Sonuçların Değerlendirilmesi

CLC Bio programı ve IGV kullanılarak sonuçlar analiz edildi. Bulunan mutasyonlar ve polimorfizmler referans genom ile karşılaştırılarak değerlendirildi. Elde edilen varyasyonların patojenitesi ACMG 2015 kriterlerine göre tespit edildi.

4. BULGULAR

Çalışmaya AT/RT tanısı olan 10 hasta alınmıştır. Çalışmaya alınan hastaların 7’si (%70)santral sinir sisteminin (SSS) atipik teratoid rabdoid tümörü (AT/RT) tanısı ile klinik olarak izlenen ve tedavi alan hastalardı. Hastaların2’sinde (%20)yumuşak dokuda rabdoid tümör, 1’inde (%10) ise böbrek rabdoid tümörünün tanı anında beyin ve omurilik metastazı mevcuttu. Hastaların genel özellikleri Tablo 4.1’de verilmiştir.

Çalışmaya alınan hastaların 5’i (%50) erkek 5’i (%50) kızdı. Çalışmamıza aldığımız hastaların tanı anındaki yaş dağılımı 3 ay ile 12,9 yaş arasında değişim göstermekteydi ve ortanca tanı yaşı 16,5 aydı (3 ay-12,9 yaş). Hastaların %90’ı 36 aydan önce tanı almıştı. Otuz altı aydan önce tanı alan hastalarımızın yaş ortalaması 11,6 (±7,4) aydı. Kız hastaların ortanca tanı yaşı 17 ay (6 -19 ay), erkek hastaların ortanca tanı yaşı 3,5 aydı (3,5 ay- 12,9 yaş).

Çalışmamıza aldığımız 5 kız hastadan 4’ü (%80) SSS’nin AT/RT’ü tanısı alırken, 1’i (%20) renal rabdoid tümör ve eşlik eden kranial ve spinal metastaz tanısı almıştı. Erkek hastaların 3’ü (%60) SSS’nin ATRT’ü tanısı alırken, 2’si (%40) yumuşak doku rabdoid tümörü tanısı almıştı.

SSS’nin AT/RT’ü tanısı alan 7hastanın 4’ü (%57) kız, 3’ü (%43) erkekti. Bu olguların ortanca tanı yaşı 18 ay (3 ay-12,9 yaş) bulundu. Hastalarımızın %85’i 36 aydan önce tanı almıştı. 12,9 yaşında tanı almış olan hasta(Olgu no:7) dahil edildiğinde yaş ortalaması 35,2 (±53) ay bulundu, ortancadan çok sapma gösteren bu hasta dışarıda bırakıldığında ortalama tanı yaşı 15,3 (±8) ay bulundu.

Hastalarımızdan birinde (Olgu no:5) intrauterin dönemde intrakranial kitle saptanmış ancak doğumdan 3,5 ay sonra tanısı konmuştu.

Yumuşak dokuda rabdoid tümör tanısı almış olanhastamızın ikisi de erkekti ve ikisi de 3,5 aylıkken (Olgu no:6 ve 8 ) tanı almıştı.

Altı aylıkken renal rabdoid tümör tanısı almış olan kız hastanın tanı anında kranial ve spinal metastazı bulunmaktaydı (Olgu No:10).

Çalışmaya alınan tüm hastaları değerlendirdiğimizde toplam 7hasta (%70) eksitus oldu. Eksitus olan hastaların 6’sı SSS’nin AT/RT’ü tanısı ile izlenen hastalardı. Eksitus olan yedinci hasta renal rabdoid tümör tanısı alan ve tanı anında kranial ve spinal metastazı bulunan hastaydı.

