Spastisitenin Değerlendirilmes

Çocukların alt ekstremite spastisitesini değerlendirmek amacıyla Modifiye Asworth Skalası (MAS) kullanıldı. MAS, kalça fleksör-ekstansör, abdüktör-addüktör ve eksternal-internal rotatör, diz fleksör-ekstansör ve ayak bileği plantar ve dorsifleksör kaslarına uygulandı. MAS, SP’li çocuklarda spastisite şiddetinin derecelendirilmesinde kullanılan geçerli ve güvenilir bir yöntemdir. Karşılaşılan dirence göre aşağıdaki skorlama yapılır;

0 = Kas tonusunda artış yok.

1 = Tonusta hafif artış var (Eklem hareket açıklığının sonunda minimal direnç).

1+ = Tonusta hafif artış var. (Eklem hareket açıklığının daha belirgin bir

kısmında ama yarıdan azında direnç olur).

2 = Daha belirgin tonus artışı (Eklem hareket açıklığının büyük kısmında görülür fakat ekstremite kolayca hareket ettirilebilir.

3 = Tonusta çok belirgin artış, pasif hareket çok zordur.

4 = Ekstremite fleksiyon veya ekstansiyonda rijid pozisyondadır (145).

Alt ekstremitenin kas tonusu ölçümleri, değerlendirilen ekstremiteye göre uygun pozisyon seçilerek, uygun sertlik ve genişlikteki bir yatakta, çocuğun başı orta pozisyonda, alt ve üst ekstremiteleri mümkün olduğunca ekstansiyonda ve gövdeye paralel şekilde sırt üstü yatış pozisyonunda iken yapıldı (145).

3.2.6. Propriyosepsiyon Değerlendirmeleri

Alt ekstremite propriyosepsiyonu belirlemek amacıyla eklem pozisyon hissi (sözel tanımlama, yer doğrulama, aynı taraf ve karşı taraf ekstremiteyle eşleme, izometrik kontraksiyon) ve diğer propriyosepsiyonla ilgili fonksiyon (propriyoseptif refleks, statik ve dinamik denge) testleri yapıldı. Wingert ve ark. (5), SP’li çocukların kalça ekleminde meyda gelen denge stratejilerine daha çok güvenme eğiliminde olduğunu ve bu eklemin propriyosepsiyon ölçümlerinin daha yararlı olduğunu bildirmiştir. Bu nedenle çalışmamızda alt ekstremite propriyosepsiyonunu incelemek için kalça eklemi seçildi.

Eklem pozisyon hissinin değerlendirilmesinde çocuğun bir ekstremitesi gözleri kapalı olarak hareket ettirilir ve çocuktan ekstremitenin nereye hareket ettirildiğini tanımlaması istenir. Pozisyon tanımlaması, sözel açıklama, aynı ve karşı ekstremiteyle

tanımlama, eşleştirme veya yerini işaret etme yoluyla yapılabilir. Pozisyon hissini test ederken ek dokunmatik bilgiler vermeden ekstremiteyi hareket ettirmek gereklidir. Verilen taktil bilgiyi en aza indirmek için ekstremitenin bir yerden tutulmasına özen gösterilmelidir. Çalışmamızda eklem pozisyon hissi ekstremitenin pozisyonunu sözel olarak tanımlama, aynı ve karşı taraf ekstremiteyle eşleme ve yer doğrulama parametreleriyle değerlendirildi.

Sözel tanımlama için çocukların kalça eklemi pasif olarak eksternal ve internal rotasyonda pozisyonlandı ve çocuklardan bu pozisyonu sözel olarak tanımlamaları istendi. Değerlendirme gözü açık ve kapalı olarak etkilenmiş ve daha az etkilenmiş ekstremiteye uygulandı. Çocuklara 10 deneme hakkı verildi. Literatürdeki Wingert ve ark.’na göre 7 ve üzeri doğru cevap propriyosepsiyon kaybı yok, 7’nin altındaki doğru cevaplar ise propriyosepsiyon kaybı var olarak değerlendirildi (5).

