Seferin Başlangıcı

Medidas foram estabelecidas, com a regulamentação do pagamento de procedimentos relacionados à tuberculose com recursos do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – Faec- conhecido como bônus da tuberculose, pela portaria Nº. 1.474, de 19 de agosto de 2002.

A concessão desse incentivo está condicionada ao cumprimento, por parte do Município, dos procedimentos previstos nos protocolos relativos à notificação de caso novo e á notificação por cura. Onde os valores estipulados estão a seguir.

1) R$50,00 para a notificação de caso novo;

2)R$50,00 para a alta por cura, quando o tratamento for auto- administrado;

3)R$200,00 para a alta por cura, quando o tratamento for supervisionado.

È considerado tratamento auto-administrado aquele em que o doente vinculado à unidade básica de saúde, recebe os medicamentos e deles faz uso, submetendo - se mensalmente, e quando necessário, à avaliação pela equipe de saúde.

É considerado tratamento supervisionado aquele em que o paciente vinculado à unidade básica de saúde, recebe os medicamentos e deles faz uso com monitoramento sistemático por um profissional da equipe de saúde ou agente comunitário de saúde.

O Programa de Controle da Tuberculose - PCT - brasileiro, apesar de ter adotado essa estratégia de supervisão do tratamento, ainda executa de forma discreta as diretrizes de controle prevenção da tuberculose que muitas vezes se conduz em completo fracasso pela falta de acesso aos exames laboratoriais (Rede de laboratórios disponíveis); a plena garantia de medicamentos; o acesso ao sistema de informações, registro ágil e normas atualizadas e o tratamento diretamente observado.

Aponta-se no gráfico a seguir Starfield (1992), as diretrizes dos elementos que compõem o sistema de saúde formado por uma estrutura composta de pessoal ou recursos humanos, serviços de saúde, instalações específicas em hospitais, clínicas e postos de saúde, com base em vários tipos de serviços de assistência médica orientada nos vários estados brasileiros por um sistema de gestão organizacional.

As políticas públicas enfrentam problemas quanto à adesão ao tratamento de pacientes com tuberculose. Neste aspecto, em alguns municípios brasileirosfoi implantada a supervisão direta do tratamento por um profissional de saúde. Essa estratégia tem a finalidade de aumentar a adesão ao tratamento.

De acordo com Minayo (2005, p. 21):

O envolvimento de um familiar ou de pessoa da comunidade para acompanhar o tratamento também é uma alternativa de supervisão do tratamento. A melhor forma de implantar a supervisão do tratamento deve ser decidida no nível local segundo a realidade da comunidade envolvida e os recursos disponíveis. Importa avaliar a sustentabilidade das novas ações implantadas em termos de custos e recursos necessários, de forma a não prejudicar o futuro do controle da tuberculose na área pela ausência de recursos específicos.

Desta forma, as mudanças no processo de atendimento têm como objetivo de manter sob controle e supervisionamento os pacientes com tuberculose. Esse é um grande desafio com que se depararam as políticas públicas.

Neste contexto, as condições exigem a reformulação, a organização e o funcionamento dos respectivos sistemas de saúde, tendo em vista a redução dos recursos disponíveis para o setor, assim como para a política social em geral. Atualmente lentamente na medicina convencional na saúde pública passa a aceitar alternativas de tratamento clínicas de certas doenças com base em métodos tradicionais que não eram antes reconhecidos pela medicina convencional.

Canesqui (2002, p. 5) considera que atualmente há uma maior flexibilidade, na saúde coletiva e nas ciências sociais, para abrir-se a novos objetos que suscitam mudanças ou permanências nas visões de mundo e valores de nossa sociedade (a exemplo do gênero e sexualidade, a extensão dos direitos de cidadania); a emergência da Aids e do avanço da tuberculose.

Neste contexto, pode-se afirmar que os estudos na perspectiva antropológica na abordagem da saúde e da doença têm influenciado as mudanças qualitativas nos problemas de saúde pública. Neste campo evidenciam a necessidade de considerar e valorizar a influência do universo social e cultural dos pacientes. A contribuição específica da abordagem antropológica é discutida em termos da efetividade dos programas saúde pública.

Atualmente, os trabalhos antropológicos na área de saúde têm aumentado progressivamente, existindo hoje vasta literatura sobre o assunto e muitos estudos tem sido realizados neste caso de pesquisa que estimulam novas abordagens no campo da medicina convencional quanto à abordagem da saúde e da doença.

