Sağlıkta Eşitsizliğe Yönelik Literatür İncelemesi

Sağlıkta eşitsizlik, 1970’lerin ortasından itibaren gündemde olan ve günümüze kadar önemini yitirmeden devam eden bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Gerek uluslararası konferanslarda gerek uluslararası hazırlanan raporlarda konunun önemine

sıklıkla değinilmektedir. Bu doğrultuda, burada hem yurt dışı hem de ülkemizde sağlık eşitsizliğini konu edinen çalışmalara yer verilmiştir.

Makinen ve ark. (2000) çalışmalarında zengin kesimde yer alan bir kişinin hasta olduğunda bir doktora muayene olması veya ilaç almasının fakir kesimde yer alan bir kişiye göre daha yüksek olasılığa sahip olduğu saptanmıştır. Ayrıca zenginlerin sağlık bakımına daha fazla harcama yaptıkları saptanmıştır (Makinen vd., 2000).

Zhang ve Kanbur (2005) çalışmalarında Çin’deki eğitim ve sağlık hizmetlerindeki bölgesel eşitsizlikler üzerinde durmuşlardır. Kırsal ve kentsel alanlar incelemeye tabi tutulmuştur. Eğitim alanındaki eşitsizliğin göstergesi olarak okuryazarlık oranı yıllara göre incelenmiştir. Okuryazarlık oranının bölgesel eşitsizliğini değerlendirmede Gini katsayısından yararlanılmış ve eşitsizlikler belirlenmiştir. Kırsal ve kentsel alanlardaki sağlık eşitsizliğinde ise bebek ölüm hızının yanı sıra kişi başına düşen personel sayısı ile hastane yatakları verisi kullanılmıştır. Bu göstergelerde de ciddi eşitsizliklerin olduğu belirlenmiştir (Zhang ve Kanbur, 2005).

Morris ve ark. (2005) çalışmalarında İngiltere’de sağlık hizmeti kullanımında gelir, etnik köken, istihdam durumu ve eğitim açısından eşitsizlikler olduğunu tespit etmişlerdir. Yapılan analiz sonuçlarına göre, düşük gelirli bireylerin ve etnik azınlıkların pratisyen hekimlere başvurma olasılıkları daha yüksek olurken ikinci basamak tedavi hizmeti alma olasılıklarının daha düşük olduğu belirlenmiştir. Ayrıca, sağlık hizmeti kullanımında ekonomik faaliyetler bazı işsiz grupların hizmetlerden beklenenden daha az etkilenmesine neden olmaktadır. Daha yüksek düzeyde örgün eğitime sahip olan bireylerin genel olarak pratisyen hekimlere başvurma ve ayakta tedavi ziyaretleri yapma olasılıkları da daha azdır (Morris vd., 2005).

Shi ve ark. (1999) çalışmalarında gelir eşitsizliği, temel bakım ve sağlık göstergelerinden bahsedilmiştir. Çalışma hem temel bakım hem de gelir eşitsizliğinin yaşam beklentisi ve toplam mortalite üzerinde güçlü ve anlamlı bir doğrudan etkiye neden olduğunu göstermektedir. Temel bakım, inme ve postneonatal mortalite üzerinde de belirgin bir doğrudan etkiye sahiptir (Shi vd., 1999).

Politzer ve ark. (2001) Amerika’da yapılan çalışmalarında uygun sağlık hizmetlerine erişimin sağlanması ile sağlık hizmeti eşitsizliklerinde azalma arasında bir ilişki olduğunu gösteren literatür gözden geçirilmiştir. Veriler, üç aşamalı olarak toplanmıştır. Uniform Data System (UDS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve The National Health Interview Survey (NHIS) veri toplama yöntemleridir. Bu veriler ışığında, yalnızca düzenli ve olağan bir bakım kaynağına erişimin, sağlık hizmeti eşitsizliklerini azaltacağına ulaşılmıştır. Ayrıca, Amerika Sağlık Merkezlerinin birincil sağlık hizmetlerine erişimde ve önemli koruyucu tarama prosedürlerinde ırk / etnik köken, gelir ve sigorta statüsündeki eşitsizlikleri azalttığı sonucuna ulaşılmıştır (Politzer vd., 2001).

Shi ve Starfield (2000) Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmalarında gelir dağılımı ile temel bakım sağlık hizmetlerinin devletler içerisindeki dağılımlarının bireylerin kendi sağlık durumunu değerlendirmesinde önemli ölçüde ilişkili olduğunu göstermektedir. Daha yüksek oranda birinci basamak hekimine sahip olan eyaletlerde yaşayan bireyler, daha düşük bir orana sahip olan eyaletlerde yaşayan bireylere göre sağlıklarını daha iyi bildirme ve değerlendirme olasılıklarına sahiptir (Shi ve Starfield, 2000).

