AbstractÖzet
HALİTOZİSİN ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ Organoleptik ölçümler
4. Tükürük kokusu testi: Tükürük 1–2 mm kalınlığın- kalınlığın-da petri kabına alınarak yayılır ve kapağı kapatılır
37°C’da 5 dakika inkübe edilir ve değerlendirecek birey 4 cm uzaklıktan bunu koklar 14.
Organoleptik ölçümler yapılmadan önce hastaların standardize edilmeleri gerekmektedir. Hastalar ölçüm-lerin yapılacağı 3 hafta öncesinden antibiotik almamalı ve son 48 saatte koku yapan sarımsak, soğan ve ben-zer yiyecekleri yememelidirler. Ayrıca sigara içilmemeli ve alkol alınmamalıdır. Herhangi bir ağız çalkalayıcısı veya sprey gibi koku gidericilerini 12 saat öncesinde kullanmamalıdırlar. Muayeneyi yapacak kişi de içki alınımı ve parfüm gibi kozmetiklerden kaçınmalıdır 11. Oho ve ark.,nın 2001’de yapmış olduğu çalışmada, halitozis şikayetiyle kliniğe başvuran herhangi bir sistemik hastalığı bulunmayan 155 hastanın halitozis teşhisi için VSC ölçümleri halimeter, gaz kromotografi ve organoleptik testler uygulanmıştır. VSC ölçümlerinin yapıldığı gaz kromotografi, sülfid monitörü ve orga-noleptik ölçümlerin sonuçları arasında korelasyon gö-rülmektedir. En yüksek korelasyon ise gaz kromatografi ve organoleptik ölçüm arasındadır15.
Kanehira, 2004’de 119 çocuk üzerinde oral malodor prevalansını bulmak amacıyla bir çalışma yapmıştır. Bu populasyonun % 7,6’sında VSC seviyesi 75 ppb ‘nin üzerinde bulunarak halitozise rastlanmıştır. VSC öl-çümleri halimeter ve organoleptik ölçümlerle yapılmış-tır. Araştırmada halimeter ve organoleptik ölçümlerde pozitif korelasyon bulunmuştur(r=0,65) 16.
Kuveyt’te halitozis prevalansını değerlendirmek için ağız kokusu şikayeti olan bireyler üzerinde anket formu doldurarak bir çalışma yapmıştır. Bu çalışmaya göre 1551 bireyden 361’i (%23,3) halitozislerinin olduğunu işaretlemişlerdir 17.
Gaz Kromotografi
Gaz kromatografi oldukça objektif bir metoddur. Fa-kat pahalı olması, taşınamayan büyüklükte olması ve kullanılması için uzman personel gereksinimi olması dezavantajıdır 11. Son yıllarda Japon Abilit firması ta-rafından piyasaya sunulan, uzman gerektirmeyen Oral Chroma adıyla, taşınabilir gaz kromotografi cihazı ge-liştirilmiştir. Bu cihaz farklı bir yazılım gerektirmeden kullanılabilmektedir18.
Halimeter
Portatif bir sülfit monitörü olan halimeter’lar düşük maliyeti, tecrübe gerektirmemesi, portatif olması ve öl-çüm değerlerini çabuk bir şekilde göstermesi nedeniyle gaz kromatografiden çok daha fazla kullanım alanı-na sahiptirler. Çalışma prensibi ağızdaki havanın halimeter’a gelmesi ve burada VSC değerlerinin elek-trokimyasal olarak ölçülmesidir. Halimeterin en önemli
Halitozis: Teşhis Yöntemleri Cilt: 2, Sayı: 4, 2008 Sayfa: 245-253
dezavantajı, etanol ve yağ esanslarını karıştırması ve periyodik kontrollerinin yapılarak kalibrasyon gerektir-mesidir11.
1997’de Shimura ‘nın yapmış olduğu çalışmada 56 ‘sı erkek, 38’i kadın olmak üzere 94 bireyden alınan gaz örnekleriyle VSC ölçümleri yapılmıştır. VSC değerleri halimeter ve 2 araştırmacı tarafından organoleptik öl-çümlerle belirlenmiştir. Ölçümler sonucunda 2 araştır-macı ve halimeter ölçümleri arasında istatistiksel ola-rak anlamlı ilişki bulunmaktadır. 2 organoleptik ölçüm sonucundaki korelasyon r= 0,845, halimeter ölçümleri ve organoleptik ölçümler arasındaki korelasyon ise r=0,865, r= 0,767 olarak bulunmuştur19.