Yer doğrulama, aynı ve karşı taraf ekstremiteyle eşleme değerlendirmeleri için

bir semi-gonyometre [Baseline Height Adjustable Body Goniometer, Fabrication

Enterprises, White Plains, New York 10602 (USA)] kullanıldı. Test sırasında çocuklar sırtı destekli uzun oturma pozisyonundaydı. Yer doğrulama için çocuğun kalça eklemine pasif olarak 35º eksternal rotasyon yaptırıldı ve başlangıç pozisyonuna geri getirildi. Çocuktan bu hareketi tekrarlaması ve ekstremitesini hedef açıyla eşleştirmesi istendi. Aynı taraf ekstremiteyle eşleme için terapist çocuğun kalça eklemini 35º eksternal rotasyon pozisyonuna getirdi ve çocuktan kalça eklemini başlangıç pozisyonuna geri getirmesi istendi. Karşı taraf ekstremiteyle eşleme için ise çocuğun kalça eklemine pasif olarak 35º eksternal rotasyon yaptırıldı ve bu pozisyonda tutuldu. Çocuktan bu hareketi, karşı ekstremitesiyle tekrarlaması ve ekstremitesini hedef açıyla (diğer ekstremitesinin pozisyonuyla) eşleştirmesi istendi. Testler, talimatı kolaylaştırmak ve görevin yerine getirilmesi için gerekli motor becerileri değerlendirmek amacıyla gözler açık olarak hem etkilenmiş hem de daha az etkilenmiş ekstremite ile yapıldı, sonrasında gözler kapalı olarak tekrarlandı. Çocukların gözler açık ve kapalı koşullardaki hedef açıdan sapma dereceleri kaydedildi ve gözler açık şarttaki sapma derecesiyle gözler kapalı şarttaki sapma derecesinin farkı alındı. İki koşul arasındaki sapma derecelerinde fark olmaması propriyoseptif kayıp yok olarak, fark olması ise propriyoseptif kayıp olarak değerlendirildi. İki koşul arası daha fazla fark daha fazla propriyoseptif kayba işaret etmektedir (4, 7).

İzometrik kontraksiyon testinde çocuğun ekstremitesini, görme olmadan istenen pozisyonda izometrik kontraksiyonda tutma becerisi test edilir. Çocukların gözü açık ve kapalı koşullarda ekstremitesini izometrik kontraksiyonda tutma süresinin yeterli olmamasının (<3 sn) kötü propriyosepsiyon/motor kontrolü gösterebileceği belirtilmiştir. Bu test, çocuklar bacakları dizden itibaren sarkacak şekilde otururken yapıldı. Çocuktan, pasif olarak eksternal rotasyona getirilen kalça ekleminin pozisyonunu dirence karşı 3 saniye aktif olarak tutması istendi ve verilen direnci tutma süresi kaydedildi. Değerlendirme gözü açık ve gözü kapalı olarak her iki alt ekstremite için gerçekleştirildi. Aynı ekstremitedeki gözü açık ve kapalı şartlarda pozisyonu koruma süresi arasındaki fark propriyosepsiyon kaybı olarak değerlendirildi (4).

Propriyoseptif fonksiyonla ilgili diğer testler propriyoseptif reflekslerin, statik ve dinamik dengenin değerlendirilmesinden oluşmakta idi.

Propriyoseptif reflekslerin değerlendirilmesi sağlam propriyoseptif afferentleri doğrulamanın bir yoludur. Propriyoseptif refleksler, derin tendon refleks testleri ile değerlendirilebilir. Anormal motor yanıt, yalnızca propriyoseptif yollardaki problemlerden değil, aynı zamanda nörolojik veya motor mekanizmalardaki bir sorundan kaynaklanabileceğinden, refleks testlerinin anormal sonuçları propriyoseptif disfonksiyonu doğrulamak için kullanılamaz. Öte yandan normal propriyoseptif refleks yanıt, propriyoseptörlerin normal fonksiyon gösterdiğine bir işarettir (4, 146). Derin tendon refleksinin derecelendirilmesi aşağıdaki skorlama ile yapılır;

0: Yok +: Azalmış ++: Normal

+++: Artmış ama patolojik değil ++++: Çok artmış (klonus), patolojik

Test, çocuklar ayakları dizden itibaren sarkık oturma pozisyonundayken patellar tendon ve aşil tendonuna refleks çekiciyle vurularak uygulandı. Patellar tendon için normal cevap dizin ekstansiyonu, aşil tendonu içinse ayağın plantar fleksiyonudur (4, 146).

Statik denge Romberg testi ile değerlendirildi. Çocuklardan ayakları birbirine paralel ve bitişik pozisyonlarda sırasıyla gözler açık ve kapalı iken 30 sn. durması

istendi. Dinamik denge değerlendirmesinde ise çocuktan, gözler açık ve kapalı olarak her iki koşulda, anterior-posterior-lateral yönlere verilen itmelere karşı dengesini sürdürmesi istendi. Gözler açığa kıyasla gözler kapalıyken, klinik gözlem ile belirgin bir şekilde artmış salınım veya düşme propriyosepsiyon kaybı var olarak değerlendirildi (4, 7).