Veugelers ve Yip (2003) çalışmalarında düşük sosyoekonomik geçmişe sahip insanların, mortalitedeki sosyoekonomik farklılıkları iyileştirecek şekilde, daha fazla aile hekimi ve hastane hizmetlerini kullandıklarını saptamışlardır. Bu kişilerin, uzmanlığın olduğu hizmetleri daha az kullandıklarını ortaya koymuşlardır. Uzmanlığın olduğu hizmetler yüksek gelir grubunda daha yaygın olarak kullanılmıştır. Buradan hareketle de aile hekimi ve hastane hizmetlerinin evrensel kapsamı, mortalitedeki sosyoekonomik farklılıkları iyileştirmektedir (Veugelers ve Yip, 2003).

Fleurbaey ve Schokkaert (2009) çalışmalarında sağlık alanındaki eşitsizliklerin, toplumsal eşitsizliğin genel değerlendirmesinde nasıl bütünleştirilebileceği tartışılmıştır (Fleurbaey ve Schokkaert, 2009).

Pathak ve ark. (2010) Hindistan’da yapılan çalışmalarında anne sağlığına yönelik sağlık hizmeti kullanımında yoksul annelerin dezavantajına olacak şekilde eşitsizlik olduğunu tespit etmişlerdir (Pathak vd., 2010).

Wang ve ark. (2004) çalışmalarında Güney Kaliforniya'da özel sigortalılarla karşılaştırıldığında devlet tarafından finanse edilen sigortalı çocuklar için cerrahi özel sağlık hizmetlerine erişimde büyük ölçüde eşitsizlikler olduğu saptanmıştır (Wang vd., 2004).

Zhao (2006) çalışmasında Sağlık Bakanlığı tarafından yaklaşık 100 ilçeden ve ülkeden 2003 Ulusal Sağlık Hizmetleri Anketi ile toplanan sağlık ve ölüm verileri analiz edilmiştir. Öncelikle gelişmiş ve daha az gelişmiş bölgeler arasındaki ölüm oranları karşılaştırılmıştır. Daha sonra bu bölgelerdeki sağlık hizmetlerindeki farklılıklar ve mortalite değişimleri ile geniş çaplı sosyoekonomik faktörler arasındaki ilişki, özellikle de sağlık hizmetlerinde son değişiklikler incelenmiştir. Son olarak, Çin'deki ölüm oranlarında daha fazla iyileşme için sağlık bakımı ve gelir dağılımındaki eşitsizliğin etkileri ele alınmıştır (Zhao, 2006).

Petrovic ve ark. (2018) çalışmalarında sağlık davranışlarının sağlıktaki sosyoekonomik eşitsizlikleri açıklamadaki rolü sistematik olarak incelenmiştir. Yayınlanan çalışmalar, PubMed, Embase ve Web of Science’ın sistematik bir incelemesiyle belirlenmiştir. Dört sağlık davranışı göz önünde bulundurulmuştur. Bunlar; sigara içmek, alkol tüketimi, fiziksel aktivite ve diyet. Sağlık sonuçları kardiyometabolik bozukluklar ve mortalite ile sınırlandırılmıştır. Çalışmalar arasında karşılaştırma yapmak için, sağlık davranışlarının katkısı ya da sağlık davranışları ile açıklanan sosyoekonomik değişimin bir bölümü, tüm çalışmalarda mutlak ölçek farkı yöntemine göre yeniden hesaplanmıştır. Elektronik veri tabanlarından sosyoekonomik durum, sağlık davranışları ve kardiyometabolik bozukluklar veya mortalite hakkında 114 makale ve makalelerin referans listeleri belirlenmiştir. Düşük sosyoekonomik durum, tüm nedenlere bağlı ölüm ve kardiyometabolik bozukluk riskindeki artış ile ilişkilidir, bu değişim, sağlık davranışlarıyla değişen derecelerde açıklanmıştır (minimum katkı -% 43; maksimum katkı % 261). Sağlık davranışları, Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa’da yapılan çalışmalarda, tüm nedenlere bağlı ölüm ve kardiyovasküler hastalıkları inceleyen çalışmalarda, erkekler arasında, genç bireylerde ve uzun vadeli çalışmalarda, diğer ortamlarla karşılaştırıldığında, SEP-sağlık değişiminin daha büyük bir bölümünü açıklamıştır. İncelenen dört davranıştan sigara kullanımı sağlıkta sosyal eşitsizliklere en fazla katkı sağlayandır ve medyan katkısı %

19 olmuştur. Sağlık davranışları, kardiyometabolik hastalık ve mortalitede sosyoekonomik değişime katkıda bulunur, ancak bu katkı nüfusa ve çalışma özelliklerine göre değişir. Bununla birlikte, çalışma sonuçları, sağlıktaki sosyoekonomik eşitsizlikleri azaltabileceği ve nüfus sağlığını artırabileceğinden sağlık davranışlarını hedefleyen müdahalelerin uygulanmasını teşvik etmektedir (Petrovic vd., 2018).

