2.1. OTEL İŞLETMELERİNDE SATIŞ GELİŞTİRME
2.1.5. Satış Geliştirmenin Avantaj ve Dezavantajlı Yönleri
Os sinais EMG analisados foram referenciados pela componente vertical da força de reação do solo, fornecida pela plataforma de força. O início e o fim da fase de apoio no quarto degrau definiram a janela de análise dos sinais EMG.
Com relação a análise do início de ativação muscular, o método utilizado foi a detecção automática por meio de limiar pré-definido. Este método foi sugerido como o mais comumente realizado em estudos de contração muscular5,26,27. Inicialmente,
os dados foram pré-processados com a retificação em onda completa e em seguida com a aplicação do filtro digital passa-baixa Buttherworth de 4ª ordem e com frequência de corte de 50Hz.
O início da ativação foi determinado como sendo o ponto no qual o sinal apresenta a sua intensidade acima de 3 vezes o desvio padrão do seu ruído de base por mais de 25ms2,9,28. Após identificar os respectivos valores, um algoritmo foi
responsável por calcular a diferença entre o início da ativação do VM e do VL (onset), diferenças negativas indicam ativação prévia do VM e diferenças positivas indicam ativação prévia do VL27.
Cada sinal EMG dos músculos VM e VL foi normalizado a partir do pico de ativação muscular8 durante a subida de escada. A magnitude da atividade muscular
58 normalizada entre o VM e VL foi expressa como a magnitude da razão de ativação (VM / VL). Valores superiores a 1,0 indicam a maior atividade do VM em relação à atividade de VL.
3.2.4 REPRODUTIBILIDADE
Para análise de reprodutibilidade, metade dos participantes foram convidados a retornar ao laboratório para repetir os dois dias de avaliação (com e sem protocolo de sobrecarga da articulação femoropatelar) com intervalo de no mínimo dois e no máximo 7 dias entre eles. Afim de atenuar a variabilidade inerente ao posicionamento dos eletrodos entre os dias de coleta29, foi utilizado um sistema de gabarito. Este
gabarito foi baseado em pontos anatômicos da patela e do quadril. Os pontos motores foram identificados e posteriormente marcados em uma transparência sobreposta à coxa dos voluntários. Nesta transparência também foram demarcados as bordas da patela e uma linha entre o centro da patela e a espinha ilíaca ântero-superior30. Além
disso, os eletrodos foram posicionados pelo mesmo avaliador em todos os dias. Os participantes foram aconselhados a não mudar seus hábitos de vida e também seus níveis de atividade física.
Foram calculados os coeficientes de correlação intraclasse (CCI2,k) para todas
as medidas EMG. Tanto antes quanto após o protocolo de sobrecarga da articulação femoropatelar, as medidas EMG apresentaram altos valores de reprodutibilidade com valores de CCI variando entre 0,93 a 0,96 (antes do protocolo) e 0,92 a 0,98 (após o protocolo) (Tabela 3.1).
59 Tabela 3.1. Análise de reprodutibilidade dos parâmetros EMG em mulheres com DFP.
Antes do protocolo Após o protocolo
CCI2,2 (IC 95%) CCI2,2 (IC 95%)
Onset 0,96 (0,87; 0,99) 0,98 (0,96; 0,99) Amplitude VM 0,94 (0,82; 0,98) 0,98 (0,94; 0,99) Amplitude VL 0,96 (0,91; 0,99) 0,96 (0,86; 0,99) Razão VM/VL 0,93 (0,83; 0,98) 0,92 (0,76; 0,97)
Abreviações: Onset – diferença no início de ativação entre os músculos VM e VL; VM – vasto medial; VL – vasto lateral; CCI – coeficiente de correlação intraclasse; IC 95% - intervalo de confiança de 95%.
3.2.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Todas as análises foram realizadas utilizando o Statistical Software for Social
Sciences (SPSS, versão 18.0, Chicago, IL) com nível de significância de 0,05. A
normalidade e a homogeneidade dos dados foram testadas por meio dos testes de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. Dados das variáveis normalmente distribuídas foram reportados como média (desvio padrão).