Özden ve Paksoy 2005 yılında Ankara İlinde yaşlı populasyonda halitozis sıklığını ve bunu etkileyen fak-törleri belirlemeye yönelik SHÇEK na bağlı 8 huzure-vinde bir epidemiyolojik araştırma yapmıştır. 287 yaşlı bireyin halitozis ölçümleri halimeter ve organoleptik ölçümlerle yapılmış bu bireylerde %90 oranında ha-litozis bulunmuştur. Bu yaşlı populasyonunda Diabetes mellitus hikayesi, antidiabetik kullanımı, cinsiyet, düşük eğitim seviyesi halitozisi etkileyen faktörlerdir 20. Özden ve Öztaş 2006 yılında Ankara Üniversitesi Diş hekimliği öğrencilerinde yaptıkları çalışmada halime-ter ve organoleptik ölçümler sonucunda %75 oranında halitozis bulmuşlardır. Öğrencilerde hijyen alışkanlık-larının yetersiz oluşu dil kaplanmasının olması halitozis oluşumunu arttıran etkenlerdendir 21.
Zaim 2005 yılında Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji kliniğinde yaptığı çalışmada 1000 hastanın halitozislerini ölçmüş ve ortalama VSC değerlerini 170, 39±129,01 olarak bulmuştur22. Karaman Ankara iline bağlı üç ilkokulda yaptığı ça-lışmada 620 çocuğun halimeter ile halitozislerini de-ğerlendirmişdir. %66,5’inde halitozis bulmuştur. VSC ölçüm değerleri üzerine en önemli etkinin dil kaplaması tarafından olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte, fırça-lama alışkanlıkları, periodontal durum ve diş çürükleri ile ağız kokusu arasında anlamlı ilişki bulunmakta-dır23.
2006’da Çin’de Liu ve ark., Çin populasyonunda hali-tozis prevalansını ve bunu etkileyen genel sağlık, oral hijyen alışkanlıkları ile ilgili faktörleri belirlemeye yö-nelik bir çalışma yapmışlardır. 15-64 yaş arası 2000 bireyde halimeter ölçümleri ve organoleptik ölçümler yapılmıştır. Organoleptik ölçümler sonucunda popu-lasyonun %27,5’inde halitozis olduğunu, %20,3- 35,4 oranında halimeter ölçümleri 110 ppb üzeri olan birey bulunduğunu bildirmişlerdir 24.
BANA test
Bir tripsin benzeri olan ve sentetik peptidin hidroliziyle bulunan Benzoyl-DL-arginine-2-naphthyllamid (BANA) testi Porphymonas gingivalis, Treponama denticola, ve
Bacteroides forsythus gibi mikroorganizmaların varlı-ğını gösterir 25,26.
BANA testi pratik ve kullanımı kolay bir metoddur. De-zavantajı ise halitozisin üretimindeki spesifik rol alan farklı bakterileri göstermemesidir. BANA skorları orga-noleptik ölçümlerle korelasyon göstermekle birlikte sülfit monitörleriyle korelasyon göstermemektedir. Bununla birlikte hem BANA skorları hemde sülfit monitörleri, bağımsız değişken olarak organoleptik ölçümler alın-dığında multiple regresyon analizi belirgin korelasyon göstermektedir27.
Kimyasal sensörler
Dil sülfid probları: (Diamond General Development Corp., Ann Arbor,MI, USA)
Morita ve ark., 2001’de dil kaplanmasının,ağız ko-kusunun önemli bir kaynağı olduğu düşüncesiyle, dil yüzeyinden basit ve objektif bir metodla ölçüm yapma-yı önermişlerdir. Bir dil probe ile dil yüzeyindeki sülfit seviyesini ölçerek ağız kokusu ile ilişkisi tayin edile-cektir. Dilin ön,orta ve arka bölgesinde bu probe 30 sn tutularak ölçüm yapılabilmektedir. Dil probunun yapısı aktif bulunan sülfid elementi ve sabit bulunan referans elementinden oluşmaktadır. Sülfid iyonlarının varlığın-da sülfidi algılayan element konsantrasyonuyla orantılı elektrokimyasal voltaj üretmektedir. Bu voltaj eletronik ünitte ölçüldükten sonra dijital skorla gösterilmektedir.