Na concepção de Ruffino Neto (2002, p. 6), “o discurso antropológico aponta os limites e a insuficiência da tecnologia biomédica quando se trata de mudar de forma permanente o estado de saúde de uma população”.

A antropologia tem realizado estudos relevantes, salientando que a doença não deve ser concebida, apenas, enquanto um fenômeno biológico em si, mas como uma elaboração simbólica, a partir de uma perspectiva social, cultural e histórica. Um mesmo grupo pode compartilhar uma concepção de corpo, doença e saúde, que o diferencia de outro.

Várias são as fontes de conhecimento sobre como se pode adoecer; tais como conhecimentos colocados em pratica a partir de uma classificação das sensações corporais ou emocionais. Porem, elas podem se apresentar de varias formas, em diferentes grupos. Ou seja, as classificações exprimem as próprias sociedades que as elaboram: agrupam, ordenam. Constituem uma identidade, idéias coletivas e atuam sob emoções - compartilham significados (Durkeim e Mauss, 1978). Também supõem uma definição social de doença/ saúde que facilita o entendimento das relações existentes entre os homens.

Durkheim (1978; com Mauss 1978 e 1981), dentro das Ciências Sociais, foi quem primeiro destacou as representações; para o autor, as representações

sociais referem-se a categoria do pensamento, através das quais cada sociedade elabora e expressa sua realidade; são significados construídos socialmente e compartilhado com seu grupo social.

Para Durkheim as representações coletivas não são somente as somas das representações individuais dos componentes de uma sociedade, são também uma realidade que é imposta às pessoas, mas não são, necessariamente, conscientes ao individuo. A partir das representações é que se chega a um entendimento das praticas e do modo de pensar de uma sociedade.

Devem contemplar elementos afetivos, mentais, sociais, integrando a cognição, a linguagem e a comunicação, as relações sociais, que as afetam, e á realidade sobre a qual existem (Magnani, 1988). Segundo Moscovici (1990) a representação social faz a ligação entre dois conhecimentos: o direto e o indireto; ou seja, a partir de uma mescla entre o conhecimento ou impressões adquiridos através da experiência ou da escuta - logo, resulta desses conhecimentos e se atualiza através deles.

Por seu longo decurso histórico, a tuberculose já foi considerada castigo divino, doença romântica doença da pobreza, entre algumas outras representações. Partindo da condição oferecida pelas representações sociais de explicar a realidade numa dimensão histórico-crítica, pois possibilita conhecer as causas dos medos e dificuldades.

Para Gonçalves 2002, as representações do corpo, para muitos, se configuram de forma mais intensa durante a doença, cujo momento requer mais atenção com o corpo, afetando assim as relações do individuo com os contatos sociais, os valore, as crenças e as experiências previam. Essas percepções do corpo influenciam a qualidade e a intensidade da participação do enfermo, em diversos âmbitos da vida social, como no trabalho, na família , no lazer e no tratamento da doença. Dentro de uma tradição maussina, os corpos são instrumentos utilizados pelas sociedades de diferentes maneiras, ou seja, é o corpo “o primeiro e o mais natural instrumento do homem” (Mauss, 1974). Porem, para uma analise critica, não podem ser descontextualizada e nem tratados

separadamente de suas relações com o social (Rhodes, 1990). Na tradição biomédica, os corpos, com algumas mudanças recentes na classificação e tratamento das doenças, têm sido representados naturalmente; a visão biomédica direcionada ao corpo físico sugere a invisibilidade irreal do social (Rhodes, 1990). Como se a doença tivesse uma autonomia sobre o corpo, desconsiderando,, no processo de cura, o poder de outros fatores que a fazem (re)emergir e permanecer por longos tempos da existência humana.

Ainda, partindo da concepção de que no processo de adoecimento o corpo pose-se tornar mais “visível”, tanto para si como para outras pessoas, pressupõe-se que a forma de lidar com a descoberta de algo diferente do “normal” possa influenciar na condução terapêutica. Durante a percepção do adoecimento é que a importância da saúde e do status saudável são valorizados de diferentes formas, na vida das pessoas e muitas vezes não se pergunta se está realmente saudável ou não.

