Sağlıkta Eşitsizliğin Tarihsel Gelişimi

Eşitsizliklerin, toplumsal ilişkilerde var olan çatışma ve istikrarsızlığın kaynağı olduğu bilinmektedir. Bu duruma örnek olarak gösterilebilecek olan 1789 Fransız Devrimini, eşitlik/eşitsizlik alanında yapılan incelemelerin başlangıç tarihi olarak görmek mümkündür. Günümüzde ise ele alınan şekliyle sağlıkta eşitsizlik tartışmaları 2. Dünya Savaşından sonra başlamıştır. Savaş sonrası dönemdeki sosyal eşitsizlikler ve sağlığa erişimdeki yetersizlikler toplumsal refahı belirlemede önemli rol oynamıştır. Bu anlamda, 1942 yılında yayımlanan Beveridge Raporu ile; savaşın neden olduğu işsizlik, yoksulluk, hastalık ve sefalet gibi sorunlarla mücadele etmek için başlatılan ulusal politikalara ışık tutulmuştur. Aynı zamanda, rutin olarak yapılan sağlık istatistikleri sonucunda, toplumların yoksul-zengin grupları arasında, sağlık düzeylerinde belirgin farklılıkların gözlemlenmesi ve toplumsal çatışmaların varlığı, 1970’lerin ortasından itibaren sağlıkta eşitsizlik olgusunun, uluslararası sağlık kamuoyunda gündeme gelen ve dikkat çeken bir konu olmasına sebep olmuştur. Özellikle 1973-1977 yılları hem sağlık hizmetlerinin hem de sağlık düzeyinin çok fazla tartışıldığı yıllar olmuştur. Bu yıllarda hazırlatılan raporlar ve yapılan tartışmalar neticesinde hem gelişmekte olan hem de gelişmiş olan ülkelerde sağlık göstergelerinin iyi durumda olmadığına dikkat çekilmiştir. Doğuşta beklenen yaşam süresi bazı ülkelerde 72 yıl iken, bazı ülkelerde bu rakam 55 yıl olmaktadır. Dünya nüfusunun üçte ikisinin sürekli sağlık hizmetlerinden yoksun olduğu vurgulanmış ve yalnızca Afrika’da her yıl bir milyondan fazla çocuğun sıtma hastalığı nedeniyle öldüğü belirtilmiştir. Kısacası, 1970’li yıllarda yapılan değerlendirmelerin sonucu, dünyada sağlık düzeyinin beklenenlerin çok altında olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda, gelişmekte olan ülkelerle gelişmiş ülkeler arasında çok büyük farklılıkların olduğuna ve büyük eşitsizliklerin varlığına işaret etmektedir (Türkkan, 2005:5-6; Ceylan, 2016:8; Koçoğlu, 2006:14).

Kanada’da 1974 yılında o dönemin sağlık bakanı olan Marc Lalonde tarafından “Lalonde Raporu” yayınlanmıştır. Bu raporda, sağlığın iyileştirilmesinde sağlık sistemlerinin daha az rol oynadığı, sağlığın iyileştirilmesi için sağlık hizmetlerinin

toplumda eşit ve hakkaniyetli dağıtılması gerektiği belirtilmiştir. Sağlık hizmetlerinin toplumda eşit ve hakkaniyetli dağıtımı için de sağlığın yalnızca insan biyolojisi, sağlık sistemi organizasyonu, çevre ve yaşam tarzı faktörleriyle değil; gelir, meslek gibi diğer sosyal faktörler ile birlikte belirlenmesi gerektiği vurgulanmıştır (Lloyd vd., 2004:15).

Sağlıkta eşitsizlik konusu uluslararası sağlık kamuoyunda ilk kez 1978 Alma Ata Konferansı Bildirgesinde dile getirilmiş ve “halkın sağlık statüsündeki mevcut brüt eşitsizliğin… politik, sosyal ve ekonomik olarak kabul edilemez” olduğu belirtilmiştir (Crombie vd., 2005:6) Bildirgede, dünyada yaşayan yüz milyonlarca insanın sağlık koşullarının kabul edilemez düzeyde olduğuna vurgu yapılmıştır. Ayrıca, sağlığa ve sağlık hizmetlerine ilişkin yeni bir yaklaşımın geliştirilmesine dair bir çağrıda bulunulmuştur. Bu yeni yaklaşıma göre, toplumun zengin kesimi ile yoksul kesimi arasındaki uçurumlar kapatılacak ve böylece sağlık kaynakları daha eşitlikçi bir yaklaşımla dağıtılacaktır. Bunlara ek olarak, dünyada yaşayan bütün insanlar hem toplumsal hem de ekonomik anlamda üretken oldukları sağlık düzeylerine kavuşturulacaktır (Aba ve Ateş, 2015:36). Bu bildirge ile, tüm toplumu kapsayacak ücretsiz sağlık hizmetlerini destekleyen veya özendiren devlet politikalarına yönelimler artmıştır (Gwatkin, 2000:4).

