Dünya Sağlık Örgütü (“World Health Organization” - WHO), 2007 yılında İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması-Çocuk ve Gençlik versiyonu [“International classification of functioning, disability and health: children and youth version” - (ICF-CY)] sınıflamasını yayımlamıştır. Bu sınıflama; “Fonksiyon ve Bozukluk” ve “Bağlamsal Etmenler” olarak iki bölümden oluşur. Fonksiyon ve bozukluk bölümü, vücut fonksiyonları ve yapıları ile aktivite ve katılım alt başlıklarını içerir. Bağlamsal etmenler, çevresel ve kişisel olarak ikiye ayrılır (Şekil 2.1.). SP'li çocuklarda fiziksel hareket kapasitesinin bozulması, ICF ve ICF-CY bileşenleri ile bağlantılı olan fonksiyonel yetersizlik ve katılım kısıtlamasına neden olur (102).
2.6.1. Motor Problemler
SP teşhisinin yaşamın ilk 3 ayında konması çok zordur. Doğumdan hemen sonraki asimetrik kol hareketleri genellikle brakial pleksus lezyonu ile ilişkilidir. Daha sonra Moro refleksinde, yürüme refleksinde asimetriler, asimetrik tonik boyun refleksindeki bozukluklar ve elin sürekli kavrama pozisyonunda bulunması hemiparezinin ilk bulgularıdır. Sonrasında paraşüt refleksinde asimetri görülmesiyle hareket paternlerinde ve etkilenmiş ekstremitenin kullanımındaki değişiklikler daha belirgin hale gelir. Bu değişiklikler; dönme ve sürünme aktivitelerini her zaman sağlam taraf üzerinden gerçekleştirme ve emekleme yerine popo üzerinde gitme gibi örnekleri içerir (17, 103).
Kas tonusu başlangıçta düşüktür ve sonraları gelişmekte olan spastisite ile birlikte artar, reflekslerde artış ayak bileğinde klonus ve babinski işareti görülür. Temel olarak antagonist kaslarda zayıflık vardır ve ince motor hareketlerin gerçekleştirilmesinde zorluklar yaşanır. Dirsek fleksiyon postüründedir, ayaklar valgus deformitesinin eşlik etmesiyle ekinovarus pozisyonundadır. İleriki dönemlerde etkilenen tarafta, dirsekte, el bileğinde ve diz ekleminde kontraktür görülür (17, 82).
Büyük çocuklarda klinik tablo karakteristiktir. Üst ekstremitede, omuz adduksiyon ve internal rotasyonda, dirsek fleksiyon ve pronasyonda, el bileği ve parmaklar fleksiyonda ve başparmak avuç içindedir. Üst ekstremitenin spontan hareketi azalmıştır ve anormaldir. Spastisite, ince becerilerin gerçekleştirilmesini engelleyerek izole eklem hareketlerini güçleştirir ve distalde atetoid hareketler gelişebilir. Etkilenen alt ekstremitede ise kalça ve diz fleksiyonda, ayak bileği belirgin bir şekilde ekin pozisyonundadır. Ayaktaki ekin pozisyonuna sıklıkla varus, nadiren de valgus eşlik eder ve bu duruma sekonder kalça ve diz deformiteleri gelişir (17, 82). Çocuklardaki spastik kaslar büyümeye etki eder, bunun sonucunda etkilenen tarafta motor gelişim problemleri ortaya çıkar. Etkilenim şiddetine bağlı olarak hemiplejik taraf daha az etkilenen taraftan kısa ve atrofik olabilir. Her iki vücut yarısı arasındaki bu farklılık asimetrik duruşa ve destek yüzeyiyle alakalı olarak yerçekimine karşı koymada güçlüklere neden olur. Dolayısıyla, denge problemleri ortaya çıkar (8, 17).
Spastik hemiplejik SP’li çocuklarda, tipik gelişen akranlarına kıyasla motor fonksiyonun gelişiminde gecikmeler görülür. Sırtüstü yatmadan oturmaya gelme,
ayakta durma ve yürümeye başlamadaki gecikmeler buna örnektir. Etkilenen tarafın ağırlık aktarımını karşılayacak yeterli ekstansör tonusa sahip olmaması sonucu; ayakta durmada vücut ağırlıklarını etkilenmemiş taraf üzerine verirler. Dolayısıyla, etkilenen tarafa yığılma eğilimleri vardır. Kas zayıflıkları, agonist-antagonist kaslar arasındaki kuvvet dengesizlikleri ve normal eklem hareketlerindeki kısıtlılıklar sonucunda denge bozuklukları ortaya çıkar. Dengede durma ve düzeltme reaksiyonlarındaki yetersizliklerden dolayı etkilenen tarafa düşme sıktır. Bütün bunlar postüral kontrolü olumsuz etkiler (17, 103, 104).
Kas güçsüzlüğü de yaygın bir semptomdur ve çocuklar fonksiyonel olarak ambulatuvar olsa bile normal gelişen çocuklara kıyasla zayıf kas kuvvetine sahiplerdir. Kas kuvveti motor fonksiyonla direk ilişkili olduğundan motor aktivitesi sınırlı olan SP’li çocukların kuvvetsiz olduğu düşünülmektedir (105).