Campos-Matos ve ark. (2016) çalışmalarında Portekiz'deki sağlıkta sosyal eşitsizliklerle ilgili mevcut kanıtları açıklamak amacıyla, onlarla mücadeleye yönelik kapsamlı ve odaklanmış bir stratejiye katkıda bulunmak için sistematik bir inceleme yapılmıştır. PRISMA kuralları takip edilmiş ve 2000 yılından bu yana Portekiz'de yaşayan nüfusun sosyoekonomik statü ölçüsü ile sağlık sonuçları arasındaki ilişkiye bakılarak araştırmalar için Scopus, Web of Science ve PubMed aranmıştır. Sağlık davranışları ve sağlık hizmetleri kullanımı araştırmanın dışında tutulmuştur. Sonuçların nitel bir tanımı yapılmıştır. Tamamı kesitsel verileri kullanan, tümü gözlemsel analizleri rapor eden yetmiş bir yayın seçilmiştir. Bu yayınlar, başta obezite, kişinin kendi sağlık durumunu değerlendirmesi ve zihinsel sağlık olmak üzere eğitim ve cinsiyetle ilgili sağlık eşitsizlikleri için güçlü kanıtlar göstermiştir (Campos-Matos vd., 2016).

Su ve ark. (2006) çalışmalarında katastrofik sağlık harcamalarının temel belirleyicilerinin; ekonomik durum, özellikle modern tıbbi bakım için evde sağlık hizmeti kullanımı, yetişkin bir hane üyesindeki hastalık olayları ve kronik hastalığı olan bir üyenin varlığı olduğu tespit edilmiş ve toplumun en fakir kesiminin katastrofik sağlık harcamalarına maruz kaldığı saptanmıştır (Su vd., 2006).

Lundberg (1991) çalışmasında fiziksel çalışma koşullarının fiziksel hastalıkta sınıf eşitsizliğinin ana kaynağı olduğu gösterilmiştir (Lundberg, 1991).

Joe ve ark. (2008) çalışmalarında yüksek gelir düzeyine sahip olan kesim yanlısı gelir eşitsizliğinin sağlık eşitsizliğinin derecesini arttırdığını tespit etmişlerdir (Joe vd., 2008).

Lopez-Cevallos ve Chi (2010) çalışmalarında hane halkının ekonomik durumu ile önleyici ve iyileştirici hizmetlerin kullanımı arasında önemli bir negatif ilişki bulunmuştur. Ayrıca, yerli etnik köken, ekonomik durumdan bağımsız olarak sağlık hizmeti kullanımının önemli bir negatif belirleyicisi olarak bulunmuştur (Lopez- Cevallos ve Chi, 2010).

Kennedy ve ark. (1998) çalışmalarında bir eyalet içinde var olan gelirdeki eşitsizliklerin kişinin kendi sağlık durumunu değerlendirmesine olan etkileri belirlenmiştir (Kennedy vd., 1998).

Van Doorslaer ve ark. (1997) çalışmalarında tüm ülkelerde yüksek gelir grupları yanlısı sağlık eşitsizliklerinin mevcut olduğu ve ülkeler arasında, sağlıktaki eşitsizlikler ile gelirdeki eşitsizlikler arasında güçlü bir ilişki olduğu bulunmuştur (Van Doorslaer vd., 1997).

Van Doorslaer ve ark. (2006) çalışmalarında verilerin mevcut olduğu tüm ülkelerde daha yüksek geliri olan kişilerin daha düşük geliri olan kişilere göre daha sık uzman hekim başvurusunda bulunma olasılığına sahip olduğu tespit edilmiştir (Van Doorslaer vd., 2006).

Zaboli ve ark. (2014) çalışmalarında sağlıkta eşitsizliği azaltmak için sağlığın sosyal belirleyicilerine yatırım yapılması gerektiği sonucuna ulaşılmıştır. Ayrıca, gelecekteki makroekonomik politikaların nüfus sağlığını ne ölçüde etkilediğini değerlendirmenin gerekliliğine dikkat çekilmiştir (Zaboli vd., 2014).

