simetrik olarak model içerisine sabitlemiştir. Filho ve ark. (2009), aynı şekilde alüminyum metal bloktan hazırlanan ana modele biri 90°, diğeri ise 65° açılı olacak şekilde 2 adet implant yerleştirmişlerdir. Bu araştırıcılar, implantların yerleşiminde doğrusal sıralamayı tercih etmişlerdir. Jo ve ark. (2010), alüminyum metal bloktan ana model oluşturmuşlar ve blok içerisine 2 tanesi birbirine paralel, diğeri ise 10°
meziyal eğime sahip olacak şekilde yuvalar hazırlayarak, milleme cihazının kullanımı ile implantları bu yuvalara yerleştirmişlerdir. İmplantların sabitlenmesinde kimyasal olarak polimerize olan adeziv rezin siman kullanmışlar, yerleştirme düzeni olarak da doğrusal sıralamayı tercih etmişlerdir. Bir diğer araştırmada, fantom çene modelinden ölçü alınmış ve ısı ile polimerize olan akrilik rezin kullanımı ile maksiller model elde edilmiştir. Sağ posterior dişlerin bulunduğu bölge, rezidüel kreti yansıtacak şekilde düzleştirilmiş ve frez kullanımı ile yuvalar hazırlanarak, farklı çaptaki implantların kimyasal olarak polimerize olan akrilik rezin ile bu yuvalara yerleşimi sağlanmıştır. Araştırmacılar, ark kurvatürünü izleyecek şekilde 2.
premolar, 1. molar ve 2. molar diş bölgesine 3 adet implant yerleştirmişlerdir (Kwon ve ark., 2011). Çene modeli içerisine implantların yerleştirildiği araştırmaların bazılarında ise, model materyali olarak transparan akrilik rezin (Öngül ve ark., 2012) veya epoksi rezin (Akalın ve ark., 2013) kullanılmıştır. Herbst ve ark. (2000) ise, mandibulayı taklit edecek şekilde, molibden içeren paslanmaz çelikten ana model elde etmişlerdir. Ana modele 5 adet implant machine pressing ile yerleştirilmiştir.
Ortada ve her iki uçta bulunan implantlar dik olarak, kalan 2 implant ise 8°’lik lingual açılanma ile konumlandırılmıştır.
Birçok araştırmada da gözlendiği gibi, in vitro çalışmalar için kullanılabilecek olan birçok farklı model materyali ve implant yerleşim düzeni mevcuttur.
Araştırmamızda, implantların istenen açı ve mesafe parametrelerini ana modele yansıtabilmek açısından, Özkır ve Terzioğlu (2012)’nun çalışmasından esinlenerek tasarladığımız implant yerleştirme düzeneğinden yararlanılmıştır. Bu düzeneğe monte edilebilen paslanmaz çelik taşıyıcı blokta hazırlanan yuvalar da, bu parametreleri yansıtacak şekilde oluşturulmuştur. Bu sayede çalışma grubunda, 15°
eğimli yerleştirilen implantın ölçü hassasiyetine etkisi değerlendirilirken, aynı zamanda açılı implanttan diğer tarafa doğru 3 mm, 2 mm ve 1 mm olarak değişen
mesafelerin de etkisi saptanabilmiştir. Model materyali olarak epoksi rezin tercih edilmiştir. Epoksi rezinin düşük başlangıç visközitesine sahip olması sayesinde implantların materyal içerisine daldırılması sırasında konum değişikliği oluşmamış ve materyalin polimerizasyonu sonrasında da yüksek mekanik dayanım özelliği sayesinde implantların model içerisindeki stabilitesi sağlanmıştır. Epoksi rezin yüzeyinin pürüzsüzlük özelliği de ölçü alma ve ölçüm işlemleri sırasında avantaj sağlamıştır. İmplantların yerleşimi sırasında lineer sıralama yapılmış ve bu sayede CMM ve Profil Projektör ölçüm cihazlarının kullanımı sırasında referans noktaların ve ölçümlerin daha hassas bir şekilde oluşturulabileceği düşünülmüştür.
Kullanılan ölçü tekniğine de bağlı olarak implant konumlarındaki sapmalar, uygun transfer modelin elde edilmesinde farklılıklar yaratmaktadır. Günümüzde ana model ve transfer modelde bulunan implant konumlarındaki sapmaları karşılaştırmalı olarak değerlendirebilmeyi sağlayan birçok ölçüm cihazı mevcuttur. Herbst ve ark. (2000), 5 adet implant içeren model üzerinde splintli ve splintsiz yöntem ile direkt ve indirekt ölçü tekniklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, x, y ve z eksenlerinde değer kaydı verebilen Reflex mikroskoptan yararlanmışlardır. Model üzerinde 8 adet referans nokta belirleyen araştırmacılar, her implantın referans noktaya olan uzaklıklarını bu cihaz yardımıyla belirlemişlerdir. Farklı açılarda 3 implant içeren modeller üzerinde direkt ve indirekt ölçü tekniklerinin karşılaştırıldığı bir başka çalışmada ise, ana model ve transfer modellerdeki implantların konum ölçümlerinin yapılabilmesi amacıyla, üç boyutlu ölçüm değerleri sağlayan FaroArm Silver ölçüm cihazı (fine tip measuring stylus) kullanılmıştır. Bu cihaz aracılığıyla, model yüzeyinde belirlenen 3 referans nokta ve her bir implantın merkezi ve altıgen yapıdaki her bir köşenin ölçümü olmak üzere her modelden 21 nokta 5 kez tekrarlanarak ölçülmüştür (Conrad ve ark., 2007). Filho ve ark. (2009), farklı açılarda yerleştirilen 2 implant içeren model üzerinde, splintli ve splintsiz olarak uygulanan direkt ölçü yönteminin karşılaştırılmasında AutoCad Software kullanmışlardır.