Testes t pareados foram utilizados para comparar as duas condições (antes e após o protocolo de sobrecarga da articulação femoropatelar). Os resultados reportados fora diferença média (com intervalo de confiança de 95%), valores de t (com graus de liberdade) e valores de p.
3.3 RESULTADOS
A média (desvio-padrão) de idade, altura, massa corporal e duração dos sintomas dos participantes foram 21,6 (2,6) anos, 1,64 (0,06) m, 61,89 (9,91) kg e 5,19 (3,84) anos, respectivamente. Não houve diferença no onset (diferença entre o início
60 de ativação do VM e VL) após o protocolo de sobrecarga da articulação femoropatelar (p= 0,885). No entanto, após o protocolo, a amplitude da ativação do VL aumentou (p= 0,024) e, consequentemente, a razão VM/VL diminuiu (p= 0.040) comparado aos valores encontrados antes do protocolo de sobrecarga da articulação femoropatelar. Com relação a EVA de dor, os valores aumentaram (p <0,001) após o protocolo (Tabela 3.2).
Tabela 3.2. Média (desvio-padrão) dos parâmetros EMG e da EVA de dor para as duas condições (antes e após o protocolo de sobrecarga da articulação femoropatelar).
Antes Após Diferença média
(IC 95%) t(37) p-valor Onset -3,70 (18,89) -3,05 (17,49) -0,65 (-9,65; 8,36) -0,146 0,885 Amplitude VM 0,13 (0,03) 0,13 (0,02) -0,00 (-0,01; 0,01) -0,034 0,973 Amplitude VL 0,12 (0,02) 0,13 (0,03) -0,01 (-0,02; -0,00) -2,355 0,024 Razão VM/VL 1,08 (0,24) 0,99 (0,19) 0,09 (0,00; 0,18) 2,125 0,040 EVA 1,03 (1,92) 3,39 (2,42) -2,37 (-2,98; -1,76) -7,885 <0,001
Abreviações: Onset – diferença no início de ativação entre os músculos VM e VL; VM – vasto medial; VL – vasto lateral; EVA – escala visual analógica de dor; IC 95% - intervalo de confiança de 95%. Os valores médios do onset são expressos em milissegundos e os valores médios da EVA de dor em centímetros.
3.4 DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo confirmam que o protocolo de sobrecarga da articulação femoropatelar realizado foi capaz de exacerbar a dor em indivíduos com DFP. Desta forma, foi possível investigar a influência da dor em alguns dos parâmetros
61 EMG que são amplamente utilizados nesta população. Os achados revelam que não houve alteração no onset na presença da dor, no entanto, a amplitude de ativação do VL aumentou e, consequentemente, reduziu a razão de ativação VM/VL em mulheres com DFP.
Como a etiologia da DFP permanece desconhecida31 e há ausência de sinais
clínicos consistentes32, a dor referida frequentemente se torna o principal fator para o
diagnóstico da DFP33. No entanto, a dor apresenta característica intermitente11,14 e a
hipótese deste estudo foi investigar se assim como a dor, os parâmetros EMG também apresentam essa característica. E foi possível observar que a diferença no início de ativação entre os músculos VM e VL não se altera na presença de dor. Tanto antes quanto após o protocolo de sobrecarga da articulação femoropatelar houve atraso na ativação do VL em relação ao VM (-3,70ms e -3,05ms, respectivamente). O estudo de Neptune e colaboradores34 (2000) que utilizou um modelo musculoesquelético em três
dimensões do membro inferior, sugeriu que diferenças em torno de 5ms entre os músculos VM e VL, independente de qual seja ativado previamente, são suficientes para provocar alterações no pico e na média da força de contato lateral da articulação femoropatelar. No entanto, essa diferença parece não ser uma característica exclusiva de indivíduos com DFP, afinal Chester e colaboradores1 (2008) em sua revisão
sistemática revelam a existência de atrasos entre VM e VL, inclusive maiores que os encontrados no presente estudo, em indivíduos assintomáticos.