Tablo 4.1. SSS’nin AT/RT’ü, Yumuşak Doku ve Ekstrakranial Yerleşimli Rabdoid Tümör Hastalarının Klinik, İmmunohistokimyasal ve Moleküler Özellikleri O lgu N o Cin s iy e t

Tanı yaşı _yerleşim Tümör yeri

Tedavi

R

el

aps Sağ kalım süresi Sonuç hSNF5/INI1 mutasyonu Dokuda INI1 ekspresyonu Ak rab al ık

Cerrahi KT RT O. KİT Kan Doku

1 K 18 ay SSS/İT TE + - - - 6 yıl, 9 ay Remisyon Yok - Çalışılmadı Yok

2 K 17 ay SSS/İT KE + - + - 6 ay Eksitus 0 Var Yok Yok

3 K 19 ay SSS/İT TE + - - - 5 ay Eksitus 0 Var Yok Yok

4 E 19 ay SSS/ST KE -* - - - 1 ay Eksitus Yok Var Yok Yok

5 E 3 ay SSS/İT KE + - - - 1 ay Eksitus 0 - Yok Yok

6 E 3,5 ay YD § TE + -** - - 5 yıl, 9 ay Remisyon Yok - Yok Yok

7 E 12,9 yaş SSS/ST KE + + - - 12 ay Eksitus 0 - Var Yok

8 E 3,5 ay YD §§ Biyopsi + - - - 15 ay Remisyon Yok Var Yok Yok

9 K 16 ay SSS/ST KE + - - - 9 ay Eksitus 0 - Fokal var Yok

10 K 6 ay EKY §§§ TE + - - - 3 ay Eksitus 0 - Yok Yok

K: Kız, E: Erkek, SSS: Santral Sinir Sistemi, İT: İnfratentoriyal, ST: Supratentoriyal, YD: Yumuşak Doku, EKY: Ekstra Kranial yerleşim, TE: Total Eksizyon, KE: Kısmi eksizyon, KT: Kemoterapi, RT: Radyoterapi, O. KİT: Otolog Kemik İliği Transplantasyonu. §: Sol omuz, §§: Sağ dirsek, §§§: Sağ böbrek, *: Genel durum bozukluğu nedeni ile KT verilemedi. **: RT önerildi ancak aile onay vermediği için verilemedi. 0: Kan örneği olmadığı için analiz yapılamadı, -: Tümör dokusundan elde edilen DNA dizi analizinde tüm eksonlar çoğaltılamadı.

44

Yumuşakdokudarabdoid tümör tanısı ile izlenen her iki hasta da bu çalışma yapılırken hayattaydı ve hastalıkları remisyondaydı.

SSS’nin AT/RT’ü tanısı ile izlenen 7 hastadan 6’sı (%85) eksitus olurken yalnızca bir hastada (Olgu no:1) remisyon sağlandı ve 6 yıl, 9 aydır hastalıksız sağ kalım elde edildi. Hastalık nedeni ile kaybedilen hastaların 3’ü kız 3’ü erkekti, ortanca tanı yaşı 18 ay (3 ay-12,9 yaş), ortalama sağ kalım süresi 5,8 (±4,4) aydı. SSS’nin AT/RT’ü nedeni ile eksitus olan kız hastaların ortalama sağkalım süresi 6,7 (±2) ay, erkek hastaların ortalama sağkalım süresi 4,7 (±6,3) ay bulundu. Üç yaşından sonra tanı alan sadece bir hastamız vardı (Olgu no:7). Bu hastanın sağ kalım süresi 12 aydı ancak hastada progresif hastalık görüldüğü için hastalıksız sağkalım sağlanamadı. Bir hastamız 12 aydan önce tanı almıştı (Olgu no:5) ve sağ kalım süresi 1 aydı. Hastalarımızın beşi 12-24 ay arasında tanı almıştı ve bu grupta genel ortanca sağkalım süresi 6 ay (1 ay-6,75 yaş) bulundu.

Yumuşak dokuda rabdoid tümör tanısı alan iki hastada da remisyon sağlanmıştı ve hastaların ikisi de bu çalışma yapılırken hayattaydı. Bu hastaların ortalama sağkalım süresi 42 (±38,2) aydı.