Tarayıcı ile Software programına aktardıkları görüntüler üzerinde implantlara sabitledikleri rehber vidaların kenarı ile model yüzeyi arasındaki açıları sayısal olarak kaydetmişlerdir. Benzer bir çalışmada, direkt ölçü tekniği kullanılarak ölçü kopinglerinin modifikasyonunun ve splint uygulamasının ölçü hassasiyeti üzerine
etkisi değerlendirilmiştir. Açısal ölçümlerin elde edilmesinde yine Software programından yararlanılmıştır (Assunção ve ark., 2008). Jo ve ark. (2010), kısa ve uzun ölçü kopingi kullanımının, direkt ve indirekt ölçü tekniklerinin hassasiyetine olan etkisini değerlendirdikleri çalışmalarında, 3 adet implant arasındaki mesafenin ölçümünde, 100 kat büyütme sağlayan ve ± 0,5 µm değerinde hassaslık veren ölçüm mikroskobunu kullanmışlardır. İmplantlar arasındaki mesafenin ölçümü sırasında her implantın üst merkezini referans almışlardır. Ancak, ölçüm mikroskobu ile sadece iki boyutlu ölçüm yapılabilmesi çalışmanın sınırlaması olarak belirtilmiştir. Ölçü materyalleri, ölçü koping bağlantısının uzunluğu ve paralel olmayan implantların ölçü hassasiyeti üzerine etkisinin incelendiği bir araştırmada, maksiller modelin anterior bölgesine yerleştirilen 4 implant, kontrol grubunda paralel ve çalışma grubunda ise anteriordaki 2 implant 5°’lik açı ile birbirine yaklaşacak ve posteriordaki 2 implant 5°’lik açı ile orta hattan uzaklaşacak şekilde hazırlanmıştır.
Profil Projektör ölçüm cihazı kullanılarak, referans noktalara göre her modelde 4 adet ölçüm yapılmıştır. Bu ölçüm cihazı 10 kat büyütmeye sahip olmakla birlikte ± 0,5 µm değerinde hassasiyet sağlamaktadır. Ancak, cihazın sadece doğrusal ölçüm yapması sonucu ölçülerin üç boyutlu distorsiyon oranının ve aksiyel rotasyonun belirlenememesi çalışmanın sınırlaması olarak ifade edilmiştir (Sorrentino ve ark., 2010). Ölçü koping modifikasyonunun ölçü hassasiyeti üzerine etkisinin incelendiği çalışmaların bazılarında, ölçüm aşamasında yine Profil Projektör ölçüm cihazından yararlanılmıştır (Vigolo ve ark., 2000; Vigolo ve ark., 2004). Kwon ve ark. (2011), ölçü kopingi kullanılan ve kullanılmayan gruplarda implant ölçü hassasiyetini karşılaştırmışlar ve elde edilen modellerdeki hassasiyetin ana modele göre sapma oranının değerlendirilmesinde CMM ölçüm cihazını kullanmışlardır. Maksiller modelin posterior bölgesine yerleştirdikleri 3 implanttan ilkinin merkezi referans nokta olarak belirlenmiş ve bu implantın düzlemsel yüzeyi XY düzlemi olarak kabul edilmiştir. İlk ve 3. implantın merkezinden geçen hayali çizgi ise ZX düzlemi olarak saptanmıştır. Merkezlerin x, y ve z koordinatları ile her 3 implantın uzun eksen değerleri (rot-XY, rot-YZ, rot-ZX) hem ana modelde hem de transfer modellerde kaydedilmiştir. Ölçü materyallerinin ve kopingler arasındaki mesafenin distorsiyon üzerindeki etkisinin incelendiği diğer bir çalışmada ise, mandibuler modelin anterior bölgesine 5 adet implant yerleştirilmiştir. Her kopingin mesafe ve açı farkını
ölçebilmek açısından 0,001 mm hassasiyette çalışan CMM cihazı ile üç boyutlu ölçümler yapılmıştır. Çalışmamızdakine benzer şekilde, en sağda bulunan koping referans olarak kabul edilerek x, y ve z değerleri 0 olarak alınmıştır. Ölçümler, kopinglerin açısal eğim değerlerini (diklik ve paralellik) ve doğrusal ölçümlerini (eşmerkezlilik) verecek şekilde uygulanmıştır (Aguilar ve ark., 2009). Alikhasi ve ark. (2011), direkt ve indirekt olarak uyguladıkları implant seviyesinde ölçü tekniği ile abutment seviyesinde ölçü tekniğini karşılaştırdıkları çalışmalarında, CMM ve Profil Projektör cihazından yararlanmışlardır. CMM ölçümleri için, maksiller modelin üst yüzey merkezi referans nokta olarak belirlenmiş ve x, y, z eksenlerindeki açısal sapmalar hesaplanmıştır. Araştırmacılar, alt yapı ile implant arasındaki marjinal kenar uyumunu ise Profil Projektör ölçüm cihazı ile belirlemişlerdir.