Alegría ve ark. (2002) çalışmalarında etnik gruplar arasında demografik özellikler, coğrafi konum, ikamet bölgesi, sigorta durumu, gelir, servet ve akıl sağlığı hizmetlerinin kullanımında önemli farklılıklar bulunmuştur. Sonuçlar, yoksul Latinlerin (15.000 $ 'dan daha az aile geliri), Latin olmayan beyazlara göre uzmanlık hizmetlerine daha düşük erişime sahip olduğunu göstermiştir (Alegría vd., 2002).

Aba ve ark. (2015) çalışmalarında ülkelerin global sağlık göstergelerinden aldıkları toplam puana göre, Afrika ülkelerinin en kötü, Avrupa ülkelerinin ise genel olarak en yüksek puan ortalamalarına sahip olduğu bulunmuştur. Bunun yanı sıra ülkelerin gelişmişlik düzeyi ile sağlık göstergeleri arasında çok güçlü bir ilişkinin

olduğu ve ülkeler arası sağlık göstergelerinde büyük uçurum olduğu göze çarpan diğer önemli hususlardır (Aba vd., 2015).

İlhan ve ark. (2006) çalışmalarında kadınlarda, kronik hastalığı olanlarda ve yüksek sosyal sınıflarda son bir yıl içinde yapılan sağlık başvuru sayısının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Başvurular içinde eğitim düzeyi arttıkça ve gelir düzeyi arttıkça koruyucu sağlık hizmetlerini alma azalmaktadır (İlhan vd., 2006).

Özdemir ve Karabulut (2009) çalışmalarında bölgelere göre bebek ölümleri incelendiğinde bebek ölüm hızının en düşük olduğu bölge Doğu Karadeniz (binde 35) ve en yüksek olduğu bölge Kuzeydoğu Anadolu (binde 62) bölgesi olduğu bulunmuştur (Özdemir ve Karabulut, 2009).

Türkkan (2013) çalışmasında iş kazaları ve meslek hastalıkları nedeniyle yaralanma ve ölümlerde bölgelerarası eşitsizliklerin belirgin olduğu saptanmıştır (Türkkan, 2013).

Gönç Şavran (2014) çalışmasında hem kırsal hem de kentsel alanda kadınların sağlıklarının, aynı gelir ve eğitim düzeyine sahip olsalar dahi erkeklere oranla daha kötü olduğunu, ayrıca kırsal alanda yaşayan kadınların sağlığının da kentsel alanda yaşayan kadınlara oranla daha kötü olduğunu göstermektedir (Gönç Şavran, 2014).

Kara ve ark. (2018) çalışmalarında hastane sayıları açısından artan oranlı hakkaniyetsiz, bebek ölüm sayıları açısından artan oranlı hakkaniyetsiz, kişi başına düşen hastane sayıları açısından azalan oranlı hakkaniyetsiz, bebek ölüm sayılarının nüfusa oranı açısından ise hakkaniyetli bir dağılım olduğu sonuçlarına ulaşılmıştır (Kara vd., 2018).

Genel olarak sağlıkta eşitsizlik konusuna değinen çalışmalara yukarıda değinilmiştir. Aşağıda ise sağlıkta eşitsizliği konu edinen tezlere yönelik bilgilere yer verilmiştir.

Demir (2019) çalışmasında sağlık hizmetlerinin bölgeler arası dağılımında en dengeli olan gösterge grubu tıbbi cihazlar gibi sağlık hizmet kaynakları olduğu, sağlık işgücünün bölgeler arası dağılımı dengeli/eşit bir yapıya sahip olduğu ve buna karşılık

sağlık kurumları ve sağlık hizmet alımlarında bölgeler arası dengesizliğin/eşitsizliğin yüksek olduğu bulgusuna ulaşılmıştır. Gösterge grupları içerisindeki değişkenler açısından da ciddi farklılıkların yaşandığı ortaya çıkmıştır. (Demir, 2019).

Ceylan (2016) çalışmasında Manisa'nın tüm ilçelerindeki merkez mahallelerin sosyoekonomik durumu ile iskemik kalp hastalıkları insidansı ve tüm nedenlere bağlı ölüm hızı arasında ilişki saptanmıştır. Mahalle yoksulluğu arttıkça iskemik kalp hastalıkları insidansı ve tüm nedenlere bağlı ölüm hızı da artmaktadır (Ceylan, 2016).

