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A escolha das medidas angulares posturais ocorreu em função das implicações clínicas funcionais presentes na condição de fragilidade e do comprometimento articular na postura

estática. Optou-se por medidas que atendessem as diferenças antropométricas. Conforme Ferreira et al., (2005) as medidas angulares avaliadas pelo Software de Avaliação Postural - SAPO podem ser confiáveis mesmo nas situações em que os pontos analisados não estejam no mesmo plano, como nas rotações axiais do tronco e pelves.

Para esse fim, partiu-se do princípio de que o sistema muscular que rege e mantém a postura é também o mais comprometido na presença de perda de peso, redução de força de preensão manual, diminuição das atividades físicas, sensação de fadiga e lentidão na marcha, que juntos ou isoladamente caracterizam a fragilidade.

Dessa forma, procurou-se evidenciar na literatura, posicionamentos articulares que tivessem estreita relação com o desempenho funcional estático e dinâmico do idoso. A escolha das medidas de posição da cabeça, pelves, quadril, tronco, joelho e tornozelo pareciam interferir na mobilidade, marcha, controle postural e facilmente podiam ser visualizados na postura ereta do idoso. Para complementar acrescentou-se o posicionamento do corpo, dos membros inferiores e o ângulo quadriciptal.

Segundo Kauffman, (2001) essas medidas estão relacionadas com importantes alterações mecânicas do sistema osteomuscular e geram implicações clínicas funcionalmente limitantes: uma cabeça projetada para frente desvia o centro de gravidade anteriormente e pode agravar sintomas de tonteira devido ao comprometimento da artéria basilar; uma inclinação pélvica posterior, resultante de período prolongado sentado, reduz a extensão do tronco/quadril para as passadas da marcha; as contraturas de flexão do joelho e quadril levam a perda ou redução da capacidade de movimentação articular até a posição neutra [Oº] e as alterações em valgo/varo no quadril, joelho e tornozelo reduzem o comprimento da passada e o impulso para diante alterando o ritmo da marcha.

As alterações do esqueleto axial e membros aumentam o custo energético para mobilidade e as necessidades para o controle postural, sobretudo se a alteração for unilateral. Em geral, as deformações mecânicas e as tensões no tecido músculo-esquelético provocam dores e podem resultar em instabilidades posturais e maiores riscos de quedas em idosos (KAUFFMAN, 2001).

Para interpretação, nas fotografias, da posição de seguimentos corporais, um marco de referência e um sistema de coordenadas foram estabelecidos. Esta informação permite que a posição de um seguimento do corpo seja definida com relação a um ponto, localização ou eixo de seguimento e torna possível interpretar e comparar as medidas no ambiente clínico e de pesquisa. O uso de diferentes tipos de marco de referência, relativo ou global, pode resultar em medidas de resultados diferentes (NEUMANN, 2006).

No presente estudo, algumas medidas angulares foram obtidas utilizando-se marco de referência relativa (RR) para descrever a posição de um seguimento em relação a outro, como a coxa em relação à perna, para o ângulo do joelho e membros inferiores e a pelves em relação à coxa para o ângulo do quadril.

Outras medidas utilizaram marco de referência global (RG) ou laboratorial, que usa o sistema de coordenadas cartesianas em relação ao solo ou na direção da gravidade. A esse exemplo temos a posição da cabeça, pelves e tornozelo com relação à referência horizontal do solo. E a posição do tronco, corpo, ângulo ‘Q’ e centro de gravidade com relação à referência vertical, perpendicular ao solo.

Foram utilizadas medidas na vista anterior, posterior e lateral direita e esquerda. Os ângulos foram todos medidos em graus, com exceção do Centro de Gravidade, cujo deslocamento ântero-posterior foi calculado em porcentagem pelo programa SAPO. Na vista anterior, o ângulo frontal dos membros inferiores foi medido pelo lado externo do membro com o vértice posicionado na linha articular do joelho. Na vista lateral, a abertura externa dos ângulos foi direcionado para a região anterior do corpo. A exceção ocorreu para o ângulo do joelho, cuja medida foi direcionada para a região posterior do corpo.