0,0 dan 5,0 ‘e kadar skorlanabilmektedir. Morita ve ark., nın yapmış olduğu pilot çalışmada 20 hastanın VSC ölçümleri, organoleptik ölçümleri ve dil sülfür öl-çümlerinde dilin arka bölgesi VSC değerleriyle en yük-sek korelasyonu vermiştir4 .
Breathtron
VSC’ye özgü semikondüktör sensör taşıyan 2 kg ağır-lığında elle taşınabilen ağız kokusu monitorüdür. 16 çeşit gazı belirleyebilir. 42 hasta üzerinde yapılmış çalışmada gaz kromatografi ile etkinliği karşılaştırıl-dığında yüksek oranda korelasyon bulunmuştur. Bre-athtronun geliştirilmesiyle ilgili çalışmalar Japonya’da devam etmektedir28.
Breathtronun etkinliği ile ilgili bir diğer çalışma Japonya’da yapılmıştır. 475 hasta üzerinde yapılan çalışmada Breathron organoleptik ölçümleri ve gaz kromatografi ölçümleri karşılaştırılmıştır. Breathron’un organoleptik ölçümler ve gaz kromatografi ölçümleri ile korelasyon göstermiştir. Bu özelliği ile Halimeter’a benzemektedir 29 .
Sopapornamorn ve ark., 2006’da 260 hastada Bre-athron, gaz kromatografi ve 2 uzman tarafından or-ganoleptik ölçümleri karşılaştırmışlardır. Organoletik ölçümlerle korelasyon istatistiksel olarak anlamlıdır. Bu çalışmalar neticesinde Breathron halitozis değerlendir-mesinde kullanılabilmektedir 30.
Özden Ş., Paksoy C.S Cilt: 2, Sayı: 4, 2008 Sayfa: 245-253
Elektronik burun
Son yıllarda geliştirilen bir aygıtttır ve kimyasal sensör-ler yardımıyla alınan bilgisensör-ler bilgisayar ortamına akta-rılmaktadır. 2004’de Tanaka ve ark., halitozis şikayeti ile kliniklerine başvuran 39 hastada elektronik burun, gaz kromotografi ve organoleptik ölçümlerle hastaların VSC değerlerini ölçmüşlerdir. Farklı seçicicilik ve du-yarlıkta 6 yarı iletken sensör kullanmışlar ve uygun bir yazılımla bilgisayar ortamına aktarmışlardır. Elektronik burun ile organoleptik ölçümler ve gaz kromatografi ölçümleri arasında yüksek korelasyon bulunmuştur(r=
0,71-0,63,p<0,05). Fakat bu sistem halen gelişim aşa-masındadır.5
β galaktosidaz aktivitenin ölçülmesi
Glikoproteinlerin glikolizasyonu halitozis oluşumun-da birinci adımdır. β galaktosioluşumun-daz glikolizasyonun en önemli enzimidir. Kromatografik kağıt disk üzerine, kromojenik substratların kullanımıyla, kolaylıkla β ga-laktosidaz aktivite belirlenebilir. Kağıt diske uygulanan tükürük kağıt renginde değişikliğe neden olur. Bu renk-ler şu şekilde skorlanmıştır16.