Beyaz Sipahi (2014) çalışmasında obez olmanın ve aşırı kilolu/obez olmanın yaratmış olduğu eşitsizlikte temel sorun olarak eğitim düzeyi ve gelir dağılımı görülmektedir. Bu nedenle uygulanacak politikalar, bireyin sağlığını ve yaşam tarzını doğrudan etkileyeceği düşünülen eğitim ve gelir dağılımını hedef almalıdır (Beyaz Sipahi, 2014).

Şimşek (2011) çalışmasında Balçova İlçesi Çetin Emeç Mahallesi’nde yaşayan 30 yaş ve üzeri kişilerde koroner kalp hastalığının riskleri yüksek olduğu bulunmuştur. Sigara kullanımı, sağlıksız beslenme ve 10 yıllık risk açısından erkekler kadınlardan; fiziksel inaktivite açısından kadınlar erkeklerden anlamlı olarak daha risklidir (Şimşek, 2011).

Selçuk (2010) çalışmasında bölgeler arasında sosyal destek ve mental sağlık yönünden sosyoekonomik eşitsizlikler olduğu sonucuna ulaşılmıştır (Selçuk, 2010).

Gönç Şavran (2010) çalışmasında sağlık risklerinin, sağlık hizmetlerine erişim düzeyinin ve sağlık hizmetlerini alma biçimlerinin toplumda eşitsiz bir şekilde dağıldığı, sağlık kurumlarına, sağlık personeline ve genel olarak sağlık hizmetlerine ilişkin değerlendirmelerin de buna bağlı olarak farklılaştığı sonucuna ulaşılmıştır (Gönç Şavran, 2010).

Çevik (2010) çalışmasında sağlık güvencesi olmayanlar aleyhine ayakta tanı ve tedavi hizmetlerinin ulaşılabilirliği açısından eşitsizlik bulunduğunu göstermektedir (Çevik, 2010).

Binbay (2009) çalışmasında eşikaltı psikotik belirtiler ve klinik bozulmaya yol açan psikozlar düşük eğitim, doğum yerinin nüfus yoğunluğu yüksek yerleşim birimi olması, alt sosyoekonomik konum grubunda yer almak ve hane mülkiyetine sahip olmama ile artmakta olduğu sonucuna ulaşılmıştır (Binbay, 2009).

Nesanır (2007) çalışmasında sosyoekonomik durum içinden kadın eğitimi ve hane reisinin iş/mesleğine dayalı sosyal sınıf değişkenlerinin, kadın ve çocuk sağlığı ile ilgili bağımlı değişkenlere duyarlı değişkenler olduğu ortaya çıkmıştır. Bu iki temel değişkenden oluşturulan indekslerin sınayıcı (bağımlı) değişkenlerin alt kategorilerine duyarlı olduğu gösterilmiştir (Nesanır, 2007).

Koçoğlu (2006) çalışmasında sosyoekonomik durumun sağlıklı yaşam biçimi davranışlarını ve yaşam kalitesini etkilediği ve dezavantajlı bölgelerin sağlıklı yaşam biçimi davranışları ve yaşam kalitesi bakımından daha olumsuz özelliklere sahip olduğu sonucuna varılmıştır (Koçoğlu, 2006).

Çapık (2006) çalışmasında elde edilen verilere göre sağlık algısı yoksul bireylerde daha kötüdür (Çapık, 2006).

Türkkan (2005) çalışmasında Uludağ Üniversitesi-Nilüfer Belediyesi Fethiye Halk Sağlığı Eğitim ve Araştırma Bölgesi içinde yer alan sosyoekonomik açıdan farklı iki bölgede, bölgeler arasında ve toplumsal sınıflarda sosyoekonomik açıdan farklılıklar ile sağlık farklılıkları gösterilmiştir. Akkent bölgesine göre daha düşük sosyoekonomik durumda olduğu saptanan Balat bölgesinin ve diğer toplumsal sınıflara göre daha düşük sosyoekonomik durumda olduğu saptanan işsizler, niteliksiz hizmet işçileri ve mavi yakalı ücretlilerin sağlık durumu göstergeleri açısından dezavantajlı durumda olduğu saptanmıştır (Türkkan, 2005).

Yardım (2001) çalışmasında eğitim düzeyi, sağlıkla en fazla ilişkili sosyoekonomik düzey göstergesi olarak bulunmuştur. Sosyoekonomik düzeyin gelir veya mesleki saygınlık göstergeleri ile ölçümünde anlamlı sağlık farklılıkları saptanmıştır (Yardım, 2001).

2.3. KARŞILANMAYAN SAĞLIK İHTİYACI