Uma vez adoecidos, os indivíduos, de modo geral, buscam a restauração da saúde envolvendo frequentemente a procura de indícios corporais, que demonstrem uma melhora (antes ou depois da ajuda medica). Tais indícios podem tanto ser comunicados socialmente, através do comportamento do individuo, como pelo próprio corpo em uma linguagem corporal e não verbal (Béhague, 1997). Essas formas de comunicação permitem que a posição do doente seja percebida dentro de vários contextos (individuo e a família; individuo e trabalho individuo e a rede de amizades e etc.)

No que diz respeito aos corpos visíveis e invisíveis, Foucault, na obra Nascimento da Clínica (1994), argumenta que o corpo, como um conjunto de fluidos, requer um “olhar qualitativo” sobre a secura, a dor, que perceba as diferenças e nuances comunicadas através dele e nele. Pois, é a partir das percepções da comunicação das sensações indefinidas e ou localizadas em alguma parte do corpo, que o individuo acredita estar doente ou ser doente. Este processo se distingue em diferentes níveis, tanto as concepções de corpo, as representações de saúde e da doença, entre outros fatores igualmente importantes, como a própria experiência.

Neste contexto, o tratamento da tuberculose envolve necessariamente uma relação de complementaridade com a epidemiologia e com a antropologia da saúde. Os dados epidemiológicos sobre a tuberculose demonstram que tem havido esforços para a execução do Plano Nacional de Controle da Tuberculose ora vigente, no entanto é necessário que se estabeleçam processos culturais e educacionais envolvendo combates à discriminação da doença e à exclusão social do portador da doença.

Conforme Buchillet (2000, p. 6),

não basta apenas criar questões logísticas que dizem respeito à organização, funcionamento e facilidade de acesso aos serviços de saúde, bem como ao custo (direto e indireto) dos tratamentos para os doentes. Existem outros problemas de acessibilidade geográfica com as dificuldades de transporte decorrentes, custo dos remédios, suprimento irregular dos mesmos… são alguns dos problemas com os quais os pacientes podem se confrontar, especialmente os pacientes carentes.

Neste contexto, Buckhillet (2000, p. 8) considera ainda que existe muitos fatores de diferentes ordens que podem influir no resultado dos esforços preventivos e terapêuticos como “a precariedade das estruturas de saúde afetando a qualidade dos diagnósticos, a disponibilidade e distribuição dos remédios, a detecção e controle dos comunicantes, o acompanhamento e supervisão dos tratamentos e, por parte dos doentes, a acessibilidade geográfica e econômica” que na verdade explicam a fraca adesão dos profissionais de saúde às normas e recomendações técnicas elaboradas pelos programas nacionais de controle da tuberculose que condicionam a fraca adesão ou abandono do tratamento pelos doentes.

Neste aspecto, os estudos epidemiológicos demonstram um quadro problemático em relação às formas de atingir de com sucesso a demanda de portadores de tuberculosos de forma qualitativa no processo de cura. Assim, os órgãos de saúde pública investem em técnicas e estudos que exploram a distribuição da doença na população.

A epidemiologia estuda a distribuição das doenças (ou de condições relacionadas à saúde) em populações e busca os determinantes dessa distribuição. Nos estudos epidemiológicos predominam as abordagens sobre os comportamentos dos indivíduos, e métodos e os quantitativos são utilizados.

A prevalência ou a incidência de uma certa patologia e as características de indivíduos apresentando ou não essa patologia são determinadas, com o objetivo de identificar os perfis de distribuição da patologia e grupos ou fatores de risco. Na abordagem sociológica, os problemas de saúde são apreendidos em sua dimensão social e não individual.

A antropologia considera que a saúde e o que se relaciona a ela (conhecimento do risco, idéias sobre prevenção, noções sobre causalidade, idéias sobre tratamentos apropriados, etc.) são fenômenos culturalmente construídos e culturalmente interpretados.

A perspectiva qualitativa é empregada para identificar e analisar a mediação que exercem os fatores sociais e culturais na construção de formas características de pensar e agir frente à saúde e à doença. Integrando uma apreensão da dimensão cultural, a antropologia médica vem, ao lado da sociologia da saúde e da epidemiologia, contribuir para ampliar o contexto que deve ser levado em consideração na leitura dos processos patológicos.