Eksternal ve internal bağlantıya sahip implantlar üzerinde implant açısı ve ölçü tekniğinin etkisinin incelendiği bir diğer çalışmada da, ana model ve transfer modeller arasındaki sapmaların belirlenmesinde yine CMM ölçüm cihazından yararlanılmıştır (Mpikos ve ark., 2012). Araştırmamızda, standart aralıklarla yerleştirilmiş paralel implantları içeren kontrol grubu ve mesafe ve açılanma özellikleri değiştirilmiş implantları kapsayan çalışma grubundan direkt, indirekt ve snap-fit ölçü teknikleri ile ölçü alma işlemleri tamamlandıktan sonra, elde edilen alçı modeller ile epoksi rezin kontrol modellerindeki implantlara uygun abutment’lar sabitlenmiştir. Ölçüm işlemleri sırasında, yatay düzlem sapmalarının (x ve y koordinatları) belirlenmesinde CMM, abutment’ların yükseklik farklarının (z boyları) saptanmasında ise Profil Projektör ölçüm cihazından yararlanılmıştır. CMM ölçümleri sırasında, açılı implant güvenilir bir referans oluşturamayacağından ve kontrol ve çalışma grubunda standart bir referans noktası alınmak istendiğinden dolayı, her 2 grupta da modellerin en sağında bulunan dik implanta bağlanan abutment’ın üst çember merkezi referans olarak alınarak, x, y ve z değerleri 0 olarak kabul edilmiştir. Böylece epoksi modeller ve alçı modellerdeki abutment’ların hepsinin referans abutment’a göre x ve y koordinat değerleri hesaplanarak yatay düzlem sapmaları belirlenebilmiştir. Model materyali olarak kullanılan epoksi rezin içerisine implantların daldırılma işleminin ardından, materyalin polimerizasyonu sırasında oluşan yüzey gerilimi implantların çevresinde ve kalıbın kenar kısımlarında epoksi rezinin yükselmesine ve sivri kenarlar oluşmasına neden olmuştur. Ölçü
hassasiyetini engellememesi açısından bu bölgeler tesfiye edilmiş ve aynı işlem alçı modeller üzerinde de uygulanmıştır. Standardizasyonu bozmamak açısından, referans nokta olarak model yüzeyinde herhangi bölge tercih edilmemiş ve modele yerleştirme işlemi sırasında implantların yüksekliklerinde meydana gelmiş olabileceği düşünülen farklılıklardan dolayı da z koordinatının CMM cihazı ile güvenilir sonuç vermeyeceği düşünülmüştür. Bu nedenle, abutment’ların z boylarındaki sapmaların ölçümünde Profil Projektör ölçüm cihazından yararlanılmıştır. Profil Projektör cihazı ile yapılan ölçümlerde, CMM’deki ile aynı şekilde modellerin en sağında bulunan ilk abutment referans olarak kabul edilerek, bu abutment’a göre diğer abutment’ların z eksenindeki mesafe değişimleri hesaplanmıştır.
İmplant destekli protetik restorasyonların yapım aşamasında ölçü hassasiyetini etkileyen faktörlerden biri de ölçü materyalidir. Aguilar ve ark. (2009), mandibuler modelin anterior bölgesine yerleştirilen 5 implant üzerinden ölçü alma işlemleri sırasında, 2 farklı ölçü materyali kullanarak ölçü hassasiyetini incelemişlerdir. Direkt ölçü tekniğini tercih eden araştırmacılar, polieter ve hidrofilik ilave tip silikonu kullanarak elde ettikleri modellerdeki implantların üç boyutlu yer değiştirme miktarlarını belirlemişlerdir. Araştırma sonucunda, polieter ve hidrofilik ilave tip silikon ölçü materyali arasında, otomatik karıştırma işlemi uygulandığı takdirde benzer sonuçlar elde edildiği, ancak dikey yöndeki distorsiyon açısından silikon ölçü materyalinin daha hassas sonuçlar verdiği belirtilmiştir. Diğer bir çalışmada ise, mandibuler model içerisine simetrik olarak yerleştirilen 5 implant üzerinden, direkt ölçü tekniği kullanılarak ölçü alınmış ve bu işlem sırasında orta kıvamlı polieter, yoğun kıvamlı ilave tip silikon ve orta kıvamlı polisülfit ölçü materyalleri kullanılmıştır. Elde edilen modellerdeki implantlar üzerine top başlı ataşmanlar sabitlenmiş ve üç boyutlu yer değiştirme miktarları değerlendirilmiştir. Araştırma sonuçları, polieter ve ilave tip silikon kullanımının, polisülfit ölçü materyalinin kullanımına göre daha hassas model eldesi sağladığını göstermiştir. Özellikle çok sayıda implantın mevcut olduğu durumlarda, polieter ölçü materyalinin güvenle kullanılabileceği savunulmuştur (Wee, 2000). Sorrentino ve ark. (2010), 2 adet maksiller modelin anterior bölgesine, bir modelde tüm implantların birbirine paralel
olduğu ve diğerinde ise ortada bulunan 2 implantın birbirine doğru 5°’lik açı gösterdiği toplam 4 adet implant yerleştirmişlerdir. Ölçü alma işlemi sırasında, direkt ölçü tekniği ile birlikte orta kıvamlı polieter ve orta kıvamlı ilave tip silkon ölçü materyallerini kullanmışlardır. Paralel olmayan implantların söz konusu olduğu durumda ilave tip silikon ölçü materyali daha hassas sonuçlar verirken, paralel implantların bulunduğu modelde ise polieter ölçü materyali daha iyi bulgular göstermiştir. Yapılan bir başka çalışmada, açılı ve paralel implantlar üzerinden direkt teknik kullanılarak, silikon, polivinilsiloksan ve polieter ölçü materyalleri yardımıyla ölçü alınmıştır. Çalışma sonuçları, açılı implantlar için en uygun ölçü materyalinin polieter olduğunu ortaya koymuştur (Akalin ve ark., 2013). Konu ile ilgili daha pek çok çalışma değerlendirildiğinde, hem polieter (Carr, 1992; Hsu ve ark., 1993;
Phillips ve ark., 1994; Assif ve ark., 1996; Lu ve ark., 2004, Del’Acqua ve ark., 2010), hem de ilave tip silikonun (Humphries ve ark., 1990; Berg ve ark., 2003; Lu ve ark., 2004) uygun rölyef miktarına sahip rijit kaşık kullanıldığı takdirde, çok üyeli implant restorasyonlar için uygun ölçü materyalleri olarak kabul edildiği anlaşılmaktadır. Del’Acqua ve ark. (2012)’nın plastik ve metal kaşıkların ölçü hassasiyetine etkisini değerlendirdikleri çalışmanın bulguları da, metal yani rijit ölçü kaşıklarının çok daha iyi sonuçlar sağladığını desteklemektedir. Çalışmamızda, rijidite özelliği, yüksek boyutsal stabilitesi ve sık kullanılan bir materyal olması nedeniyle ölçü materyali olarak polieter tercih edilmiştir. Direkt, indirekt ve snap-fit ölçü tekniklerinin karşılaştırılması sırasında standardizasyon sağlanması açısından, tek ölçü materyali olarak orta kıvamlı polieter kullanılmıştır.