Renal rabdoid tümör ve tanı anında kranial ve spinal metastazı bulunan hasta ise progresif hastalık göstererek tanıdan 3 ay sonra eksitus oldu.

Başvuru yakınmalarını değerlendirdiğimizde SSS’nin AT/RT’ü tanısı alan hastalardan 6’sında başvuru sırasında kusma, 4’ünde huzursuzluk, 3’ünde iştahsızlık, 3’ünde letarji mevcuttu. Diğer hastalardan farklı olarak başvuru sırasında bir hastada kilo kaybı, bir hastada denge bozukluğu, bir hastada fasiyal paralizi mevcuttu. Hastaların genelde tek bir yakınma ile değil kusma-huzursuzluk (%40), kusma-letarji (%33,3) ve kusma-iştahsızlık (%33,3) gibi birden fazla yakınma ile başvurdukları görülmektedir.

SSS’nin AT/TR’ü tanısını 36 aydan önce alan hastalarda en sık başvuru yakınması kusma, huzursuzluk ve letarjidir. Otuz altı aydan sonra tanı alan tek hastanın (Olgu no:7) başvuru yakınması baş ağrısı ve fasial paralizidir.

Yumuşak doku rabdoid tümörü olan iki hastanın da tümör bölgesinde şişlik ve o ekstremitede hareket kısıtlılığı nedeni ile doktora başvurdukları öğrenildi.

Renal rabdoid tümör saptanan hasta, hiçbir yakınması yokken, 2 aylıkken gelişimsel kalça displazisi taraması için çekilen ultrasonografide

(USG) sağ böbrekte kitle saptanması nedeni ile takibe alınmıştı. Aralıklı olarak çekilen batın USG’lerde bu kitlenin büyüdüğünün fark edilmesi ile 6 aylıkken tanı almıştı.

Çalışmaya alınan tüm hastalar birlikte değerlendirildiklerinde semptomların başlaması ile tanı arasında geçen süre ortalama 6,7 (±5,5) haftadır. SSS’nin AT/TR’ü tanısı alan olgularda bu süre ortalama 5,5 (±5,3) hafta, yumuşak doku rabdoid tümörü tanısı alan olgularda bu süre ortalama 6 (±2,8) haftadır. Renal rabdoid tümör tanısı alan hastaya USG’de kitle saptanmasından tanı konulmasına kadar geçen süre 4 aydır ve bu hastada tanı anında kranial ve spinal metastaz bulunmuştur.

SSS’nin AT/RT’ü tanısı ile izlenen olguların 4’ünde(%57) tümör infratentorial yerleşimli iken 3’ünde(%43) supratentorial yerleşimlidir.

Supratentorial bölgeye yerleşen SSS’nin AT/RT’ü tanısı alan 3 hastanın 1’i kız 2’si erkek, ortanca tanı yaşı 19 ay (16 ay-12,9 yaş), ortalama sağ kalım süresi 7,3 (±5,7) aydır. Hastaların 2’sinde başvuru yakınması benzer şekilde iştahsızlık ve kusma, üçüncü hastada ise baş ağrısı ve fasial paralizidir.

İnfratentorial bölgeye yerleşen SSS’nin AT/RT ‘ü tanısı alan 4 hastadan 3’ü kız, 1’i erkek, ortanca tanı yaşı 17,5 ay (3-19 ay), ortalama sağ kalım süresi 23,2 (±38,5) aydır. Hastaların başvuru yakınması benzer şekilde huzursuzluk ve kusmadır, bazı hastalarda bu yakınmalara denge bozukluğu ve letarji eşlik etmektedir.