Hoje, a tuberculose é uma doença que tem cura, mas pode ser fatal quando não tratada, é causada pelo um Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, sendo a porta de entrada a respiratória, porem o bacilo pode migrar para a corrente sanguínea e atingir outros órgãos. A transmissão da tuberculose ocorre de pessoa a pessoa (contato direto) por via aérea (tossindo,falando, espirrando ou falando), que ao serem inalados por pessoas sadias, provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença. Muitos infectados pelo bacilo desenvolvem a proteção necessária em seu organismo. As pessoas mais próximas dos doentes apresentam um risco maior de contaminação. A tuberculose pode apresentar todos ou alguns sintomas a seguir: tosse com escarro por mais de três semanas, sensação de cansaço, perda de peso, falta de

apetite, febre, sudorese noturna, hemoptise (tosse acompanhada de expectoração com sangue). Por estas características, a tuberculose está incluída na Portaria nº4. 052 de dezembro de 1998, do Ministério da saúde, que define as Doenças de Notificação Compulsória em todo o país, estabelecendo o mecanismo de notificação o Sistema Nacional de Agravos (Sinam) do Centro de Epidemiologia (Cenepi) da Fundação Nacional de Saúde/MS.

A fonte de infecção da tuberculose é o doente bacilífero (média de 5 mil bacilos por ml no escarro), calcula-se que durante um ano, uma pessoa baculífera pode infectar em media 10 a 15 pessoas numa comunidade. A transmissão pode acontecer das seguintes formas.

Direta medita: onde a tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, por meio de aerossóis primários, gotículas de Flüegge, em suspensão no ar, que são produzidas no ato de falar, espirrar ou tossir.

Transmissão indireta: através de aerossóis secundários denominados núcleos de Wells, em suspensão no ar, nos quais os bacilos, contidos no muco de escarro, e este envolvidos pela poeira, poderão resistir à dessecação, sendo essa forma de transmissão menos comum.

O doente com tuberculose pulmonar não bacilífero, com baciloscopia de escarro negativa, pode não contaminar outras pessoas e crianças pequenas, não são fontes importantes de infecção, devido às características das lesões quase sempre fechadas que dificultam a eliminação de bacilos.

Pessoas que tem a tuberculose em outros órgãos dificilmente transmitem a doença, porque não eliminam bacilos pela via respiratória.

O período de incubação é de 4 a 6 semanas após a infecção para a detecção das lesões. A maior probabilidade de surgir novos casos de tuberculose ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial. O período de transmissão ocorre enquanto o doente estiver eliminando o bacilo e não tiver iniciado o tratamento. Algumas semanas após o inicio do tratamento adequado, os bacilos

A susceptibilidade é geral, porem no Brasil a infecção pelo bacilo da tuberculose ocorre na infância. Observa-se que nem todas as pessoas expostas ao bacilo tornam-se doentes. Entre os infectados (bacilo presentes no organismo, mas o sistema imune os mantém em controle), a probabilidade de adoecer aumenta em alguns casos, como por exemplo: infecção pelo HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana), outras formas de imunodepressão, desnutrição, diabetes, alcoolismo e usuários de drogas endovenosas (Rouquayrol t al., 1999).

Aspectos clínicos e de diagnósticos: um indivíduo que recebe uma carga de bacilos da tuberculose pela primeira vez (primo-infecção) e, se 1 a 2 bacilos alcançarem o pulmão, desenvolve uma reação inflamatória do tipo inespecifica.

Tendo decorrida infecção, depois de 2 a 3 semanas de crescimento livre dos bacilos, o organismo começa a reconhecer o agressor, estabelecendo-se a reação de imunidade celular e hipersensibilidade. Os linfócitos T aprendem a reconhecer o bacilo e comandam a ativação dos macrófagos.

O aglomerado de linfócitos, macrófagos e células estilóides, na tentativa de bloqueio, formam o nódulo granulomatoso, arredondado, de 1 a 2 mm, esbranquiçado, de consistência amolecida e constituído, principalmente, por material caseoso . Nessa fase, alguns bacilos migram por via linfática e atingem os gânglios do mediastino (formando o complexo primário) e disseminam-se por via linfática ou pela via sangüínea, atingindo outros órgãos da pessoa infectada.

Se a reação imunológica for suficiente para bloquear a multiplicação dos bacilos ou mantê-los sob controle, o indivíduo não adoece, a partir daí o individuo tem o conhecimento imunológico do bacilo, ou seja, seus linfócitos de memória têm a capacidade de reagir mais prontamente na presença de nova carga bacilar.