Ölçü hassiyetini etkileyen bir diğer faktör ise, implantlarda bulunan farklı bağlantı geometrileridir. İmplantlarda eksternal (Spector ve ark., 1990; Assif ve ark., 1992;
Assif ve ark., 1996) ve internal (Choi ve ark., 2007; Lee ve ark., 2009) bağlantı bölgelerinin incelendiği birçok araştırma mevcuttur. Mpikos ve ark. (2012), eksternal ve internal bağlantı bölgesine sahip implantlarda, implant açılanması ve ölçü tekniğinin ölçü hassasiyeti üzerindeki etkilerini değerlendirmişlerdir. Alüminyum bloğa ark şeklini yansıtacak şekilde 4 tanesi eksternal ve 4 tanesi internal bağlantı bölgesine sahip toplam 8 adet implantı, yatay düzlem ile 0°, 15° ve 25°’lik açılanma gösterecek şekilde yerleştirmişlerdir. Polieter ölçü materyalini kullanan araştırıcılar,
direkt ve indirekt ölçü tekniklerinin hassasiyetini karşılaştırmışlardır. CMM cihazı ile yapılan ölçüm sonuçlarına göre, kullanılan ölçü tekniği eksternal ve internal bağlantı şekillerinin her ikisinde de önemli bir sapma değeri oluşturmamıştır. Ancak, özellikle 25°’lik açılanma olmak üzere, implant açılanmasının sadece internal bağlantı şekline sahip implantlarda önemli konum değişikliği yarattığı bulgulanmıştır. Araştırıcılar, bu sonucu, internal bağlantı şekline sahip implantlarda ölçü kopinginin uzaklaştırılması sırasında, ölçü materyali ve koping arasında oluşan yüksek stres değerlerine bağlamışlardır. Benzer şekilde, internal ve eksternal bağlantı şekillerinin incelendiği bir diğer çalışmada da, dik ve 10°’lik açı ile konumlandırılmış 2 implant içeren model üzerinden direkt ve indirekt teknik kullanılarak ölçüler alınmıştır.
Çalışma sonuçlarına göre, internal gruptaki aksiyel yer değiştirme miktarının eksternal gruba göre daha fazla olduğu saptanmıştır (Lee ve ark., 2012). İnternal bağlantı şeklinin, abutment’ın mikrohareketliliğini azaltarak uygun kuvvet iletimi sağlaması, vida kırığı riskinin azaltılması ve implantın boyun bölgesindeki aşırı streslerin engellenmesi gibi üstünlükleri mevcut olmakla birlikte, ölçü alma aşamasında eksternal bağlantı şekline göre bazı dezavantajları ortaya çıkabilmektedir. Araştırmamızda, sadece internal bağlantı sistemine sahip implant ve ölçü parçaları kullanılması çalışmamızın sınırlaması olarak belirtilebilir. Özellikle açılı implantların mevcut olduğu durumlarda, internal ve eksternal bağlantı şekillerinin, ölçü tekniklerinin hassasiyeti üzerine etkileri konusunda daha ileri çalışmalara gereksinim vardır.
