kamu kuruluşlarıdır. Vatandaşa belirtilen kanallardan ulaşan ve kullanılan ilaçların bedelleri, % 90 oranında, kamu sosyal sigorta kurumları tarafından dağıtım kanallarına geri ödenmektedir. Geri kalan % 10’luk bölüm ise hastane ve diğer yataklı kuruluşlara ihale yolu ile yapılan satışlarla, vatandaşın cepten ödemelerle sağladıkları eczane satışları ve özel sigorta kurumlarının geri ödediği ilaç kullanımlarından oluşmaktadır.
Türkiye’de, sağlık harcamaları içinde, ilacın payının % 40 olduğu ileri sürülmektedir. Oysa OECD Health Data 2004 raporlarına göre,sağlık harcamalarında ilacın payı % 24.8’dir. İlaç harcamalarının, toplam sağlık harcamaları içinde payı, ülkelerin gelişmişlik düzeyi arttıkça düşmektedir. Örneğin, İtalya’da % 18, Fransa’da % 16-17, İngiltere % 11-12, ABD ve Hollanda’da % 8 düzeyindedir. (Sağlık Bakanlığı (2003a))
Bu oran,AB’ye uyum süreci yaşayan ülkelerde % 15-30 düzeyindedir. (Çek Cum. % 23, Macaristan % 22, Bulgaristan % 30, Hırvatistan % 20, Polonya % 19).
Gelişmekte olan ülkelerde ise ilaç harcamaları, % 24-66 arasında değişmektedir. (Mısır % 55, Çin % 45, Tunus % 28, Arjantin % 25). Bu oluşumda dikkate alınması gereken unsur; gelişmiş ülkelerde, toplam sağlık harcamalarının, gerek ulusal bütçe, gerek GSMH’daki payının, gelişmekte olan ülkelerden daha yüksek oluşudur. Sağlık hizmetinde modern ve pahalı yenilikleri uygulayan gelişmiş ülkelerde, doğal olarak ilaç harcaması oranı düşük olmaktadır. Sağlık hizmetlerini yaygın ve yeterli düzeyde uygulayamayan ülkelerde, genelde ulaşılması daha kolay olan ilaçların kullanımının payı, doğal olarak daha yüksek olmaktadır. Türkiye’nin konumu da bunun bir örneğini teşkil etmektedir.
Ayrıca sağlık harcamalarını etkileyen faktörler de dikkate alınarak belirlenmiş, güvenli veriler bulunmamaktadır. İlgili kamu kuruluşlarının verileri arasında uyum yoktur, bu veriler tümüyle sektöre açık değildir.
Vatandaşın ilaç için cepten ödemeleri, kişisel ilaç kullanmaları veya sosyal sigorta reçetelerine ayaktan tedavide ödedikleri katılım payı ile (reçete bedelinin % 10-20’si) sınırlı kalmaktadır. (İEİS 2/5/2005 Paneli Yayını syf. 26)
Kişilerin doğrudan harcamalarının,sağlıklı istatistik verileri bulunmamaktadır. Sağlık ve ilaç harcamalarının GSMH içinde payları, ülke ihtiyaçları dikkate alınarak, akılcı olarak planlanmalı ve sonuçlarla sebepler yakından izlenmelidir. Sektörün en büyük alıcısı olarak da değerlendirilebilecek olan kamu sosyal sigortaları, 3 ayrı kurum olarak Emekli Sandığı (ES), Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Bağımsız Çalışanlar Sigorta Kurumu (Bağ-Kur) ayrı yönetimler tarafından yönetilmiş ve 2005’e kadar her kurum ilaç kullanımı, ilaç alımı ve geri ödemelerini önemli oranda farklı uygulamalarla gerçekleştirmişlerdir.
