Santral Sinir Sistemi (SSS) Tümörlerinin Bir Alt Grubu

Santral sinir sisteminin (SSS) Atipik teratoid rabdoid tümörü (AT/RT) ilk olarak 1987 yılında Rorke ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (7,30). Çoğunlukla üç yaşından küçük çocuklarda görülen oldukça malign bir tümördür. Tüm santral sinir sistemi tümörlerinin %1-2’sini oluştururken infant yaş grubundaki çocuklarda SSS tümörlerinin %10’unu oluşturmaktadır(4,7). SSS’nin AT/RT’ü oldukça agresif seyirlidir ve prognozu diğer malign beyin tümörleri ile karşılaştırıldığında son derece kötüdür. SSS’nin AT/RT’ü tanısı alan hastalarda 5 yıllık sağ kalım % 39,5 olarak bulunmuştur (4). Bildirilen yaşam süreleri 0,5 ile 11 ay arasında değişmektedir (7,8).

AT/RT nadir bir SSS tümörüdür ancak 0-2 yaş arasındaki çocuklarda medulloblastom ve PNET ile benzer sıklıkta görülmektedir (4). Erişkin yaş grubunda oldukça nadir görülmektedir ve literatürde olgu sunumları olarak karşımıza çıkmaktadır (31–33).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) AT/RT’ü ilk olarak 2000 yılında yaptığı sınıflamada çocukluk çağı SSS tümörlerinin bir alt sınıfı olarak tanımlamıştır. 2016 yılında yapılan sınıflamada da yer almaktadır ve AT/RT ile ilişkisi gösterilmiş olan hSNF5/INI1 genindeki değişikliklerin tümör dokusunda gösterilmesi kesin tanı için gerekmektedir(22).

AT/RT, histolojik görünüm olarak oldukça yoğun, son derece artmış selülerite gösteren andiferansiye hücrelerden oluşmaktadır. AT/RT’ün içerdiği rabdoid hücrelerin temel özellikleri, eksantrik yerleşimli çekirdeğe, belirgin çekirdekçiğe, eozinofilik sitoplazmaya ve eozinofilik inklüzyon cisimlerine sahip olmalarıdır. Sıklıkla tümör dokusunda nekroz ve yüksek oranda mitotik aktivite görülmektedir (7,34).

Tümör histolojik olarak rabdoid hücrelerin yanı sıra primitif nöroepitelyal hücreler, mezenkimal hücreler ve epitel dokusu bölgeleri de içerebilmektedir. Tipik rabdoid hücreler genellikle tümörün yalnızca bir bölümünü oluştururken geri kalan doku çeşitli hücre tiplerinden veya önceden var olan bir primer lezyondan oluşur. Rabdoid transformasyon meningiomda, astrositom ve gliomada da bildirilmiştir(35).

AT/RT hücreleri, epitel membran antijeni (EMA), vimentin (VIM), düz kas aktin (SMA) ve glial fibriler asidik protein (GFAP) dahil olmak üzere geniş bir yelpazede epitel, mezenkimal, glial ve sinir belirteçleri ile immunohistokimyasal boyanma gösterirler.AT/RT için en yaygın olarak bilinen tümör süpresör ve tanısal biyolojik belirteç hSNF5/INI1’dir (36).

Histolojik özellikleri nedeni ile sıklıkla primitif nöroektodermal tümör (PNET), medulloblastom, germ hücreli tümör, koroid pleksus karsinomu ile karışabilmektedir (7,30). Histolojik olarak diğer tümörlerle oldukça benzer özellikler taşıması nedeni ile SSS’nin AT/RT’ü olgularının sıklıkla yanlış tanı alabildiği gösterilmiştir (4,8). Anti-hSNF5/INI1antikorutanısal bir araç olarak kullanılmadan önce yanlış tanı oranlarının daha yüksek olduğu bilinmektedir. Bu bulgu, malign pediatrik SSS tümörlerinde hSNF5/INI1protein ekspresyonunu sistematik olarak analiz etmenin akılcılığını vurgulamaktadır (4).