Çalışma grubumuza aldığımız SSS, yumuşak doku ve renal rabdoid tümör tanılı hastaları bir arada değerlendirdiğimizde, hastaların tümüne cerrahi tedavi uygulanmıştı. Hastalarımızın %40’ında tümör total eksizyon ile çıkarılırken %50’sinde rezidü tümör dokusu kalmıştı ve %10’unda sadece biyopsi yapılmıştı.

SSS’nin AT/RT’ü tanısı alan 7 hastadan 2’sine (%28,5) total eksizyon, 5’ine (%71,4)kısmi eksizyon yapılabilmişti. Total eksizyon yapılan hastaların ortalama sağ kalım süresi 43,5 (±53,7) ay bulunurken rezidü tümör dokusu kalan hastaların ortalama sağ kalım süresi 5,8 (±4,7) ay bulundu. Supratentorial bölgede yerleşim gösteren tümör nedeni ile cerrahi uygulanan hastaların hiç birine tam rezeksiyon yapılamamıştı. İnfratentorial yerleşimli tümör nedeni ile cerrahi uygulanan hastaların %75’inde total eksizyon yapılabilmişti.

Yumuşak doku rabdoid tümörü alan iki olgudan birine total eksizyon uygulanmıştı, diğerinden sadece biyopsi alınmıştı. Renal rabdoid tümörü olan hastanın primer tümör bölgesine total eksizyon uygulanmıştı ancak kranial ve spinal metaztası olduğu için tümör dokusu tamamen temizlenememişti.

Hastalarımız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisinde opere edildikten sonra cerrahi sonrası tedavileri için Ege Üniversitesi Çocuk Onkoloji Kliniği dışında üç farklı kliniğe yönlendirildikleri için kemoterapi protokolleri sevk edildikleri merkezde rutin uygulanan kemoterapi protokolüne göre planlandı. Hastalarımızdan biri (Olgu no:4) genel durumu kemoterapi alamayacak kadar kötü olduğu için tedavi alamadı ve progresif hastalığa bağlı olarak bir ay sonra eksitus oldu.

Hastalarımızın tanı anındaki yaşları küçük olması nedeni ile radyoterapinin yan etkilerinden kaçınıldığı için, genel durumları uygun olmadığı için veya kemoterapiye yeterli yanıt alınabildiği için radyoterapi alan sadece bir olgumuz bulunmaktadır (Olgu no: 7). Hastalarımızdan bir diğerine daha radyoterapi verilmesi uygun bulunmasına rağmen aile onay vermediği için radyoterapi verilemedi (Tablo 4.1).

Hastalarımızdan birine otolog kök hücre nakli uygulanmıştı.

Çalışmaya alınan hastalardan hiçbirinde tanı sırasında tümöre eşlik eden bir dismorfik bulgu bulunmamaktaydı. Büyüme ve gelişme basamakları yaşları ile uyumlu, normal sınırlarda olan çocuklardı.

Hiçbir olguda anne ve baba arasında akrabalık bulunmuyordu.

Yumuşak dokuda AT/RT tanısı alan hastaların birincisinde (Olgu no:6) babasının dedesinde, ikincisinde (Olgu no:8) ise dedede santral sinir sistemi tümörü mevcuttu. Ancak histolojik tanı net olarak bilinmiyordu. Olgu no:6’da aynı zamanda baba tarafındaakciğer ve mide kanseri öyküsü mevcuttu. Yumuşak dokuda AT/RT tanısı ile izlenen bu iki hastanın ailelerinde bilinen başka kanser öyküsü yoktu.

SSS’nin AT/RT’ü tanısı ile izlenen 7 hastadan sadece birinin (olgu no:7) ailesinde santral sinir sistemi (SSS) tümörü mevcuttu. Bu hastanın babasının SSS tümörü nedeni ile erken yaşta eksitus olduğu ve babasının amcasında da SSS tümörü mevcut olduğu öğrenildi. SSS’nin AT/RT’ü nedeni ile izlenen diğer altı hastanın ailesinde SSS tümörü öyküsü mevcut değildi.