3.8.1. 2005 öncesinde gerçekleşen farklı uygulamalar 3.8.1.1. Emekli Sandığı’nda (ES)
ES’den emekli olanlarda, farmasötik eşdeğer ilaçlarda “aritmetik ortalama” esasına göre geri ödeme fiyatının belirlenmesi uygulaması 1/3/2003’den itibaren başlamış, 7/4/2003’de uygulama, tüm ES mensuplarına yaygınlaştırılmıştır. 1/4/2004’de bu uygulama kaldırılmıştır. Reçete yazımı ve tedavi kriterleri, Maliye
Bakanlığı’nca yayımlanan Bütçe Uygulama Talimatına (BUT) göre yürütülmüştür. ES mensupları, ilaçlarını serbest eczanelerden sağlamışlardır.
3.8.1.2. Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)
Kamu İhale Kanunu’na bağlı olarak 2/2004’den itibaren SSK, ilaçlarını ihale yoluyla sağlamıştır. İlaç tedarikinde sorunlar yaşandığından, ihalelerde 50 milyar TL altında kalacak alımlarda; kanunun 22 d maddesine istinaden; küçük, orta, büyük SSK üniteleri için 6,3-19,5- 50 milyar TL sınırları içinde kalınarak ve alınan tekliflere bağlı olarak yapılmasına ünitelerin bağımsız karar vermesi uygulamasına geçilmiştir. SSK’nın ES’dan ayrı bir reçete yazımı ve tedavi kriterleri kararları uygulanmıştır. SSK sigortalıları ayaktan tedavide ilaçlarını, SSK hastane veya ünite eczanelerinden temin etmişlerdir. Düşük oranda bir miktar ilaç, SSK onayı ile serbest eczanelerden alınabilmiştir.
3.8.1.3. Bağ-Kur
SSK’nın reçete yazımı ve tedavi kriterleri uygulaması aynen Bağ-Kur için de geçerli olmuş, Bağ-Kur sigortalıları ayaktan tedavide ilaçlarını serbest eczanelerden temin etmişlerdir. İlk aşamada en ucuz ilaç esas alınarak yapılan geri ödeme, daha sonra en ucuz ilacın % 30 fazlasına kadar geri ödenmesi ile rekabete imkan tanınmıştır. Farklı uygulamaların getirdiği başlıca sorunlar; ilaç kullanım ve reçeteleme kısıtlamaları, ilaç bedellerinin sektörün her üç kesimine de vadesi içinde ödenmemesi, vatandaşın özellikle SSK uygulamalarındaki çeşitli kısıtlamalarla sigortalılarının ilaca erişememesi ve bürokratik engellemeler olarak yaşanmıştır.
59. Hükümetin sağlık ve sosyal güvenlik reformları uygulaması içinde ilaç sektörünü en çok etkileyen karar ve uygulamalar:
• SSK hastaneleri ve sağlık istasyonlarının tümüyle Sağlık Bakanlığı’na devrolması
• SSK sigortalılarının ilaçlarını (ayaktan tedavide) serbest eczanelerden sağlaması
• Tüm kamu sosyal sigorta kurumları ve prim ödemeyen yeşil kartlı vatandaşlara ait sağlık sigortası işlemlerinin tek bir kurumda Genel Sigorta
Kurumu (GSK) altında birleştirilmesi olmuştur. Alınan kararların vatandaşların tedaviye ve ilaca erişiminde kolaylık sağladığı genel bir kanı olarak paylaşılmıştır.
Bu kararların uygulanmasında etken olan fiyatlandırma ve geri ödeme sistemlerinde aşağıda belirtilen değişiklikler gerçekleşmiştir;
• Yeni İlaç Fiyat Kararnamesi yayımlanarak (14/2/2004) referans fiyat uygulamasına geçilmiştir.
• Reçeteli ilaçlarda KDV % 8’e düşürülmüştür. (1/3/2004)
• Kamu ilaç alımlarında Maliye Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Bakanlığı ve Türk Eczacılar Birliği arasında imzalanan protokol gereğince; eczanelerin GSK’ca ödenecek reçete bedellerinden toplam % 7,5-%14,5 indirim uygulaması başlatılmıştır. (14/12/2004) İndirimlerin % 4-11’lik bölümü ilaç endüstrisi, % 3,5’lik bölümü eczaneler tarafından karşılanmaktadır.