0= Renk değişikliği yok 1= Belirsiz mavi
2= Çok koyu olmayan mavi16
β galaktosidaz değerlendirme skorları, organoleptik ölçüm skorlarıyla ve dil kokusu skorlarıyla istatistiksel olarak belirgin ilişki göstermektedir. (r=0,47- 0,49;
p=0,001) 16
Tükürük inkübasyon testleri
Tükürük inkübasyon testleri cam tübe tükürük birikti-rilerek yapılır. Organoleptik ölçümler ve inkübasyon testi arasında güçlü bir korelasyon vardır (r=0,39-54;
p=0,000-0,013). Benzer korelasyon sülfit monitöründe de görülmektedir (r=0,58-60; p=0,000) .Tükürük in-kübasyon testi sarımsak, soğan, baharatlı yiyeceklerin yenilmesi, sigara ve kahve kullanımı, kozmetiklerin
kul-lanımı gibi dış etkenlerden organoleptik ölçümlere göre daha az etkilenmektedir16.
Amonyak monitörleri
Halitozisin oluşumunda ağız bakterileri tarafından açı-ğa çıkan amonyak ölçülmesine dayanan taşınabilir bir monitördür. Bakteriler tarafından üretilmiş ammonia konsantrasyonu direkt skaladan okunabilir. Amona ve ark., tarafından yapılmış çalışmada gaz kromotografi ve amonyak monitörü arasında belirgin korelasyon gö-rülmüştür 31.
Ninhidrin methodları
Amin ve poliaminler sülfit monitörlerinde ölçülemez.
Son çalışmalarda ağızdaki düşük molekül ağırlıklı aminler ninhidrin metodla izlenebilmektedir. Ninhidrin kolorimetrik reaksiyon basit, hızlı ve pahalı olamayan bir yöntemdir. Ninhidrin metodla ölçülmüş tükürük amin seviyeleri organoleptik ölçümlerle korelasyon göstermektedir (r= 0,60;p≤0,001) 16.
Grzegorek ve ark., ninhidrin metodun düşük moleküler ağırlıklı aminleri teşhis etmek için ve bu aminlerin kon-santrasyonlarını diğer halitozis ölçüm metodları olan halimeter ve organoleptik ölçümlerle karşılaştırmak için kullanmışlardır. Halitozisli hasta grubunda kontrol grubuna göre aminlerin yüksek olduğunu VSC kon-santrasyonları ve organoleptik ölçümlerle korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır 32.
Polymeraz zincir reaksiyonları
Polymeraz zincir reaksiyonu(TaqMan sistem) ağızdaki bakteriler tarafından üretilen Volatil Sülfür bileşenleri-nin nicel analizi için kullanılır25.
Halitozis toplumun büyük çoğunluğunu ilgilendiren bir problemdir. Fakat hastalar çoğu zaman bu konudan şikayetçi olduklarını söylemekten çekinirler. Halitozisin doğru teşhisini koymak, tedavi planlaması açısından gereklidir. Bu bakımdan diş hekimlerine önemli görev-ler düşmektedir.
Halitozis: Teşhis Yöntemleri Cilt: 2, Sayı: 4, 2008 Sayfa: 245-253
Tablo1:Halimeter kullanımı ile sülfit seviyesi ve organoleptik skorlarla olan korelasyonlar3
Referans Ölçüm yapılan bireyler
Organoleptik ölçümler
Korelasyon katsayısı (r )
P değeri (p≤)
Rosenberg ve
ark.1991 b 75 yetişkin İsrailli
7 organoleptik ölçümü yapan uzmanın ortalama değeri
0.603 (Spa) 0.640(Peb)
0.001 0.001
Rosenberg ve
ark.1991 a 41 yetişkin Kanadalı 2 organoleptik ölçüm yapan uzman
0.552 (Pe) 0.425 (Pe)
0,001 0.001
Rosenberg ve ark.
1992
60 İsraili Dişhekimliği öğrencisi
1 organoleptik ölçüm
yapan uzman 0.595 (Sp) 0.001
Bosy ve ark.1994 107 yetişkin Kanadalı 1 organoleptik ölçüm
yapan uzman 0.525 (Sp) 0.0001
De Boever ve ark.
1994 55 yetişkin Amerikalı 1 organoleptik ölçüm yapan uzman
0.634 (Pe) 0.001
Kozlovsky ve ark.