Dez medidas foram então abreviadas com uma sigla que faz referência ao seu ângulo e ou alinhamento postural. A descrição das medidas posturais estão detalhadas nas figuras 3 e 4.

Medidas Descrição Abreviação

Ângulo ‘Q’

(direito e esquerdo)

- ângulo entre espinha ilíaca ântero-superior / centro da patela e a projeção do centro da patela e tuberosidade anterior da tíbia

- descreve o alinhamento fêmuro-patelar

A’Q’ Ângulo frontal do membro inferior (direito e esquerdo)

- ângulo entre trocanter do fêmur / linha articular do joelho / maléolo lateral

- descreve a posição dos Membros inferiores

AFMI

Figura 3. Medidas angulares posturais avaliadas na vista anterior e suas abreviações.

O ângulo ‘Q’ ou ângulo quadriciptal, descreve a excursão lateral, ou o efeito de

estrangulamento que o músculo quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela demonstrando o alinhamento da articulação femoropatelar. É formado pelo cruzamento de duas linhas imaginárias, a primeira da espinha ilíaca ântero-superior até o ponto médio patelar, e a segunda, da tuberosidade anterior da tíbia até o ponto médio patelar (BELCHIOR

et al., 2006). Tem como referencial o valor normal, em média de 15 graus, variando de 13 graus nos homens e 18 graus nas mulheres (KAPANDJI, 2000; BELCHIOR et al., 2006).

O ângulo frontal dos membros inferiores foi medido na vista anterior pela posição dos membros inferiores, nos lados direito e esquerdo. Considerando a anatomia e alinhamento normal do joelho, este, forma um ângulo com o seu lado lateral de aproximadamente 170 a 175 graus. Este alinhamento normal do joelho no plano frontal é chamado de joelho valgo (PALASTANGA et al, 2000). Um ângulo lateral menor do que 165 graus é denominado joelho valgo excessivo. Em contraste, um ângulo lateral que exceda 180 graus é chamado de joelho varo excessivo (PALASTANGA et al., 2000; NEUMANN, 2006; KISNER, 2005; KAPANDJI, 2000).

Medidas Descrição Abreviação

Alinhamento Horizontal da cabeça (direito e esquerdo)

- ângulo entre trago / C7 / horizontal - descreve a posição da Cabeça

AHCb

Alinhamento horizontal da pelve (direito e esquerdo)

- ângulo entre espinha ilíaca ântero-superior / espinha ilíaca póstero-superior / horizontal

- descreve a posição da pelve

AHP

Ângulo do quadril (direito e esquerdo)

- ângulo entre espinha ilíaca ântero-superior / trocanter do fêmur / linha articular do joelho

- descreve a posição do quadril

AQd

Ângulo do joelho (direito e esquerdo)

- ângulo entre trocanter do fêmur / linha articular do joelho / maléolo lateral

- descreve a posição do joelho

AJ

Ângulo do

tornozelo (direito e esquerdo)

- ângulo entre linha articular do joelho / maléolo lateral / linha horizontal

- descreve a posição do Tornozelo

AT

Alinhamento vertical do tronco (direito e esquerdo)

- ângulo entre trocanter do fêmur / acrômio / linha vertical

- descreve a inclinação do tronco

AVTco

Alinhamento vertical do corpo (direito e esquerdo)

- ângulo entre maléolo lateral / acrômio / linha vertical - descreve a Inclinação do corpo

AVCo

Centro de Gravidade (CG) (plano sagital)

- mostrada em relação à base de suporte e tem como origem a projeção da posição média entre os maléolos laterais.

- determina a relação de estabilidade e equilíbrio.

CG sagital

Figura 4. Medidas angulares posturais avaliadas na vista lateral direita e lateral esquerda e suas abreviações.