İmplantların uzun yıllar boyunca, sağlıklı bir şekilde idame ettirilebilmeleri, ancak uygun ve pasif uyuma sahip protetik üst yapı sayesinde mümkündür. Pasif uyumun sağlanabilmesindeki en önemli faktör ise ölçü hassasiyetinin en üst seviyeye çıkarılmasıdır. Tam uyumun sağlanabilmesi pratik açıdan mümkün olmamakla birlikte, tüm eksenlerdeki en fazla 50 µm’lik uyumsuzluk implantlar tarafından tolere edilebilen sınırdır (Assunção ve ark., 2004). Yatay ve vertikal düzlemdeki eksenler üzerinde meydana gelen sapmaların hesaplanması, ölçü tekniklerinin hassasiyet derecesinin belirlenebilmesi açısından detaylı bilgi vermektedir. Bu çalışmadaki veri hesaplamaları da, x ve y eksenini kapsayan yatay düzlem ve z eksenini kapsayan vertikal düzlem üzerinden yürütülmüştür. Malpoze implantların ölçü hassasiyeti
üzerindeki muhtemel olumsuz etkilerini araştırmak için, öncelikle her ölçü tekniği içerisinde, kontrol ve çalışma gruplarındaki yatay ve vertikal düzlemde ortaya çıkan yer değiştirmeler karşılaştırılmıştır. Direkt teknik kullanıldığında, çalışma grubundaki 3. ve 4. implantlarda, kontrollere göre yatay y ekseninde daha fazla yer değiştirme kaydedilmiştir. İndirekt teknik tercih edildiğinde ise, komşu implant ile arasındaki mesafenin en az olduğu 2. implant z ekseninde, 4. implant ise y ve z eksenlerinde, kontrollere göre daha fazla sapma göstermiştir. Bu ölçü tekniği, dik olarak konumlandırılmış olan 3. implant üzerinde önemli bir konum değişikliği yaratmamıştır. Snap-fit ölçü tekniği ise, implantların paralel ve standart aralıklarla yerleştirildiği kontrol grubu ve distaldeki implantın 15°’lik eğimle konumlandırıldığı ve implantlar arasındaki mesafelerin 3 mm, 2 mm ve 1 mm olduğu çalışma grubu arasında, yatay ve vertikal düzlemdeki yer değiştirmeler açısından önemli bir farklılık yaratmamıştır. Bu sonuçlar, farklı implant konumlarının ölçü hassasiyetini etkileyeceği hipotezimizi doğrulamaktadır.
Conrad ve ark. (2007), üçgensel yerleşim ile konumlandırdıkları implantların kontrol modelinde birbirlerine paralel olmasına dikkat ederken, çalışma modellerinde ortadakinin dik, dış taraftakilerin 5°, 10° veya 15°’lik açılanma ile meziyale veya distale doğru eğimli olarak yerleştirilmesini tercih etmişlerdir. Çalışmada, polivinilsiloksan ölçü materyali kullanılarak, direkt ve indirekt ölçü tekniklerinin hassasiyeti karşılaştırılmıştır. X, y, z eksenlerinde yapılan ölçümler sonucu, implantların açısal yerleşiminin, kullanılan ölçü tekniğinden bağımsız olarak ölçü hassasiyeti üzerinde etkisi olduğu, ancak bunun belirli bir sistematik sergilemediği sonucuna ulaşılmıştır. Kontrol ve çalışma gruplarında, ortada yer alan dik konumlandırılmış implant, her 2 ölçü tekniğinde de önemli bir sapma değeri oluşturmamıştır. Çalışmamızda kullandığımız ölçü maddesi, implantların sayısı ve konumu farklı olmasına rağmen, bulgularımız Conrad ve arkadaşlarının sonuçlarını destekler niteliktedir.
Jo ve ark. (2010), ortadaki ve bir tarafta lateralde konumlanan implantların dik ve birbirine paralel, diğer taraftaki implantın ise 10°’lik meziyal açılanma ile doğrusal olarak yerleştirildiği çalışmalarında, direkt ve indirekt tekniğin ölçü hassasiyetlerini
değerlendirmişlerdir. Ölçü işlemlerini elastomerik ölçü materyali yardımıyla gerçekleştiren araştırıcılar, transfer modeldeki implant konumlarının yer değiştirme miktarlarını kontrol grubuna göre karşılaştırmışlardır. Konum ölçümleri, kontrol ve transfer modellerinde, implantların merkez noktaları arasındaki uzaklıkların hesaplanması ile gerçekleştirilmiştir. Bulgularımızın aksine, hem paralel implantlar, hem de ortadaki implant ile diğer taraftaki açılı implant arasındaki mesafelerde, her 2 ölçü tekniği arasında anlamlı bir farklılık kaydedilmemiştir. Bu durum, söz konusu çalışmada ölçümlerin iki boyutlu yapılmış olmasından kaynaklanabilir.
Sorrentino ve ark. (2010) ise, maksiller modelin anterior bölgesine 4 adet implant yerleştirmişlerdir. Bu implantlardan ortada bulunan 2 tanesi 5°’lik açı ile birbirlerine yaklaşacak, diğerleri ise 5°’lik açı ile birbirlerinden uzaklaşacak şekilde konumlandırılmıştır. Direkt ölçü tekniğinin hassasiyetini değerlendiren araştırıcılar, aynı zamanda kısa ve standart ölçü kopinglerinin de etkinliğini incelemişlerdir.