1994 a 52 İsrailli yetişkin 1 organoleptik ölçüm yapan uzman
0.472 (Pe) 0.001
aSpearman korelasyon katsayısı
bPearson korelasyon katsayısı
Tablo2: Sülfid monitörleri ve gaz kromatografi ile olan skorlar25
Referans Korelasyon katsayısı (r ) P değeri (p<)
Oho ve ark,2001 0.84 0.0001
Furne ve ark., 0.73 0.01
Sapapornamorn ve ark., 2006a
H2S(Hidrojen Sülfit) 0.79 0.01
CH3SH(Metil Merkaptan) 0.67 0.01
(CH3)2S (Dimetil sülfit) 0.63 0.01
Sapapornamorn ve ark., 2006b
H2S(Hidrojen Sülfit) 0.73 0.01
CH3SH(Metil Merkaptan) 0.63 0.01
(CH3)2S (Dimetil sülfit) 0.55 0.01
Özden Ş., Paksoy C.S Cilt: 2, Sayı: 4, 2008 Sayfa: 245-253
1. MESSADI, D.V., YOUNAI, F. S. Halitosis. Derma-tol Clin. 21: 147-155,2003.
2. SANZ, M., ROLDAN, S., HERRERA, D. Fundeman-tals of Breath Malodour. J Contempt Dent Pract. 4:
001-017,2001.
3. ROSENBERG, M., Bad Breath: Research Perspec-tives. Ramot Publishing, Tel Aviv University, 1995, 1-12.
4. MORITA, M., MUSINSKI, D.L., WANG, H.L. As-sessment of newly developed tongue sulfide probe for detecting oral malodor. J Clin Periodontol. 28:
494-6,2001.
5. TANAKA, M., ANGURI, H., NONAKA, A., KA-TAOKA, H., NAGATA, H., KITA, J. Clinical assess-ment of oral malodor by the electronic nose system.
J Dent Res. 83:317-321,2004.
6. McDOWELL, J.D., KASSEBAUM, D.K. Diagnosing and treating halitozis. JADA. 124: 55-64,1993.
7. KLEINBERG, I., WESTBAY, G. Salivary and meta-bolic factors involved in oral malodor formation. J Periodontol. 63: 768-75,1992.
8. KLEINBERG, I., COPIDLY,M. The biological basis of oral malodor formation In Rosenberg M, ed Bad Breath: Research Perspectives. Ramot publishing, Tel Aviv, 1995,1-12,.
9. BİLGEHAN, H. Temel Mikrobiyoloji ve Bağışıklık Bilimi. İzmir: Doğruluk Matbacılık,1987, 73 10. LOESCHE, W.J., KAZOR, C. Microbiology and
tre-atment of halitosis. Periodontol 2000. 28: 256-79, 2002
11. MURATA, T., YAMAGA, T., LİDA, T., MİYAZAKİ, H., YAEGAKİ, K. Classification and examination of halitosis. Int Dent J. 52: 181-186, 2002.
12. YAEGAKI, K., COIL, J.M. Examination, classificati-on, and treatment of halitosis, clinical perspectives.
J Can Dent Assoc. 66: 257-61, 2000.
13. ROSENBERG, M., McCULLOCH, C.A.G. Measu-rement of oral malodor: current methods and futu-re prospects. J Periodontol. 63 : 776-782,1992.
14. ADA, Council on Scientific Affairs. Oral Malodor.
JADA. 134: 209-214, 2003.
15. OHO, T., YOSHIDA, Y., SHİMAZAKI, Y., YA-MASHITA, Y., KOGA, T. Characteristic of patients complaining of halitosis and the usefulness of gas chromatography for diagnosing halitosis. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
91: 531-514, 2001.
16. KANEHIRA, T., TAKEHARA, J., TAKAHASHI, D., HONDA, O., MORITA, M. Prevalance of oral mo-lodor and the relationship with habitual mouth
bre-athing in children . J Clin Pediatr Dent. 28: 285-288, 2004.
17. AL-ANSARI, J.M., BOODAİ, H., AL-SUMAIT, N., Al-KHABBAZ, A.K., Al-SHAMMARI, K.F., SALA-KO, N. Factors associated with self-reported hali-tosis in Kuwaiti patients. J Dent. 937: 6-11, 2005.
18. AIZAWA, F., KISHI, M., MORIYA, T., TAKAHAS-HI, M., INABA, D., YONEMITSU, M. The analysis of characteristics of elderly people with high VSC level. Oral Dis. 11: 80-82, 2005.
