criador, estimula a reflexão, e isso não é pouco. Conforme o testemunho pessoal que apresenta, Weick afirma que não interessa o acerto ou erro no posicionamento de um caso na matriz; só o fato de ter a preocupação motiva a conversa, a investigação, o refinamento e a focalização das questões. Para o referido autor, se isso, na opinião de alguns não conforma uma teoria, representa a ação de teorizar (WEICK, 1995b), exercício fundamental para o aprumo do conhecimento.

No escopo da teoria organizacional, a matriz de Perrow cataliza a discussão já tomando como parâmetro seus aspectos basilares, como interdependência, coordenação, diferenciação e processos (WEICK, 2004, p. 28), permitindo um piso sólido para situar em que condições o fenômeno em questão se encontra. Consiste então em um passo inicial simples e capaz de alicerçar a continuidade do estudo. Além do mais, a ferramenta dá conta de contemplar diferentes níveis de análise, ora em um âmbito macro, como estrutura e tecnologias, ora em recortes que favorecem saliências do nível micro, como processos. Snook (2000), com primazia, por exemplo, valeu-se desse potencial e elaborou uma pesquisa sofisticada que conseguiu iluminar o evento por múltiplos níveis de análise: abordou-o pelas perspectivas dos indivíduos, dos grupos e das organizações. Para aqueles familiarizados com os estudos organizacionais, é compreensível a dificuldade que se

43 _{No caso de Brent Spar a investigação de Tsoukas (1999) clareia os antagonismos. Para uma} análise geral, os relatórios anuais da Shell podem ser comparados com os produzidos pelo Friends of Earth, citados na bibliografia.

tem para tanto e o investimento elevado para se atingir um mapa coerente e consistente. A NAT, portanto, é um recurso viável e demonstra a força que uma metáfora, com toda a sua carga simbólica, possui para aguçar a mente humana.