Çalışma grubumuza aldığımız SSS, yumuşak doku ve renal rabdoid tümör tanılı hastaların tümör dokusunda immunohistokimyasal yöntemler ile hSNF5/INI1 protein ekspresyonu bakıldı. Tümör dokusunda hSNF5/INI1 protein ekspresyonu bakılan 9 hastamızdan 7’sinde (%77) protein ekspresyon kaybı mevcuttu. Bir hastamızda protein ekspresyonu tamamen korunmuştu, bir hastamızda ise protein ekspresyonu fokal olarak korunmuştu.

Yumuşak doku ve renal rabdoid tümör tanılı hastaların hepsinde tümör dokusunda hSNF5/INI1 protein ekspresyon kaybı gösterildi. SSS’nin AT/RT’ü tanılı hastalarımızın 4’ünde protein ekspresyon kaybı mevcuttu, bir hastada protein ekspresyonu tamamen korunmuştu, bir hastada ise protein ekspresyonu fokal olarak korunmuştu. Bir hastada protein ekspresyonu değerlendirilmedi.

hSNF5/INI1 protein ekspresyon kaybı gösterilen hastaların 2’si kız 2’si erkek, ortanca tanı yaşı 18 ay (3-19 ay), ortalama sağ kalım süresi 3,2 (±2,6) aydı. Protein ekspresyon kaybı olmayan hastamız 12,9 yaşında tanı almıştı ve sağ kalım süresi 12 aydı. Protein ekspresyonu fokal olarak korunmuş olan hastamız 16 aylıkken tanı almıştı ve sağ kalım süresi 9 aydı.

Hastaların tümöre ait patoloji materyallerinden elde edilen tümör dokusundan elde edilen DNA’lar dizi analizi ile hSNF/INI1gen dizisinde değişiklik açısından değerlendirildi ve 4 hastada mutasyon saptandı.

Tablo 4.2. hSNF5/INI1 Geninde Mutasyon Saptanan Hastaların Mutasyon Özellikleri

Olgu No 2 3 4 8

Tanı _AT/RT’ü SSS’nin SSS’nin _{AT/RT’ü AT/RT’ü} SSS’nin _{dokuda RT} Yumuşak Mutasyon c.362+3A>G c.1033G>A

(p.D345N) c.727C>T (p.Q243X) c.238delG (p.G80Dfsx5) Mutasyon

çeşidi Splice bölge Missense Nonsense Frame shift

Mozaiklik %20 %29 %45 %19,

Novel/Bilinen Novel Novel Novel Novel

Dokuda INI1

Ekspresyonu Yok Yok Yok Yok

Mutasyon saptanan hastaların mutasyon özellikleri Tablo 4.2’de verilmiştir. Klinik özellikleri sırasıyla aşağıda belirtilmiştir. Her hastanın aile ağacı hasta sunumundan sonra verilmiştir. Diğer hastaların aile ağaçları Ek 1’dedir.

• Olgu No 2: 17 aylıkken kusma ve huzursuzluk yakınması doktora başvuran kız hasta, yakınmalarının başlamasından 1 hafta sonra yapılan kranial görüntülemede sağ serebellar hemisferde yerleşen kitlenin saptanması nedeni ile opere edilerek histopatolojik olarak tanı almıştı. Tümör cerrahi olarak kısmi eksizyon ile çıkarılmıştı. Cerrahi işlem sonrasında kemoterapi verilmiş, radyoterapi verilmemişti.Hastaya tanıdan 5 ay sonra hastaya otolog kök hücre transplantasyonu yapılmıştı.Hasta tanıdan 6 ay sonra hastalık ve hastalık ile ilişkili komplikasyonlara bağlı olarak eksitus olmuştu. Hastanın anne babası arasında akrabalık yoktu, ailesinde SSS tümörü öyküsü yoktu. Hastada tümör dokusundan elde edilen DNA’dan yapılan dizi analizinde 3. eksonda c.362+3A>Gmutasyonu saptandı. Tümör dokusu bu mutasyon için %20 mozaizm göstermekteydi. Kan örneği olmadığı için tümör dışı dokuda mutasyon çalışılamadı. Hastanın tümör dokusunun histopatolojik ve immunokimyasal görünümleri Şekil 4.2’dedir.