Çalışmada, ölçü materyali olarak polieter ve ilave tip silikon kullanılmıştır. Yapılan iki boyutlu ölçümlerde, paralel implantlar arasındaki mesafe, kontrol ve çalışma gruplarında önemli bir sapma yaratmazken, açılı yerleştirilmiş olan implantlar arasındaki ve bunların paralel olarak konumlandırılmış implantlara olan mesafelerindeki sapmalar anlamlı bulunmuştur. Araştırıcılar, açılı konumlanmış implantlarda meydana gelen sapmaların önemli olduğunu vurgularken, aynı zamanda bu durumlarda, ilave tip silikon ve kısa ölçü kopingi kullanımının daha uygun ölçü hassasiyeti sağladığını bulgulamışlardır. Paralel implantlar mevcut olduğunda ve polieter ölçü materyalinin tercih edilmesi durumunda, standart uzunluktaki ölçü kopingi kullanımının ölçü hassasiyetini artıracağını bildirmişlerdir. Bu durum, ölçünün ağızdan çıkarılması sırasında polieterin rijidite özelliği sayesinde kopingi sıkıca tutarak yer değiştirmesini engellemesi ile açıklanmaktadır (Carr, 1991; Hsu ve ark., 1993; Phillips ve ark., 1994; Wee, 2000; Lu ve ark., 2004). Başka bir çalışmada ise, direkt teknik için 11 ve 15 mm’lik, indirekt teknik için de 11 ve 14 mm’lik ölçü kopingleri kullanılmıştır. Araştırma sonuçlarına göre, ölçü koping boyunun, uzunluk en az 11 mm olduğu sürece ölçü hassasiyeti üzerinde değişiklik yaratmadığı bulunmuştur (Jo ve ark., 2010). Araştırmamızda sadece orta kıvamlı polieter ölçü materyali ve standart 10,1 mm’lik direkt ve 12,3 mm’lik indirekt ölçü kopinglerinin
kullanımı tercih edilmiştir. Açılı yerleştirilmiş implantlarda gözlenen önemli konum değişiklikleri bakımından bulgularımız, Sorrentino ve arkadaşlarının sonuçları ile aynı doğrultudadır. Gözlemlediğimiz sapmalar, polieterin rijiditesinden dolayı ölçünün açılı implantlar üzerinden uzaklaştırılırken deforme olması ile kısmen açıklanabilir. Aynı şekilde standart uzunluktaki kopinglerin de bu bölgede, ölçünün çıkarılması esnasında internal stresler oluşturarak deformasyon miktarını artırmış olması muhtemeldir.
Akalın ve ark. (2013), maksiller model kullanarak, kontrol grubunda hepsi birbirine paralel ve yatay düzleme dik, çalışma grubunda ise, hepsi 10°’lik labial veya bukkal açılanmaya sahip olarak yerleştirdikleri 6 adet implant üzerinde direkt ölçü tekniğinin hassasiyetini incelemişlerdir. Ölçü materyalleri olarak da kondenzasyon silikonu, polivinilsiloksan ve polieter tercih edilmiştir. Araştırıcılar, modelin anterior bölgesinde belirledikleri nokta ve implant merkezlerini referans olarak kullanarak, x-y doğrultusundaki doğrusal ve x-z doğrultusundaki açısal ölçümleri gerçekleştirmişlerdir. X ve y ekseni açısından, çalışma grubunda daha fazla sapma değerleri meydana gelmiştir. Çalışmamızda ise, tüm ölçü tekniklerinde x ekseninde belirgin bir yer değiştirme gözlenmemiştir. Bu durum, Akalın ve arkadaşlarının sonuçları ile çelişkilidir. Bunun birkaç nedeni olabilir. Öncelikle, sözü geçen araştırmada maksiller bir model kullanılmasına karşın, çalışmamızda implantlar modele doğrusal olarak yerleştirilmiştir. İmplant sayıları arasında da fark bulunmaktadır. Bunun yanı sıra, çalışmamızda tek bir implant açılanma gösterirken, Akalın ve arkadaşlarının araştırmasında 6 implantın tümü açılı olarak yerleştirilmiştir. Ark kurvatürünün genişliği ve arktaki andırkat miktarları ölçü materyalinin deformasyon oranını ve ölçü hassasiyetini etkileyen faktörler arasındadır. Bu bağlamda, daha fazla implantın söz konusu olduğu durumlarda ve/veya ark şeklindeki yerleşim ile konumlandırılmış implantlarda, ölçü hassasiyetinin etkilenme derecesi farklılık gösterebilir. Diğer taraftan, çalışmamızda açılı olarak yerleştirilmiş implantta y ekseninde ortaya çıkan anlamlı yer değiştirme yukarıdaki çalışmanın bulguları ile paralellik göstermektedir. Benzer şekilde, açılı yerleştirdiğimiz 4. implantta z düzleminde kaydedilen önemli sapmalar da, araştırıcıların x-z doğrultusundaki açısal ölçüm sapmalarını destekler niteliktedir.
Snap-fit ölçü tekniği grubunda ise, kontrol ve çalışma grupları arasında benzer yer değiştirmeler gözlenmiştir. Bu durum, daha sonra da tartışacağımız gibi bu tekniğin, direkt ve indirekt tekniklerin olumlu özelliklerini kapsamasına bağlı olabilir.
Estetik gereksinimler, bireysel anatomik farklılıklar ve yer darlığının söz konusu olduğu durumlarda, teorik olarak olması gereken açı ve mesafe uygulamalarında sapmalarla karşılaşılabilir. Tercih edilecek olan ölçü tekniği ve klinik açıdan kabul edilebilir ölçü hassasiyetinin sağlanması, bu durumlar mevcut olduğunda daha da önem kazanmaktadır. Araştırmamızda, bulgularımız bir bütün olarak değerlendirildiğinde, çalışma grubundaki açı parametresinin, mesafe parametresine göre ölçü hassasiyeti üzerinde daha fazla etkisi olduğu saptanmıştır. Kontrol ve çalışma grupları arasında yapılan karşılaştırmalarda, ölçü tekniklerinin hiç birinin x eksen sapmasında, ölçü teknikleri arasında yapılan karşılaştırmalarda ise, komşu implant ile arasındaki mesafenin 1 mm olduğu 2. implantın x eksen sapmasında istatistiksel olarak anlamlı bir sapma oluşmamıştır. Diğer taraftan, indirekt teknikte yakın konumlandırılmış 2. implantın z ekseninde, diğer bir deyişle dik yönde belirgin bir yer değiştirme saptanmıştır. İmplantlar arasındaki mesafenin sınırlı olduğu durumlarda, ölçü materyaline yer kazandırmak ve ölçü kopinglerinin implanta uygun bağlantısını sağlamak amacıyla ölçü kopinglerinin modifiye edilmesi önerilmektedir (Selecman ve Wicks, 2009). Araştırmamızda, direkt ve snap-fit ölçü tekniklerinde kopinglerde gerekli düzenlemeler yapılmış ancak konik kopinglerin kullanıldığı indirekt teknikte bu tip bir modifikasyona gerek duyulmamıştır. Bu nedenle dik yönde meydana gelen bu sapmanın kopingin ölçü öncesinde implant üzerinde hatalı konumlandırılmasından ziyade ölçü içerisine transferi sırasında meydana geldiği düşünülebilir. Nitekim diğer ölçü tekniklerinde, kopingte yapılan aşındırmalarla 2.