Sağlıkta eşitsizliklere vurgu yapan bir başka gelişme de 1980 yılında İngiltere’de yaşanmıştır. İngiltere Sağlık Bakanı, sağlıkta eşitsizlikler ile ilgili hem ulusal hem de uluslararası mevcut kanıtları incelemeleri ve politika önerileri geliştirmeleri için Sir Douglas Black önderliğinde bir çalışma grubu oluşturmuştur. Yapılan çalışma sonucu elde edilen çalışma bulguları, 1980 yılında “Black Rapor” adı altında yayınlanmıştır. Çalışma grubu tarafından sağlıkta eşitsizliklerin; gelir, iş, işsizlik, çevre, eğitim, ev koşulları, ulaşım, yaşam tarzı gibi sosyal ve ekonomik faktörlerden kaynaklanabileceği vurgulanmıştır. Diğer bir deyişle, bu raporda, sağlığı iyileştirmede, sağlık hizmetleri kadar sosyoekonomik faktörlerinde sosyal sınıfların sağlık statülerini belirlemede önemli etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. Bu anlamda, bu raporda, sağlık eşitsizliklerin nasıl ortaya çıktığını anlamak için dört temel teoriden bahsedilmiştir. Bunlar; yapay teori (the artefact theory), seçim teorisi (selection theory), kültürel ve davranışsal teori (cultural and behavioural theory) ve yapısal teori (structural theory) şeklindedir. Yapay teoride; sağlık çıktılarındaki eşitsizlik

göstergeleri ile sosyal statü (gelir, bölgesel mahrumiyet, eğitim, sosyal sınıf ve çalışma gruplarını içerir) ve sağlık çıktıları arasındaki ilişki kullanılmaktadır. Seçim teorisinde; kötü sağlık koşulları ile düşük sosyal statü arasındaki ilişki incelenmektedir. Kültürel ve davranışsal teori; sigara, alkol tüketimi, diyet ve fiziksel aktiviteler gibi davranışların yaygınlığındaki farklılıkların veya gruplar arasındaki baskın kültürlerdeki farklılıkların sağlık eşitsizliklerinin temel nedenleri olduğunu vurgulamaktadır. Yapısal teoride ise; yaşam döngüsünün tüm aşamalarında, sosyal grupların sosyoekonomik koşullarındaki farklılıklar (gelir, servet, güç, çevre ve erişimdeki farklılıklar dahil) sağlık çıktılarında farklılığa neden olmaktadır. Black Rapor, İngiltere’de yayınlanmasından bu yana, sağlıktaki sosyal eşitsizliklerle ilgili araştırmaların üzerinde önemli bir etkiye sahip olmuş ve bu araştırmalarda da sağlıkta var olan eşitsizliklerin boyutunun büyüklüğüne dikkat çekilmiştir. 1987 yılında Black Rapor güncellenerek "Sağlık Farkı” (The Health Divide) başlığı altında yeniden yayınlanmıştır (Acheson, 1998:10; Macintyre, 1997:723; McCartney vd., 2013:222- 224; Smith vd., 1990:376; Lloyd vd., 2004:12-13).

Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesine üye 32 ülke, 1980 yılında ortak sağlık politikaları benimsemiş ve üye olan ülkeler 1984 yılında 38 bölgesel hedef belirlemiştir. Bu hedeflerin ilki DSÖ’nün 21. Yüzyılda Herkes İçin Sağlık adlı bildirgesinde; 2000 yılına kadar ülkelerdeki sosyoekonomik gruplar arasındaki sağlıkla ilgili var olan farklılıkların, dezavantajlı grupların sağlık seviyesini artırarak tüm üye ülkelerde en az %25 oranında azaltılmasını amaçlamaktadır (Whitehead, 1991:217; Aba ve Ateş, 2015:37). 1998 yılında ise, Donald Acheson tarafından “Acheson Raporu” yayınlanmıştır. Acheson raporunda; gelir dağılımı, hane halkı geliri, işsizlik, eğitim, mesleksel statü, kamu güvenliği, ulaşım, evsizlik, ev koşulları, sağlık davranışları, azınlık grup ve cinsiyet değişkenleri ile sağlık arasındaki ilişki incelenmiş ve önerilerde bulunulmuştur. Aynı zamanda bu rapor, biyolojik, ekonomik, çevresel, kültürel ve davranışsal faktörlerin, sağlığın sosyal varyasyonlarının oluşmasında ve sağlık eşitsizliklerinin azaltılmasına yönelik faaliyetlerde oldukça etkili olduğunu belirtmiştir (Lloyd vd., 2004:12-13; Ceylan, 2016:9). Richard Wilkinson ve Michael Marmot tarafından 1998 yılında yayımlanan ve 2003'de yeni kanıtlarla desteklenen "Sağlığın Sosyal Belirleyicileri, Sağlam Gerçekler” (Solid Facts), sağlık eşitsizliklerini azaltmayı amaçlamaktadır. Bu raporda, sosyal politikalar

ile ilişkili sağlığın 10 temel belirleyicisi (sosyal gradyan, stres, yaşamın erken dönemi, sosyal dışlanma, iş, işsizlik, sosyal destek, bağımlılık, gıda, ulaşım) ayrıntılı bir biçimde açıklanmıştır (Wilkinson ve Marmot, 2003:5; Marmot, 2005:1102). Tüm bu gelişmeler sağlıkta eşitsizliklerin neden olduğu sosyal sorunun boyutunu yansıtması açısından oldukça önemlidir.