Outra questão relevante com relação ao onset é a variabilidade entre os indivíduos, determinada pelo desvio-padrão. De acordo com Chester e colaboradores1
(2008), esta variabilidade considerável encontrada no presente estudo assim como nos demais, não parece ser atribuível a outros fatores que não a verdadeira variabilidade dos indivíduos propriamente dita. Nesse caso, a comparação dos valores
62 médios entre os grupos para refletir uma tendência ou indicar uma conclusão estatisticamente significativa, pode ser apropriado estatisticamente, mas tem relevância clínica questionável1. Diante disso, a análise do onset parece não ser a
melhor opção para detectar ou diferenciar indivíduos com DFP de indivíduos assintomáticos e tampouco para avaliar a melhora frente a determinados tratamentos. Os achados deste estudo contribuem de forma importante para a base de evidências da área da DFP, responde-se com um delineamento experimental consistente que a presença de dor não influencia no início de ativação dos músculos VM e VL.
Uma das teorias mais comuns sobre a causa da DFP é o deslizamento anormal da patela na face patelar do fêmur31 e acredita-se que a provável causa deste
deslizamento anormal seja o desequilíbrio entre os músculos VM e VL1–4. O atraso na
ativação muscular parece não ser a razão deste desequilíbrio, como evidenciado pelos achados deste estudo. Logo, a magnitude da ativação muscular pode ser a responsável. Evidências revelam que indivíduos com DFP apresentam maior ativação do VL em relação ao VM9, no entanto, estes resultados não são consistentes entre os
estudos8. No presente estudo, este padrão só pôde ser observado no momento em
que os indivíduos apresentavam dor após o protocolo de estresse da articulação femoropatelar. Nesta condição houve aumento na amplitude do sinal EMG do VL, o que consequentemente, levou à diminuição da razão VM/VL.
A alteração no padrão de ativação revela que indivíduos com DFP apresentam desequilíbrio neuromuscular entre o VM e o VL, visto que no primeiro momento há o predomínio da ativação do VM e em seguida, após a exacerbação dos sintomas, existe a inversão com o VL ativando de maneira mais acentuada. No entanto, o valor médio de 0,99 obtido no presente estudo assemelha-se com os resultados de McClinton e colaboradores8 (2007), encontrados em indivíduos pertencentes ao grupo
63 assintomático (aproximadamente 0,95). No cálculo da razão de ativação, valores iguais ou muito próximos a 1,00 indicam que os músculos apresentam a mesma magnitude de ativação, ou seja, não há predomínio de ativação.
O presente estudo foi capaz de revelar como e quanto a presença da dor pode influenciar os parâmetros EMG em indivíduos com DFP. O protocolo de sobrecarga da articulação femoropatelar, como visto no estudo I, é capaz de exacerbar a dor específica sentida por estes indivíduos e neste caso, os resultados mostram o comportamento muscular em uma condição real de dor. Assim como os sinais EMG se alteram na presença da dor, seria interessante investigar como a dor influencia variáveis cinéticas e/ou cinemáticas em indivíduos com DFP.
3.4.1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO E DIRECIONAMENTOS FUTUROS
Além de avaliar somente mulheres em uma faixa etária específica, outra limitação deste estudo foi o fato de o avaliador não ser cego quanto ao grupo e à avaliação (antes ou após o protocolo de esforço).
O aumento da amplitude do VL após o protocolo de esforço sugere que na presença da dor existe a inversão na predominância entre os músculos VM e VL em indivíduos com DFP. Pesquisas futuras são necessárias para avaliar se esse aumento na ativação está associado ao aumento na força muscular.