implantta yeterli ölçü hassasiyeti sağlanmıştır. İmplantlardaki açısal konum farklılıklarının ölçü hassasiyeti üzerindeki etkileri ile ilgili birçok çalışma mevcut olmasına rağmen, sonuçlarımızı karşılaştırabileceğimiz, implantlar arasındaki mesafe sınırlamalarının bu bağlamdaki etkisi hakkındaki araştırmalar sayılıdır. Selecman ve Wicks (2009), birbirine çok yakın yerleştirilmiş 2 implanttan ölçü almak için modifiye ettikleri plastik, parmak basıncı ile yerleştirilen ölçü kopinglerini kullanarak klinik başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir. Araştırıcılar, kapalı kaşık
yardımıyla metal koping kullanımının çok daha güvenilir sonuçlar verdiğini ancak implant konumunun sorunlu olduğu durumlarda modifikasyonu daha kolay olan plastik kopinglerin tercih edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır. İmplant uygulamalarında sıklıkla karşılaştığımız bu durumla ilgili kesin yargıya varmadan önce, ölçü kopinglerinde yapılan modifikasyonların ne derece etkili olduğunu irdeleyen çok sayıda implant ve farklı ölçü materyalleri ile yapılan çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.
Çalışmamızda, kontrol ve çalışma gruplarının karşılaştırılmasının ardından, her 2 gruba bağlı olarak direkt, indirekt ve snap-fit ölçü teknikleri değerlendirilmiştir.
Kontrol grubunda konumlandırılmış paralel implantlar açısından, direkt teknik tüm implantların sadece vertikal z eksenlerinde önemli bir sapma oluşturmuştur.
De La Cruz ve ark. (2002), alüminyum bloğa üçgensel olarak 3 adet implant yerleştirmişlerdir. Direkt ve indirekt ölçü tekniklerini karşılaştıran araştırıcılar, yatay düzlemdeki x ve y koordinat ölçümlerini traveling mikroskop, vertikal düzlemdeki z koordinat ölçümlerini ise dijital kumpas yardımıyla yapmışlardır. Ölçüm sonuçlarına göre direkt ölçü tekniği ile meydana gelen vertikal düzlem sapmasının indirekt ölçü tekniğine göre daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Araştırıcılar, direkt ölçü tekniğinin vertikal düzlemde gösterdiği bu anlamlı farklılığın, ölçü kopinglerinin ölçü materyali içerisindeki hareket riskinden ve kopinglerin ölçü materyali içerisinde, vertikal eksendeki yer değişimini engelleyen bir referans yüzeye sahip olmamasından kaynaklandığını düşünmüşlerdir. Araştırmamızın bulguları da bu düşünceleri destekler niteliktedir. Günümüzde, direkt ölçü tekniğinin ölçü hassasiyetini artırmaya yönelik birçok ön hazırlık işlemleri yapılabilmektedir. Bunlar arasında, ölçü kopinglerinin pürüzlendirilmesi, kopinglere ölçü materyal adezivi uygulanması ve farklı materyallerle kopinglere uygulanabilen splintleme işlemleri bulunmaktadır. Ancak, ölçü hassasiyetini artırmak amacıyla uygulanabileceği belirtilen bu ön hazırlık işlemleri hakkında da görüş birliği mevcut değildir. Vigolo ve ark. (2004), indirekt ölçü tekniğinin, kopinglerin kimyasal olarak polimerize olan akrilik rezin ile splintlendiği direkt ölçü tekniğine göre daha düşük ölçü hassasiyeti gösterdiğini belirtmişlerdir. De Faria ve ark. (2011), diş ipi ve büzülmesiz akrilik
rezin uygulaması ile splintleme işlemini gerçekleştirdikleri direkt ölçü tekniği ile indirekt ölçü tekniğine göre daha yüksek hassasiyet saptamışlardır. Martínez-Rus ve ark. (2013), 0°, 15° ve 30°’lik açılarla yerleştirilmiş 6 adet implant içeren model üzerinde indirekt teknik, splintsiz direkt teknik, akrilik rezin ile splintleme uygulamasının yapıldığı direkt teknik ve metal splint uygulamasının yapıldığı direkt tekniğin ölçü hassasiyetini incelemişlerdir. Çalışma sonuçları, metal splint uygulamasının diğer gruplara göre daha iyi bulgular sağladığını göstermiştir. Direkt ve indirekt ölçü tekniklerinin karşılaştırıldığı bir başka araştırmada ise, direkt ölçü tekniğinin uygulanması sırasında splintsiz yöntem, splintli yöntem ve lateral uzantılı kare ölçü kopingleri kullanılmıştır. Çalışma bulguları, direkt ve indirekt ölçü tekniklerinin her ikisinin de kabul edilebilir sonuçlar verdiğini göstermektedir (Herbst ve ark., 2000). Bunun yanı sıra, indirekt ölçü tekniğinin splintleme işlemi ile uygulanan direkt ölçü tekniğine göre daha