Aday bir tümör supresör gen olarak tanımlanan hSNF5/INI1 ile ilişkisi gösterilmiş olan ilk primer pediatrik beyin tümörü AT/RT’dür (9). SSS, renal

ve ekstrarenal yerleşimli rabdoid tümörlerin büyük çoğunluğunda hSNF5/INI1 geninde genomik değişiklikler olduğu gösterilmiştir (9).

SSS’nin AT/RT'ünü diğer primitif nöroektodermal tümörlerden ayırt etmede kullanılabilecek spesifik klinik özellikler bulunmamaktadır. AT/RT'lerin yaklaşık yarısı, posterior fossa'da yerleşim göstermekle birlikte suprasellar bölge, pineal bölge, omurilik ve ekstramedüller bölgeler de dahil olmak üzere santral sinir sisteminin tüm bölgelerine yerleşebildiği bilinmektedir (37).

Posterior fossada yerleşen tümörler öncelikle serebellopontin açıya yerleşme eğilimi göstermektedir. Supratentorial bölgeye yerleşen tümörler genelde büyük boyutludur ve genelde içlerinde belirgin kistik, nekrotik alanlar içermektedir. Tümörler intraaksiyal veya ekstraaksiyal olabilmektedir. Genellikle komşu yapılardan başlayarak invazyon göstermektedir (37).

Başlıca otopsi materyallerinin incelendiği çalışmalarda veya retrospektif nöropatolojik incelemelere dayanan çalışmalarda elde edilen verilere dayanarak hastaların % 35-40'ında tanı sırasında leptomeningeal tutulumun mevcut olduğu düşünülmektedir (7).

SSS’nin AT/RT’ünün bilgisayarlı tomografide (BT) görünümü tipik olarak hiperdens bir kitle şeklindedir. Nadiren kalsifikasyon içermektedir. Kistler supratentorial alanda yaygındır, posterior fossada daha az görülmektedir. T1 ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemede (MRG) tümör kitlesi, tipik olarak, intratümöral kanamaya sekonder oluşan hemoraji odakları ile izointens görünmektedir. T2 ağırlıklı sekanslarda tümörün görünümü, tümör selüleritesi, kanamalı, nekrotik ve kistik komponentlerin birleşimine bağlı olarak heterojen (hipo-, izo- ve hiperintens odakların karışımı şeklinde) olabilmektedir(37) .

AT/RT’lü olgularının çoğunlukla çok küçük yaşta olması, tümör yerleşiminin beyin sapında, kranial sinirlere çok yakın yerleşmesine bağlı olarak cerrahi yaklaşımınınzor olması ve hastalığın son dereceagresif seyirli olması nedeni ile tedavi seçenekleri oldukça kısıtlıdır. Tedavide kullanılan ortak bir tedavi protokolü oluşturulamamıştır. Nadir görülen bir tümör olması ve sağ kalım süresinin kısa olması nedeni ile uygulanan tedavi yöntemlerinin etkinliğini karşılaştırmak için yeterli prospektif çalışma yoktur. Bu nedenle bu konu ile ilgili bilgilerimiz kısıtlıdır ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Tanı anında hastalar çok küçük yaşta genelde infant yaş grubunda oldukları için cerrahi sonrası adjuvan tedavi olarak radyoterapi tercih edilememektedir. Daha çok kemoterapi ile ilgili deneyimler mevcuttur. Yüksek doz siklofosfamid, sisplatin, etoposid ve vinkristin kombinasyonu veya ifosfamid, karboplatin, vinkristin ve etoposid kombinasyonunun kullanıldığı tedavi rejimlerine yanıt alındığı bildirilmiştir. Bununla birlikte, farklı kliniklerde farklı kemoterapi protokolleri uygulandığı için ve tek bir rejim alan hasta sayısı oldukça az olduğu için kemoterapi verilerini değerlendirmek de son derece zordur. Cerrahi ve kemoterapialan çocuklar için genel sağ kalım oranlarının tanıdan sonraki 12 ayda% 20 veya daha az olduğu bulunmuştur(37,38).