O alinhamento horizontal da cabeça corresponde ao ângulo entre C7 / trago / e uma linha imaginária horizontal e determina o posicionamento da cabeça em termos de flexão e extensão. Neumann (2006) afirma que a postura de repouso neutra da região da cabeça é cerca de 30 a 35 graus de extensão, considerando a lordose cervical entre as vértebras C1 a C7. Além dos movimentos de flexão e extensão, a cabeça pode transladar para frente (protração) e para trás (retração) no plano sagital.

Olney e Culham (2002) reforçam a posição neutra para a pelve e articulação coxofemoral, joelho em extensão e tornozelo posicionado entre flexão dorsal e flexão plantar para um modelo ideal de postura.

O alinhamento horizontal da pelve foi obtido com base na orientação de Lippert (2003) que considera a posição neutra da pelve quando a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) e a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) se encontram no mesmo nível em um plano transverso. Bienfait (1995) afirma que a cintura pélvica encontra-se em anteversão quando a EIAS for mais baixa em relação a EIPS e que uma rotação horizontal pélvica além de 5 graus sempre é acompanhada de uma rotação lombar no mesmo sentido. Portanto, o ângulo de 180 graus foi tomado como posição neutra no plano horizontal. O marco de referência global (RG) foi a linha horizontal paralela ao solo. Mac-Thiong et al (2004) documentaram o alinhamento sagital da pelves de 7,2 graus durante o crescimento da infância à adolescência.

O ângulo do quadril (AQd), nesse estudo, foi baseado em Kapandji (2000) e mensurado como o ângulo entre as linhas da espinha ilíaca ântero-superior, trocânter maior do fêmur e linha articular do joelho. O ângulo na posição neutra encontra-se em torno de 140 a 145 graus.

Foram escolhidas medidas angulares que representassem a posição do joelho no movimento de flexão e extensão no plano sagital, e estabilização femorotibial e femoropatelar no plano transverso. Utilizou-se a referência entre a coxa e a perna para determinar o posicionamento do joelho no plano sagital e frontal. Kapandji (2000) refere que a posição de referência para os movimentos de flexão-extensão do joelho é definida pelo prolongamento do eixo da coxa sob o eixo da perna. Na postura de perfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posição de referência, o membro inferior possui o seu comprimento máximo (KAPANDJI, 2000).

Na vista postural lateral, considerou-se o ângulo de 180 graus como posição neutra para o joelho na postura ereta. Os valores obtidos inferiores a 180 graus foram considerados joelho em flexão. A partir da posição neutra, os valores angulares de 5 a 10 graus acima de

180 graus foram considerados hiperextensão e os ângulos maiores que 10 graus em extensão caracterizaram a condição de hipermobilidade articular sugeridos por Palastanga et al. (2000).

O alinhamento vertical do tronco tomou como referência o trocânter maior do fêmur, acrômio e linha vertical, utilizando o marco RG. Esse deslocamento pode expressar um componente de compensação postural ou sofrer influência de antepulsão (posição anterior) dos ombros, dado não medido nesse estudo. O alinhamento vertical do corpo foi verificado pelos pontos maléolo lateral, acrômio e linha vertical (RG). Para o alinhamento do tronco e corpo considerou-se 180 graus a posição neutra no plano vertical e deslocamentos de 1 e 2 graus como uma leve inclinação anterior.

De acordo com Kapandji (2000) a posição de referência do tornozelo é onde a planta do pé está perpendicular ao eixo da perna, ou seja, um alinhamento da articulação do tornozelo com menor gasto energético possível admite um ângulo reto de 90° para a articulação tíbio-társica.

Diversos fatores podem ser considerados como intervenientes na manutenção do equilíbrio corporal, sendo um deles o centro de gravidade (CG) e/ou centro de massa do corpo (CM) (DUARTE; ZATSIORSKY, 1999).

No sistema SAPO de medidas, o CG é descrito em porcentagem e baseado em cálculos já embutidos no programa. Mede a distância entre a sua projeção plantar e a base de suporte no plano sagital, a partir da posição média entre os dois maléolos mediais (MARTINELLI et al, 2011).