yüksek hassasiyet gösterdiğini belirten çalışmalar da mevcuttur (Humphries ve ark., 1990; Burawi ve ark., 1997). Bir başka görüş de, maksillada çok sayıda labial veya bukkal açılanmaya sahip implantların söz konusu olduğu durumlarda, splintleme işleminin, kaşığın uzaklaştırılması sırasında ölçü materyalinde deformasyona neden olduğu ve bu doğrultuda kullanılmaması gerektiği yönündedir (Vigolo ve ark., 2004; Choi ve ark., 2007). Stimmelmayr ve ark. (2012), 7’si maksilla ve 3’ü mandibula olmak üzere 10 dişsiz çenenin anterior bölgesine 4 adet implant yerleştirerek, 2 farklı ölçü tekniğinin hassasiyetini değerlendirmişlerdir. Araştırıcılar, tekniklerden birinde indirekt ölçü kopinglerine plastik başlık yerleştirmişler, diğerinde ise 2 parçalı akrilik rezin bar ile uygulanan direkt tekniği incelemişlerdir. Ölçümler, dijital görüntülerin çakıştırılması ile üç boyutlu olarak yapılmıştır. Sonuç olarak, splint uygulaması ile birlikte kullanılan direkt tekniğin daha uygun ölçü hassasiyeti sağladığı belirlenmiştir. Araştırmamızda, direkt ve indirekt tekniğin karşılaştırılmasında net sonuçlar elde edebilmek için, bu iki teknik açısından ölçü hassasiyetine katkıda bulunduğu bilinen hiçbir yöntem uygulanmamıştır. Yani, direkt tekniğin kullanımı sırasında ölçü kopinglerine herhangi bir yüzey hazırlık işlemi, ölçü adezivi ile kaplama veya splintleme uygulaması yapılmamıştır. Ayrıca, araştırmamızda tercih ettiğimiz firmanın indirekt tekniğin hassasiyetini artırmaya yönelik olarak piyasaya sunduğu plastik ölçü koping başlıklarının da kullanımından kaçınılmıştır. Bu doğrultuda, direkt ölçü tekniğinde, z
ekseninde gözlenen düşük hassasiyetin implantların polieter ölçü materyali içerisindeki rotasyonundan ve/veya implant analoğu ile ölçü kopinginin ölçü materyali içerisinde birleştirilmesi sırasında oluşan hatalardan kaynaklandığı düşünülmektedir.
Araştırmamızda, birbirine paralel yerleştirilen implantların bulunduğu kontrol grubunda, indirekt ölçü tekniği kullanıldığında 4. implantın x ve y eksenlerinde anlamlı yer değiştirmeler sergilediği bulgulanmıştır. İmplantların konum ve mesafe sınırlamaları gösterdiği çalışma grubunda da, indirekt teknikte açılı olarak konumlandırılan 4. implantta yatay x ve vertikal z eksenlerinde belirgin yer değiştirmeler gözlenmiştir. Direkt teknikte ise, sadece bir implantın y ekseninde konum değişikliğine rastlanmıştır. İndirekt tekniğin, implantların birbirine paralel olduğu durumda vertikal z ekseninde farklılık yaratmaması, daha önce de bahsedildiği üzere, kopinglerin ölçü materyali içerisine transferi sırasında, ölçü materyalinin dik yönde referans yüzey oluşturması ile açıklanabilir. Bu teknik, sadece açılı olarak yerleştirilmiş olan implantın vertikal düzleminde önemli bir farklılık oluşturmuştur. Açılı olarak yerleştirilen implant, ölçü materyalinin modelden uzaklaştırılması sırasında, ölçü materyalinde daha fazla stres birikimine yol açarak, rijit yapıdaki polieterde deformasyon riskine neden olabilmektedir. Carr (1991) da, indirekt teknikte karşılaşılabilecek düşük hassasiyetin nedenlerinden biri olarak, polieter gibi rijit ölçü materyallerinin kullanımını belirtmiştir. Bu nedenle, özellikle açılı implantların söz konusu olduğu durumlarda, elastomerik ölçü materyallerinin ve daha retantif parçalara sahip ölçü kopinglerinin tercih edilmesi ölçü hassasiyetini artıracaktır (Assunção ve ark., 2004; Vigolo ve ark., 2004).
Çalışmamızda, indirekt ölçü tekniğinin, direkt ölçü tekniğinin aksine, implantların yatay düzlemdeki yer değişimi açısından daha düşük ölçü hassasiyeti sağladığı belirlenmiştir. İndirekt ölçü tekniğinin yatay düzlemde oluşturduğu farklılığın nedeninin ise, ölçü materyalinin ölçü kopingleri üzerinden uzaklaştırılması sırasında oluşabilecek deformasyon riskinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Nitekim direkt teknik kullanıldığında, ölçü koping vidalarının gevşetilmesi sayesinde ölçü kaşığının uzaklaştırılması için gereken kuvvet daha azdır. İndirekt teknikte ise daha fazla uygulanan lateral hareketin ölçü materyalinde daha çok stres birikimine yol açması,