19. SHIMURA, M., WATANABE, S., IWAKURA, M., OSHIKIRI, Y., IKAWA, K., SAKAMOTO, S. Corre-lation between measurements using a new halitosis monitor and organoleptic assessment. J Periodon-tol. 68: 1182-1185, 1997.
20. ÖZDEN, Ş., PAKSOY, C. Ankara ili huzurevlerin-de yaşayan bireylerhuzurevlerin-de halitozis prevalansı ve sos-yodemografik faktörlerle ilişkisi. Oral Diagnoz ve Maksillofasiyal Radyoloji Derneği. 3. Bilimsel Sem-pozyumu. Poster sunumu. 2006
21. ÖZDEN, Ş., ÖZTAŞ, B. Ankara Üniversitesi Diş hekimliği fakültesi öğrencilerinde halitozis ve oral hijyen alışkanlıkları arasındaki ilişkinin değerlendi-rilmesi. Oral Diagnoz ve Maksillofasiyal Radyoloji Derneği. 4. Bilimsel Sempozyumu. Poster sunumu.
2007
22. ZAİM, E., ÜNSAL, E. Cerrahi olmayan tedaviye ek olarak uygulanan klorheksidinin ağız kokusu üzerine etkisinin değerlendirilmesi. Doktora tezi.
Ankara Üniv, Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 2005 23. KARAMAN, T., ÜNSAL, E. Çocukluk ve puberte
çağında periodontal durum ve ağız kokusunun de-ğerlendirilmesi. Doktora tezi. Ankara Üniv, Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 2006
24. LİU, X.N., SHİNİDA, K., CHEN, X.C., ZHANG, B.X., YAEGAKİ, K., KAWAGUCHİ, Y. Oral ma-lodor-releated parameters in the Chinese general population. J Clin Periodontol. 33:31-36. 2006 25. VAN DEN BROEK, A.M., FEENSTRA, L., DE BAAT,
C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent.
35:8 627-35, 2007.
26. SCULLY, C., MAAYTAH, M.E., PORTER, S.R., GRE-ENMAN, J. Breath odor: etiopathogenesis, assess-ment and manageassess-ment. Eur J Oral Sci. 105:287-293, 1997.
27. KOZLOVSKY, A., GORDION, D., GELERNTER, I., LOESCHE; W. J., ROSENBERG, M. Correlation between the BANA test and oral malodor parame-ters. J Dent Res. 73: 5 1036-42, 1994.
Kaynaklar
Halitozis: Teşhis Yöntemleri Cilt: 2, Sayı: 4, 2008 Sayfa: 245-253
Yazışma Adresi:
Dt. Şehrazat Özden
Adres: Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Beşevler / Ankara
Telefon: 0312 2965634
E-mail: evirgen@dentistry.ankara.edu.tr
28. TANDA, N., IWAKURA, M., WASHİO, J., KUSA-NO, A., SUZUKI, K., KOSEKİ, T. Development of a portable bad-breath monitor and application to field study of halitosis. International Congress Seri-es. 1284:201-202,2005.
29. UENO, M., SHİNİDA, K., YANAGİSAWA, T., MORİ, C., YOKOYAMA, S., FURUKAWA, S., TA-KEHARA, S., KAWAGUCHİ, Y. Clinical oral ma-lodor measurement with a portble sulfide monitor.
Oral Dis. 14:264-269, 2008
30. SAPAPORNAMON, P., UENO, M., VACHİRARO-JPİSAN, T., SHİNİDA, K., KAWAGUCHİ, Y.
Asso-ciation between oral malodor and measurements.
J Dent. 34: 770-74, 2006
31. AMONA, A., YOSHIDA, Y., OHO, T., KOGA, T.
Monitoring ammonia to assess halitosis. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. .94 : 692-6, 2002.
32. GRZEGOREK, K.I., LİPKOWSKA, E., KEPA, J., MİCHALİK, J., WİERZBİCKA, M. Comparision of ninhydrin method of detecting amine compounds with other methods of halitosis detection . Oral Dis.
11:37-39. 2005