A tuberculose primária que ocorre durante uma primo infecção, pode evoluir tanto a parir do foco pulmonar, ganglionar ou em conseqüência da disseminação hematogênica. Isso acontece quando o organismo não consegue deter a multiplicação dos bacilos, adoecendo então no prazo de alguns meses até 2 anos após a infecção. Usualmente esta forma de tuberculose não é bacilífera,

tendo, predominantemente aumento dos gânglios do hilo pulmonar, algumas vezes podendo ocorrer formas graves de disseminação hematogênica, como a tuberculose miliar e a menígenea. Essa forma de tuberculose acontece em 55% dos primo-infectados.

Dos indivíduos que não adoecem num primeiro momento, uma parte pode adoecer anos mais tarde, se estiver com debilidade física, estresse, alcoolismo ou outras doenças, como AIDS, diabetes ou neoplasia. É a forma pós-primária da tuberculose, que pode ocorrer por uma reativação dos bacilos que persistiram da primeira infecção (reativação) ou por reinfecão após contato com nova fonte bacilífera.

A tuberculose pós-primária é causada por reativação endógena (foco já existente no organismo) ou por infecção exógena (nova carga bacilar do exterior) podendo atingir qualquer sítio do organismo, mas geralmente localiza-se nas regiões apicais dos pulmões e tende a formar cavidades – caverna tuberculosa (resultantes do esvaziamento do material necrótico do nódulo em um brônquio). Na caverna tuberculosa as condições de oxigenação e perfusão favorecem a multiplicação dos bacilos.

No total cerca de 90% dos infectados nunca vêm a adoecer, a 5% adoecem nos dois primeiros anos (tuberculose primária) e mais 5% adoecem anos ou décadas mais tarde (tuberculose pós-primária) em conseqüência de reativação endógena ou reinfecção exógena. Portanto, o desenvolvimento da tuberculose pode ser dividido em duas etapas: a infecção e o adoecimento. A infecção depende da oportunidade de inalar o bacilo enquanto o adoecimento depende mais da competência da imunidade celular do indivíduo (BRASIL, 2002c).

Quando a doença atinge os pulmões, o paciente apresenta dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de hemoptise. Além disso, observa-se comprometimento do estado geral, febre, sudorese, inapetência e perda de peso.

Nos indivíduos maiores de 15 anos, a tuberculose atinge os pulmões em cerca de 90% dos casos, enquanto nos menores de 15 anos esse percentual cai para 75% (BRASIL, 2002c).

Formas graves da tuberculose: tuberculose miliar e meningite tuberculosa.

• Tuberculose miliar: é o resultado da invasão do sangue pelo bacilo da tuberculose. É uma conseqüência da reativação tardia de uma infecção latente do pulmão ou em outro local, com disseminação hematogênica para múltiplos órgãos. É importante iniciar o tratamento rapidamente devido ao grave quadro infeccioso e grande risco de meningite (SOUZA, 2000).

• Meningite tuberculosa (tuberculose meningoencefálica): é uma das complicações mais graves da tuberculose. Os principais sintomas são: febre, vômitos, cefaléia, rigidez da nuca e alterações funcionais do sistema nervoso central. A suscetibilidade é geral, sendo maior nos menores de cinco anos de idade (BRASIL, 2002a).

O diagnóstico da tuberculose é realizado através de:

1) História clínica: abordagem epidemiológica (história anterior de tuberculose ou contato com pessoas com tuberculose), pesquisa de sinais e sintomas, presença de fatores de risco para o desenvolvimento da doença como infecção pelo HIV, diabetes, câncer e etilismo.

2) Exame bacteriológico ou baciloscopia direta do escarro (também chamada de pesquisa de BAAR – bacilo álcool ácido resistente) – método fundamental porque permite descobrir os casos bacilíferos. Coletar duas amostras ( a 1ª por ocasião da consulta médica e a 2ª no dia seguinte ao despertar). Orientar o paciente sobre a técnica da coleta do material, de manhã, em jejum (exceto no caso da 1ª coleta por ocasião da consulta médica) inspirar profundamente e depois tossir coletando a secreção pulmonar e não a saliva, utilizar o frasco com tampa de rosca, devidamente identificado (identificar o nome