• Reçetesiz ilaçlarda da KDV % 8'e indirilmiştir. (1/1/2005)
• Yeşil kart sahibi vatandaşların ayaktan tedavi bedellerinin SGK tarafından karşılanması uygulaması başlamıştır. (1/1/2005)
• Yeşil kart sahiplerinin katkı payı ödemesi kararı alınmıştır.(25/5/2005)
• SSK sigortalılarının serbest eczanelerden ilaç alımı başlamıştır. (19/2/2005)
• SSK ve Bağ-Kur eşdeğer ilaç uygulamasında Emekli Sandığı’nın da katılımı ve 77 etkin maddede uygulama başlatılmıştır. (10/2/2005)
• Tüm kamu ilaç alımlarında tek “pozitif liste” uygulamasına geçilmiştir. (10/2/2005)
• Eşdeğer ilaç uygulaması 77 etkin maddeden 333 gruba genişletilmiştir. (1/7/2005)
2005 yılında geri ödeme uygulamalarında yapılan değişiklikler; 3 kamu sigorta kurumunun SGK’nun şemsiyesi altında tekdüze uygulamalara geçilmesi kademe kademe gerçekleştirilmeye başlamıştır.
Yeşil kart sahiplerinin reçeteleme ve ilaç temini 1/1/2005’den itibaren Emekli Sandığı uygulamalarıyla aynı olmuştur.
3/2005’de Bağ-Kur uygulamaları, ES ve yeşil kart uygulamalarıyla aynı duruma getirilmiştir.
SSK mensupları 2/2005’den itibaren sağlık hizmetini tüm devlet hastaneleri ve sağlık kurumlarından almaya başlamış, ilaçları ise serbest eczanelerden sağlamışlardır.Tedavi ve reçete yazım kuralları ES’dan ayrı bir talimata göre uygulanmıştır.
Tüm kurumların geri ödemelerinde, fiyat kriteri olarak “en ucuz ilaç ve % 30 üzerindeki farmasötik eşdeğerlerin ödenmesi” uygulanmıştır. 2005 sonrasında bütçe uygulama talimatları tüm kamu sigortalıları için tek düze uygulanacaktır. Alınan kararların ve bir yıl içinde gerçekleşen uygulamaların ilk aşamasında olumlu etkileri olmuş, geri ödemelerin;
o Bazı istisnalar ve kontrol mekanizmasının ağır işlemesinden kaynaklanan gecikmeler dışında vadesi içinde yapılması uygulamaya olan güveni artırmış, eczanelerin ve sanayinin geri ödemelerdeki gecikmelerden kaynaklanan finans dar boğazları önemli ölçüde azalmıştır. Ancak geri ödeme listesindeki yer alan bazı sorunlar giderilememekte veya çözümü beklenenden uzun zaman almakta ve sistemin sağlıklı işleyişini engellemektedir.
o Bütçe uygulama talimatı, pozitif liste ve geri ödeme sisteminin tüm sigortalılar için tekdüze uygulanması, sektörün tüm kesimlerinin bu alandaki problemlerini azaltmıştır.
o Geri ödemede esas alınan en ucuz fiyatlı ilacın pazarda en az 5 ay bulunması ve eşdeğerleri içinde % 1 payına sahip olması koşulu ile ve provizyon sistemine alınması, sektörde bazı firmaların spekülatif
hareketlerine neden olmuştur. Bu uygulamada en düşük fiyattaki ilacın pazardaki farmasötik eşdeğer ilaçlar arasındaki fiili pazar payının makul bir ölçüde olması koşulu kabul edilmeli ve ilgili firmanın yeterli kapasiteye sahip olup olmadığı da değerlendirilmelidir.