• Olgu No 3: _{18 aylıkken huzursuzluk, kusma ve denge bozukluğu} yakınmaları ile doktora başvuran kız hasta, yakınmalarının başlamasından 6 hafta sonra yapılan kranial görüntülemede sol serebellar hemisfer yerleşimli kitlenin saptanması nedeni ile opere edilerek histopatolojik olarak tanı almıştı. Cerrahi olarak tümör total olarak çıkarılmıştı. Hastaya cerrahi sonrası kemoterapi verilmiş, radyoterapi verilmemişti. Tanıdan 5 ay sonra eksitus olmuştu. Hastanın anne babası arasında akrabalık yoktu, ailesinde SSS tümörü öyküsü yoktu. Hastada tümör dokusundan elde edilen DNA’dan yapılan dizi analizinde8. eksonda heterozigot c.1033G>A (p.D345N) missense mutasyonu saptandı. Tümör dokusu bu mutasyon için %29 mozaizm göstermekteydi. Kan örneği olmadığı için tümör dışı dokuda mutasyon çalışılamadı. Hastanın tümör dokusunun histopatolojik ve immunokimyasal görünümleri Şekil 4.2’dedir.

• Olgu No 4: 18 aylıkken iştahsızlık ve kusma yakınmaları ile doktora başvuran erkek hasta, yakınmalarının başlamasından 2 hafta sonra yapılan kranial görüntülemede sol serebral hemisfer yerleşimli kitlenin saptanması nedeni ile opere edilerek histopatolojik olarak tanı almıştı. Cerrahi olarak tümör total olarak çıkarılamamıştı. Hastaya genel durumu bozuk olduğu için cerrahi sonrası kemoterapi ve radyoterapi verilmemişti. Tanıdan 1 ay sonra progresif hastalık nedeni ile eksitus olmuştu. Olgunun anne babası arasında akrabalık yoktu, ailesinde SSS tümörü öyküsü yoktu. Hastada tümör

dokusundan elde edilen DNA’dan yapılan dizi analizinde 6. eksonda heterozigot c.727C>T (p.Q243X) nonsense mutasyon saptandı. Tümör dokusu bu mutasyon için %45 mozaizm göstermekteydi. Bu hastanın kan örneğinden elde edilen DNA’dan dizi analizi yapılarak doku sonuçları ile karşılaştırıldı. Kan örneğinden elde edilen DNA’da mutasyon saptanmadı. Hastada somatik mutasyon düşünüldü.Hastanın tümör dokusunun histopatolojik ve immunokimyasal görünümleri şekil 4.2’dedir.

• Olgu no 8: 3,5 aylıkken sağ dirseğinde fark edilen şişlik nedeni ile doktora başvuran erkek hasta, yapılan biyopsi sonrasında tanı almıştı. Kemoterapi ile hastalık kontrol altına alınmış ve radyoterapiye gerek görülmemişti. Bu çalışma yapıldığı sırada hastalık remisyondaydı. Olgunun anne babası arasında akrabalık yoktu. Ailesinde babasının babasında SSS tümörü ve akciğer kanseri mevcuttu. Hastada tümör dokusundan elde edilen DNA’dan yapılan dizi analizinde c.238delG (p.G80Dfsx5)mutasyonu saptandı. Tümör dokusu bu mutasyon için %19 mozaizm göstermekteydi. Bu hastanın kan örneğinden elde edilen DNA’dan dizi analizi yapılarak doku sonuçları ile karşılaştırıldı. Kan örneğinden elde edilen DNA’da mutasyon saptanmadı. Hastanın tümör dokusunun histopatolojik ve immunokimyasal görünümleri şekil 4.2’dedir.