SP’li çocuklardaki motor yetersizlikler genellikle denge problemlerine yol açar. Denge becerileri kaba motor fonksiyonun bütünleyici bir parçasıdır ve zayıf denge günlük yaşam aktivitelerindeki fonksiyonel görevlerde güçlüklere neden olur. SP’li çocuklardaki anormal motor kontrol ve postüral duruş ile kassal-koordinasyon ve duyu-algı-motor problemleri birleşerek denge bozuklarının oluşumuna neden olur. Ayrıca, çocuklardaki proksimal ve distal kaslarda ko-kontraksiyon artışı düzgün olmayan proksimal ve distal hareket paternlerine yol açar. Bunlara bazı kasların boylarının kısalmasıyla oluşan kuvvet yetersizlikleri de eşlik eder ve yetersiz denge becerileri ortaya çıkar. Denge problemleri, bağımsızlığı ve fonksiyonel kapasiteyi kısıtlayarak çocuğu fiziksel ve psikolojik açıdan olumsuz etkiler (17, 92, 106).
Yürümenin başlaması genellikle gecikir. Bağımsız ambulasyon genellikle 18- 20 aylıkken başlar ve hatta şiddetli vakalarda daha da gecikir. Postür ve yürüme paternleri oldukça tipiktir. Hemiplejik yürüme paterni genellikle; parmak vuruşu, kalça ve dizde fleksiyon veya dizde rekurvasyon, pelvisin retraksiyonu ve elevasyonu, ipsilateral kolun duruşu ve kontralateral tarafta diz fleksiyonun artışını içerir (83).
Hemiplejik çocuklardaki motor ve denge becerilerindeki yetersizlikler yürümeyi olumsuz etkiler. Çocuklardaki bu problemlerin varlığı yürüme sırasında oldukça fazla enerji gereksinimine neden olur ve bu enerjinin karşılanamaması yürüme sırasında motor kontrolde zayıflıkla sonuçlanır. SP’li çocuklarda, normal gelişen çocuktaki etkili yürüyüş için yapılan salınımlar ve vücudun proksimal – distal parçaları
arasındaki koordinasyon yetersizdir. Dolayısıyla, çocuklar dar adım aralıkları ve yetersiz vücut salınımlarını içeren özel bir yürüyüş paterni geliştirirler. Çocuklardaki yürüyüş limitasyonları, yürüyüş sırasında azalan hız, endurans ve adım genişliği ile karakterize edilen yaygın bir hareket bozukluğunu oluşturur (107-109).
Hemiplejik çocuklarda, sağlam tarafta dengede durma ve düzeltme reaksiyonları aktiftir ve etkilenen tarafı kompanse etmeye çalışır. Ancak son çalışmalar, karşı vücut yarısında da fonksiyonların kısmen etkilendiğini ve tam bir yeterliliğe sahip olmadığını ve bu durumun etkilenme şiddeti artıkça daha belirgin olduğunu ortaya koymaktadır (89). Dolayısıyla sağlam taraf kavramı yerine daha az etkilenmiş taraf kavramı kullanılmaya başlanmıştır.
Çocuklarda görülen bu vücut yapı ve fonksiyon problemleri, giyinme ve tuvalet yapma gibi günlük yaşam aktivitelerinin gerçekleştirilmesini limitler. Bu durum çocukların sosyal yaşamlarını etkileyerek katılımlarını kısıtlar ve yaşam kalitelerinin azalmasına yol açar (102).
2.6.2. Duyusal Problemler
Erken gelişim döneminde, çocuklar duyularıyla çevreyi deneyimler ve öğrenirler. Ayres'in duyusal entegrasyon teorisinde (1), taktil, vestibular ve propriyosepsiyon duyularının motor gelişim için büyük bir etkiye sahip olduğu belirtilmiştir. Bu duysal sistemlerin herhangi birindeki güçlük, çocuklarda motor becerilerin gelişmesinde zorluğa neden olabilir. Çocuklarda hareket koordinasyonu ile ilgili problemlere, denge problemlerine, yeni hareketleri planlama zorluğuna, farklı pozisyonlara adaptasyonda yavaşlığa, vücudun boşlukta nerede olduğu bilincinin eksikliğine ve dokunduğu nesnelerin veya dokuların doğasını anlamada yetersizliğe neden olur.
Hemiplejik SP’li çocukların %50’den fazlasında duyusal bozukluklar vardır (128). Çocukların motor bozukluklara ve duyu defisitlerine sahip olmaları; SP'nin her zaman saf bir motor bozukluk olmadığını göstermiştir. Çocuklarda üst ve alt ekstremitedeki patolojik hareket paternleri duyu eksikliğine neden olur. Hemiplejik SP’li çocukların etkilenen taraftaki duyu defisitleri hemiplejik tarafın ihmaline yol açar. Buna ek olarak, daha çok etkilenen ekstremitede hafif düzeyde bozukluklar olsa da çocuklar günlük aktiviteler sırasında daha az etkilenen ekstremiteyi kullanma
eğilimindedir. Bunun sonucunda etkilenen ekstremitede “öğrenilmiş kullanmama” gelişir (129, 130). Hemiplejik SP'de, azalmış ve değişen spontan hareket paterni; anormal duyu ve duyusal-motor geribildirim, değişmiş duyusal-motor fonksiyon,
kortikal reorganizasyon ve/veya anormal duysal-motor entegrasyondan
kaynaklanabilir (120). Dolayısıyla SP’li çocuklardaki motor bozukluklar duyusal defisitlere ve duyusal defisitler de anormal hareket paternlerine yol açarak çocuğu bir kısır döngüye sokar. Hemiplejik SP’de motor defisitler ayrıntılı olarak araştırılmasına rağmen, hareketle ilgili duyu bozukluklarına daha az dikkat edilmiştir (131).