3.4.2 IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
De acordo com os resultados relacionados ao início de ativação muscular na presença de dor, tratamentos com objetivo de antecipar a ativação do VM devem ser
64 desencorajados, já que esta variável parece não estar relacionada com a DFP. Enquanto isso, uma abordagem com o objetivo de fortalecer e aumentar a excitabilidade dos músculos do quadríceps pode apresentar melhores resultados. Uma revisão sistemática35 investigou intervenções capazes de reduzir a inibição no
quadríceps e a estimulação nervosa elétrica transcutânea foi mais consistente e eficaz no aumento da ativação voluntária do quadríceps. Futuras pesquisas são necessárias para determinar a efetividade desta e outras abordagens terapêuticas no reequilíbrio da ativação entre VM e VL em indivíduos com DFP.
3.5 CONCLUSÃO
A diferença no início da ativação entre os músculos VM e VL não foi alterada na presença de dor. No entanto, houve aumento na amplitude de ativação do VL e consequentemente, redução na razão de ativação VM/VL em mulheres com DFP.
Referências Bibliográficas
1. Chester R, Smith TO, Sweeting D, Dixon J, Wood S, Song F. The relative timing of VMO and VL in the aetiology of anterior knee pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9(64):1–14. doi:10.1186/1471-2474-9-64.
2. Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW, Crossley KM, McConnell J. Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med
Rehabil. 2001;82(2):183–9. doi:10.1053/apmr.2001.19022.
3. Wong YM, Straub RK, Powers CM. The VMO: VL activation ratio while
squatting with hip adduction is influenced by the choice of recording electrode.
J Electromyogr Kinesiol. 2013;23(2):443–447.
doi:10.1016/j.jelekin.2012.10.003.
4. Hug F, Hodges PW, Tucker K. Muscle force cannot be directly inferred from muscle activation: Illustrated by the proposed imbalance of force between the vastus medialis and vastus lateralis in people with patellofemoral pain. J
65 5. Cavazzuti L, Merlo A, Orlandi F, Campanini I. Delayed onset of
electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Gait Posture. 2010;32(3):290–5. doi:10.1016/j.gaitpost.2010.06.025.
6. Van Tiggelen D, Cowan S, Coorevits P, Duvigneaud N, Witvrouw E. Delayed vastus medialis obliquus to vastus lateralis onset timing contributes to the development of patellofemoral pain in previously healthy men: a prospective study. Am J Sports Med. 2009;37(6):1099–105.
doi:10.1177/0363546508331135.
7. Pal S, Draper CE, Fredericson M, et al. Patellar maltracking correlates with vastus medialis activation delay in patellofemoral pain patients. Am J Sports
Med. 2010;39(3):590–8. doi:10.1177/0363546510384233.
8. McClinton S, Donatell G, Weir J, Heiderscheit B. Influence of step height on quadriceps onset timing and activation during stair ascent in individuals with patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(5):239–44. doi:10.2519/jospt.2007.2421.
9. Kim H, Song CH. Comparison of the VMO/VL EMG Ratio and Onset Timing of VMO Relative to VL in Subjects with and without Patellofemoral Pain
Syndrome. J Phys Ther Sci. 2012;24(12):1315–1317. doi:10.1589/jpts.24.1315.
10. Grenholm A, Stensdotter A-K, Häger-Ross C. Kinematic analyses during stair descent in young women with patellofemoral pain. Clin Biomech.
2009;24(1):88–94. doi:10.1016/j.clinbiomech.2008.09.004.
11. Pazzinatto MF, De Oliveira Silva D, Barton C, Rathleff MS, Briani RV, Azevedo FM. Female adults with patellofemoral pain are characterized by widespread hyperalgesia, which is not affected immediately by patellofemoral joint loading.
Pain Med. 2016:[Epub ahead of print]. doi:10.1093/pm/pnw068.
12. Hodges P, Mellor R, Crossley K, Bennell K. Pain induced by injection of
hypertonic saline into the infrapatellar fat pad and effect on coordination of the quadriceps muscles. Arthritis Rheum. 2009;61(1):70–7. doi:10.1002/art.24089. 13. Bank PJM, Peper CE, Marinus J, Beek PJ, van Hilten JJ. Motor consequences
of experimentally induced limb pain: a systematic review. Eur J pain. 2013;17(2):145–57. doi:10.1002/j.1532-2149.2012.00186.x.