Mutasyon saptanan hastalarımızın 3’ü SSS tümörü 1’i yumuşak dokuda rabdoid tümördü.

SSS’nin AT/RT’ü tanısı ile izlenen ve hSNF5/INI1 geninde mutasyon saptanan hastaların ortanca tanı yaşı 19 ay (17-19 ay), ortalama sağkalım süresi 4 (±2,6) ay bulundu. hSNF5/INI1 geninde mutasyon saptanmayan hastaların ortanca tanı yaşı 17 ay (3-12,9yaş), ortalama sağ kalım süresi 25,7 (±37,1) ay bulundu.

Yumuşak dokuda rabdoid tümör tanısı ile izlenen ve tümör dokusunda hSNF5/INI1 geninde mutasyon saptanan bir hasta vardı. Bu hastanın tanı anında yaşı 3,5ay, sağ kalım süresi 15 aydı. Bu çalışma yapıldığı sırada hastalığı remisyondaydı.

Hastalarımızın 4’ünde mutasyon saptayabildik ancak diğer 6 hastada hSNF/INI1 geninde genomik değişiklik (delesyon, mutasyon, heterozigosite kaybı) bulunmadığını söylememiz doğru olmaz. Çünkü bazı hastalarımızın bazı eksonlarında polimeraz zincirleme tepkimesi (PCR-Polymerase Chain Reaction) okuması olmadı.

1. ve 5. hastada ilk 5 eksonda, 10. hastada ilk 6 eksonda PCR okuması elde edilemedi. Bu durum bize 1. ve 5. hastada ilk 5 eksonik bölgeyi, 10. hastada ilk 6 eksonik bölgeyi içine alan bir homozigot delesyon olduğunu düşündürebilir. Bu hastaların jel görüntüleri Şekil 4.1’de verilmiştir.

Şekil 4.1. Tümör Dokusunda INI1 Ekspresyon Kaybı Saptanan ve PCR Başarısızlığı

Gözlenen Hastaların Jel Elektroforezi Görüntüsü

6.hastada 2. ve 4. eksonlarda PCR okuması elde edilemedi. Diğer eksonlar başarılı şekilde çoğaltıldı ve normal saptandı. 7. ve 9. hastalarda 3., 7. ve 8. eksonlarda PCR okuması elde edildi ve bu eksonlar normal saptandı. Ancak diğer eksonlarda okuma elde edilemedi.

Hastalarımızın hiçbirinde 1. ve 9. eksonda PCR okuması gerçekleşmedi. Kanına ulaşılarak analiz yapılan 4 hastayakandan elde edilen DNA’lara aynı primerler kullanılarak yapılan mutasyon analizinde, tüm hastalarda tüm eksonlar başarılı şekilde çoğaltıldı. Tümör dokusunda değişken mozaik paternde mutasyon taşıyan hastaların hiçbiri kanlarında mutasyon taşımamaktadır.

Mutasyon taşıyan hastaların anne babaları aynı mutasyon açısından Sanger dizi analizi kullanılarak değerlendirildi. Hastaların anne ve babalarının bu mutasyonu taşımadıkları gösterildi.

