Sayın Veli,
Spastik Hemiplejik Serebral Palsili çocukların propriosepsiyon duyusu ile ilgili bir araştırma yapacağız. Araştırmanın ismi “SPASTİK HEMİPLEJİK SEREBRAL PALSİLİ ÇOCUKLARDA ALT EKSTREMİTE PROPRİOSEPSİYONUNUN İNCELENMESİ VE AKTİVİTE VE KATILIM ÜZERİNE ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI” dır.
Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Serebral Palsi ve Pediatrik Rehabilitasyon ünitesinde; Mintaze Kerem Günel, İpek Alemdaroğlu ve Fulya İpek tarafından gerçekleştirilecek olan bu çalışmaya çocuğunuz bu rahatsızlığı taşıdığı için katılmanızı istiyoruz. Çocuğunuzun bu araştırmaya katılması araştırmanın başarısı için önemlidir. Ancak hemen söyleyelim ki bu araştırmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya çocuğunuzun katılmasını isterseniz formu imzalamanızı istiyoruz.
Bu araştırmayı yapmak istememizin nedeni, spastik hemiplejik serebral palsili çocukların eklem hareket hissinin çocuğunuzun aktivite düzeyini ve sosyal ortamlara (okul gibi) katılımını ne ölçüde kısıtladığını göstermektir. Bu çalışma kapsamında çocuğunuza yapılacak tüm testler vücut dışından ölçüm ve değerlendirmeleri içerecektir, yani çocuğunuzun hiçbir şey yemesini, içmesini veya iğne yoluyla vücut içine bir uygulamayı içermemektedir. Çalışmamızda çocuğunuzun eklem hareketleri ve bacak kaslarının kuvveti çeşitli cihazlarla ölçülecektir. Çocuğunuzun kaba motor becerileri (denge ve yürüme becerileri gibi) ve eklem hareket hissi çocuğunuzun belirli hareketleri yapması istenerek gözlenecektir. Aktivite-katılım düzeyleri ile günlük yaşamdaki bağımsızlık durumu ise çeşitli anketler yardımıyla soru cevap yoluyla puanlanacaktır. Tüm değerlendirmeler yaklaşık 1 saat içerisinde tamamlanacaktır. Eğer araştırmaya çocuğunuzun katılmasını kabul ederseniz Serebral Palsi ve Pediatrik Rehabilitasyon ünitesinde Fizyoterapist Fulya İpek tarafından çocuğunuza bu değerlendirmeler yapılacaktır.
Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Çalışmaya katıldığınız için size ek bir ödeme de yapılmayacaktır. Uygulanan ölçekler ve değerlendirmeler sonucunda elde edilen bilgiler gizli tutulacak ancak çalışmanın kalitesini denetleyen görevliler, etik kurullar ya da resmi makamlarca gereği halinde incelenebilecektir.
Yapılacak değerlendirmelerin getireceği olası yararlar şunlardır; elde edilen veriler değerlendirilerek, sizin çocuğunuz gibi serebral palsili çocukların eklem hareket his kayıpları ve bu kayıpların çocukların motor fonksiyonlarına ve aktivite ve katılım düzeylerine etkilerini ortaya koyup ve böylece bu çocuklar için daha iyi bir fizyoterapi
ve rehabilitasyon programı oluşturulmasına katkı vermeyi hedefliyoruz. Ayrıca bu çalışma ile bilimsel literatüre de katkı vermeyi planlıyoruz.
Bu çalışmaya katılmayı reddedebilirsiniz. Bu araştırmaya katılmak tamamen isteğe bağlıdır ve reddettiğiniz takdirde size uygulanan tedavide herhangi bir değişiklik olmayacaktır. Yine çalışmanın herhangi bir aşamasında onayınızı çekme hakkına da sahipsiniz.
(Katılımcının/Hastanın Beyanı)
Sayın Prof. Dr. Mintaze Kerem Günel, Sayın Yrd. Doç. Dr. İpek Alemdaroğlu ve Arş. Gör. Fulya İpek tarafından Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü’nde araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya “katılımcı” olarak davet edildim.
Eğer bu araştırmaya katılırsam fizyoterapist ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi. Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim) Ayrıca tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı tutulabilirim.
Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır.
İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sorunumun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi. (Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim).
Araştırma sırasında bir sorun ile karşılaştığımda; herhangi bir saatte Doç. Dr. İpek Alemdaroğlu’nu 05305840704, Prof. Dr. Mintaze Kerem Günel’i 05327164221 ve Fzt. Fulya İpek’i 05392722022 no’lu telefonlardan arayabileceğimi biliyorum.
Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma ve fizyoterapistim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum.
Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde “katılımcı” olarak yer alma kararını aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.
Katılımcı Görüşme tanığı
Adı, soyadı: Adı, soyadı:
Adres: Adres:
Tel: Tel:
İmza: İmza:
Katılımcı ile görüşen Fizyoterapist
Adı soyadı, unvanı: Fzt. Fulyaİpek
Adres: Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü
Tel : 05392722022 İmza :