14. Witvrouw E, Callaghan MJ, Stefanik JJ, et al. Patellofemoral pain: consensus statement from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat held in Vancouver, September 2013. Br J Sports Med. 2014;48(6):411–4.
doi:10.1136/bjsports-2014-093450.
15. Rathleff MS, Petersen KK, Arendt-nielsen L. Impaired conditioned pain modulation in young female adults with long-standing patellofemoral pain : A single blinded cross-sectional study. Pain Med. 2015:[Epub ahead of print]. doi:10.1093/pm/pnv017.
16. Stensdotter AK, Grip H, Hodges PW, Häger-Ross C. Quadriceps activity and movement reactions in response to unpredictable sagittal support-surface translations in women with patellofemoral pain. J Electromyogr Kinesiol. 2008;18(2):298–307. doi:10.1016/j.jelekin.2006.10.004.
17. Ferber R, Bolgla L, Earl-Boehm JE, Emery C, Hamstra-Wright K. Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: A multicenter randomized controlled trial. J Athl Train. 2015;50(4):366– 377. doi:10.4085/1062-6050-49.3.70.
66 using pain pressure threshold algometry: an observational study. Pain Med. 2013;14(11):1769–75. doi:10.1111/pme.12178.
19. Chesworth BM, Culham EG, Tata GE, Peat M. Validation of Outcome Measures in Patients with Patellofemoral Syndrome. J Orthop Sports Phys
Ther. 1989;10(8):302–308.
20. Hermens HJ, Freriks B, Disselhorst-Klug C, Rau G. Development of
recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. J
Electromyogr Kinesiol. 2000;10(5):361–374. doi:10.1016/S1050-
6411(00)00027-4.
21. Wallace DA, Salem GJ, Salinas R, Powers CM. Patellofemoral joint kinetics while squatting with and without an external load. J Orthop Sport Phys Ther. 2002;32:141–148.
22. Crossley KM, Cowan SM, Bennell KL, McConnell J. Knee flexion during stair ambulation is altered in individuals with patellofemoral pain. J Orthop Res. 2004;22(2):267–74. doi:10.1016/j.orthres.2003.08.014.
23. Collins NJ, Crossley KM, Darnell R, Vicenzino B. Predictors of short and long term outcome in patellofemoral pain syndrome: a prospective longitudinal study. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(1):11. doi:10.1186/1471-2474-11- 11.
24. Hardt J, Benjanuvatra N, Blanksby B. Do footedness and strength asymmetry relate to the dominant stance in swimming track start? J Sports Sci.
2009;27(11):1221–7. doi:10.1080/02640410903220336.
25. Paquette MR, Zhang S, Milner CE, Fairbrother JT, Reinbolt J a. Effects of increased step width on frontal plane knee biomechanics in healthy older adults during stair descent. Knee. 2014;21(4):821–6.
doi:10.1016/j.knee.2014.03.006.
26. Williams JM, Haq I, Lee RY. An investigation into the onset, pattern, and
effects of pain relief on lumbar extensor electromyography in people with acute and chronic low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2013;36(2):91–100. doi:10.1016/j.jmpt.2012.12.006.
27. Uliam Kuriki H, Mícolis de Azevedo F, de Faria Negrão Filho R, Alves N. Comparison of different analysis techniques for the determination of muscle onset in individuals with patellofemoral pain syndrome. J Electromyogr
Kinesiol. 2011;21(6):982–7. doi:10.1016/j.jelekin.2011.08.002.
28. Bolgla L a, Malone TR, Umberger BR, Uhl TL. Reliability of electromyographic methods used for assessing hip and knee neuromuscular activity in females diagnosed with patellofemoral pain syndrome. J Electromyogr Kinesiol. 2010;20(1):142–7. doi:10.1016/j.jelekin.2008.11.008.
29. Smoliga JM, Myers JB, Redfern MS, Lephart SM. Reliability and precision of EMG in leg, torso, and arm muscles during running. J Electromyogr Kinesiol. 2010;20(1):e1–9. doi:10.1016/j.jelekin.2009.09.002.