Şekil 4.2. A1: Histopatolojik incelemede hiperkromatik nukleuslu görece dar sitoplazmalı

atipik hücre popülasyonu (sol taraf) yanı sıra görece genişçe yuvarlak veziküler nukleuslu hücreler (sağ taraf) ile karakterli tümör görülüyor. (HEx200) A2: İmmunhistokimyasal incelemede INI-1 negatifliği (ekspresyon kaybı). Damar endotellerindeki iç kontrol pozitifliği görülüyor. (Anti INI-1x200) B1: Histopatolojik incelemede yuvarlak veziküler nukleuslu hücrelerin mezenkimal dizilimi ile karakterli tümör görülüyor. Bazı hücrelerde daha belirgin olmak üzere eosinofilik globüler yapılar dikkat çekiyor. (HEx200) B2:İmmunhistokimyasal incelemede INI-1 negatifliği (ekspresyon kaybı). Damar endotellerindeki iç kontrol pozitifliği görülüyor. (Anti INI-1 x200) B3: Tümör dokusunun daha büyük büyütmede görünümü, rabdoid görünümlü hücreler. (HEx400)

A1 A2

B1 B2

B3

Şekil 4.2. (Devam) C1: Histopatolojik incelemede veziküler yuvarlak nukleuslu

epiteloid görünümlü geniş hücreler ile karakterli tümör görülüyor. Bazı hücrelerde eosinofilik globüler yapılar dikkati çekiyor. (HEx200) C2: İmmunhistokimyasal incelemede INI-1 negatifliği (ekspresyon kaybı). Damar endotellerindeki iç kontrol pozitifliği görülüyor. (Anti INI-1 x200) D1: Histopatolojik incelemede yuvarlak nukleuslu atipik hücrelerin monoton görüntüsü ve bazı hücrelerin sitoplazmasında eosinofilik globüler yapılar ile karakterli tümör görülüyor. (HEx200) D2: İmmunhistokimyasal incelemede INI-1 negatifliği (ekspresyon kaybı). Damar endotellerindeki iç kontrol pozitifliği görülüyor. (Anti INI-1 x200)

C1 C2

D1 D2

5. TARTIŞMA

İlk kez1987'de tanımlanmış olan santral sinir sisteminin (SSS) atipik teratoid/rabdoid tümörü (AT/RT),çocuklarda görülen SSS tümörlerinin yalnızca %1-2’sini oluşturmasına rağmen yüksek mortalitesi, tedaviye yanıtının kötü olması nedeni ile tanımlandığı günden bugüne kadar araştırmacıların oldukça ilgisini çekmiştir ve bu konu ile ilgili yapılan her yeni çalışma sayesinde bu tümörün histolojisi, patogenezi, biyolojik ve genetik temelleri hakkındaki bilgi birikimimiz artmıştır.

Tanısında ışık mikroskopu ve immunohistokimyasal yöntemlerin kullanıldığı bu tümör ile ilgili, son 10 yılda yüzden fazla çalışma yayınlanmıştır. Yayınlanmış olan bu çalışmaların çoğunda bu tümörün kötü prognozuna, tedaviye yanıtsız oluşuna ve genelde çok küçük yaş grubundaki çocukları etkilemesine vurgu yapılmaktadır (37,59).

SSS’nin AT/RT’ünün patogenezi ve biyolojik temelleri anlaşıldıkça tanıda kullanılan histolojik inceleme yöntemlerinin yanı sıra immunohistokimyasal ve moleküler genetik teknikler de geliştirilmiştir (37).

Rorke ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada hastaların ortalama tanı yaşı29 aydır ve ortanca tanı yaşı 16,5 aydır(7). Bu çalışmada intrauterin tanı alan bir bebek hariç, tanı yaşları 22 gün ile 14,9 yaş arasında değişmektedir ve hastaların %75’i 3 yaşından önce tanı aldığı dikkat çekmektedir. Bu çalışmada dikkat çeken bir diğer nokta erkek cinsiyette 3:2 oranında daha sık hastalığa rastlanmasıdır(7). Kanada’da yapılmış olan çok merkezli bir çalışmada hastaların %64’ü erkek, %38’i kız, ortanca tanı yaşı 16,7 ay (1 gün- 15,6 yaş) bulunmuş ve tanı anında hastaların %76’sının üç yaşından küçük olduğu belirtilmiştir(60). Chi ve arkadaşlarıtarafından yapılan bir