30. Ferrari D, Kuriki HU, Silva CR, Alves N, Mícolis de Azevedo F. Diagnostic Accuracy of the Electromyography Parameters Associated With Anterior Knee Pain in the Diagnosis of Patellofemoral Pain Syndrome. Arch Phys Med
Rehabil. 2014;95(8):1521–6. doi:10.1016/j.apmr.2014.03.028.
31. Powers CM, Bolgla L a, Callaghan MJ, Collins N, Sheehan FT. Patellofemoral pain: proximal, distal, and local factors, 2nd International Research Retreat. J
Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(6):A1–54. doi:10.2519/jospt.2012.0301.
32. Nunes GS, Stapait EL, Kirsten MH, de Noronha M, Santos GM. Clinical test for diagnosis of patellofemoral pain syndrome: Systematic review with meta-
67 analysis. Phys Ther Sport. 2013;14(1):54–9. doi:10.1016/j.ptsp.2012.11.003. 33. Cook C, Mabry L, Reiman MP, Hegedus EJ. Best tests/clinical findings for
screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review.
Physiotherapy. 2012;98(2):93–100. doi:10.1016/j.physio.2011.09.001.
34. Neptune RR, Wright IC, Van Den Bogert AJ. The influence of orthotic devices and vastus medialis strength and timing on patellofemoral loads during
running. Clin Biomech. 2000;15(8):611–618. doi:10.1016/S0268- 0033(00)00028-0.
35. Harkey MS, Gribble PA, Pietrosimone BG. Disinhibitory interventions and voluntary quadriceps activation: A systematic review. J Athl Train.
68 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da dificuldade em determinar as causas específicas da DFP, opta-se por investigar alterações pontuais para melhor caracterizar estes indivíduos. Seguindo este raciocínio, os três estudos apresentados nesta dissertação apresentam informações relevantes para a área da DFP.
Tendo em vista que esta desordem é considerada um “enigma ortopédico”, os resultados aqui apresentados vêm somar a literatura atual com o objetivo de facilitar o gerenciamento dos sintomas da DFP.
Identificar as características da dor destes indivíduos revelando a presença de alterações nos mecanismos centrais de controle da dor por meio da avaliação de hiperalgesia local e generalizada e não somente identificar a presença da hiperalgesia como também fornecer valores de referência, os quais podem ser facilmente incorporados a prática clínica, são contribuições clinicamente importantes. Afinal os tratamentos focados em corrigir alterações biomecânicas podem não ser tão eficazes no gerenciamento de indivíduos que apresentam hiperalgesia local e generalizada, sendo necessárias adequações nos planos de tratamento.
Determinar a influência da dor em alguns dos parâmetros EMG amplamente utilizados em estudos com DFP certamente fornece elementos acerca de como o controle neuromotor atua nas diferentes condições, seja em um momento doloroso ou não. Levando em conta que a dor é o principal sintoma e que não há, até o momento, nenhum outro sinal clínico consistente capaz de determinar a presença da DFP, tratamentos que tem como objetivo reestabelecer alterações biomecânicas que não se alteram com a presença da dor, talvez não sejam as melhores abordagens para gerenciar a DFP.
69 Entende-se que a contribuição deste projeto no contexto geral se dá pelas características adicionais ao perfil já estabelecido dos indivíduos com DFP. A adequada caracterização destes indivíduos pode proporcionar esclarecimentos em relação aos resultados controversos e pouco expressivos de protocolos de tratamento propostos para esta desordem musculoesquelética, principalmente a longo prazo.
70 ANEXO A – Termo de Aprovação Comitê de Ética
71
72 ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da Pesquisa: “Influência de um protocolo de esforço nos parâmetros eletromiográficos em portadores da síndrome da dor femoropatelar durante subida de escada”
Nome da Pesquisadora: Marcella Ferraz Pazzinatto Nome do Orientador: Prof. Dr. Fábio Mícolis de Azevedo
1. Natureza da pesquisa: esta pesquisa tem a finalidade de analisar a atividade muscular de mulheres