A utilização da metodologia de análise custo-eficiência para os gastos públicos foi alvo de um recente debate na literatura da Economia da Saúde. Jack (2000) criticou o artigo de Musgrove (1999), afirmando que este último respondeu questões difíceis por meio de um aumento do número de objetivos que, separadamente, seriam facilmente satisfeitos. Em
especial, Jack aponta a avaliação de Musgrove da regra de custo-eficiência, cujo resultado tem uso limitado, e para a qual as ferramentas de economia do bem-estar têm informação suficiente para auxiliar na decisão de políticas.
A réplica de Musgrove (2000) ressalta que a análise de custo-eficiência trata o efeito da saúde com grande relevância, medindo qualquer valor de benefícios, sem a dificuldade de quantificar os ganhos de saúde em termos monetários, ou de tratar as diferenças quanto ao valor dado pelos indivíduos à melhora de saúde. O autor aponta que a crítica de Jack está baseada na má compreensão quanto à aplicação da análise custo-eficiência. Este critério é importante para se determinar como gastar o dinheiro público em atendimento à saúde, mas não é o único. O raciocínio sobre a escolha individual de intervenções efetivas quanto ao custo, não corresponde aos problemas enfrentados no momento da alocação de recursos entre os indivíduos para a mesma finalidade.
Com respeito aos efeitos do gasto público em saúde sobre a produtividade, primeiramente faz-se necessário detalhar os resultados da análise empreendida no artigo de Musgrove et alii (2002:134), os quais apresentam as comparações simples feitas entre os 191 Estados-membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1997. As comparações e regressões objetivam descrever o gasto em saúde, bem como seu financiamento. Os dados consideram todas as fontes: pagamento direto pelo serviço de saúde, contribuições do seguro social, financiamento pela receita do governo, e o seguro privado voluntário e vinculado ao emprego.
O gasto total em saúde é de 2 a 3% do PNB nos países de renda baixa (menos de US$ 1.000 per capita), aumentando para 8 a 9% nos países de renda elevada (mais de US$ 7.000). Existe uma variação relativa no percentual dos países pobres, na comparação com os países ricos. As populações pobres, que necessitam de proteção por problemas financeiros, são as menos beneficiadas por qualquer forma de pré-pagamento ou risco. Nesses países, a média do gasto direto é elevada, variando de 20 a 80% do total. Nos países desenvolvidos, essa porcentagem diminui, e a variação se estreita. O gasto direto absoluto cresce com a renda. O financiamento público aumenta mais rapidamente, em porcentagem do PNB, e converge nas rendas altas. A saúde assume parcela crescente do gasto público total conforme a renda aumenta, passando de 5 a 6% para em torno de 10%. Isto é o oposto da relação entre as necessidades de atendimento à saúde e a necessidade de gasto público,
para qualquer combinação dos serviços. Com respeito ao gasto público, não existe convergência ao financiamento, uma vez que se tem a receita geral versus o seguro social. Outro resultado é que o seguro privado é normalmente insignificante, exceto em alguns países ricos.
As conclusões dos autores incluem um aspecto que pode ser aplicado à América Latina: qualquer que seja a relação entre a renda e a necessidade total do serviço de saúde, a participação do gasto público nessa área diminui com a elevação da renda. Isto pode ocorrer pelo declínio absoluto ou pelo aumento lento, conforme o país se torna mais rico. Na América Latina, o financiamento do Estado no atendimento à saúde enquanto bem público é premissa para a adoção de políticas aplicáveis a esse setor.
Com base no modelo ampliado de Solow, apresentado no Capítulo 2 e desenvolvido no Apêndice 2, considera-se uma medida ampla de capital humano, a qual abrange a educação e a saúde como determinantes do crescimento econômico e da produtividade. Mantendo as características neoclássicas, Castiñeira et alii. estimam diferentes regressões de convergência para os países da OCDE, objetivando verificar em que medida o gasto público em consumo e em investimento em saúde influencia a produtividade. Os resultados revelam que o gasto de consumo em saúde interfere positivamente na produtividade, enquanto o gasto de investimento em saúde não produz o mesmo efeito (CASTIÑEIRA et alii., 2000).
Os autores destacam a relação entre o crescimento da economia e o tamanho do governo, afirmando que as atividades do setor econômico afetam diversas variáveis econômicas e influenciam o bem-estar dos indivíduos. No caso da saúde, o impacto das finanças públicas tem relevância particular.
A lógica desenvolvida pelos pesquisadores demonstra que a melhora do status da saúde reflete diretamente no bem-estar dos indivíduos e causa efeitos sobre a produtividade, sendo, portanto, um fator econômico no âmbito do capital humano. A partir dessa idéia, apontam os gastos dos países desenvolvidos e alertam para o fato de o setor público oferecer serviços que afetam positivamente o bem-estar, em vez de ter o aspecto de investimento produtivo. O consumo tem, portanto, conseqüências negativas sobre o crescimento. Este seria considerado o aspecto do gasto em saúde. Os serviços públicos devem, ainda, elevar o estoque de capital humano e aumentar, mesmo que indiretamente, o
investimento privado, de modo a produzir resultados positivos na produtividade. Aqui, torna-se relevante o caráter de investimento do gasto público em saúde e educação.
No artigo, os autores analisam como a composição do gasto público estimula a produtividade. Para tanto, consideram o modelo neoclássico de crescimento de Mankiw, Romer e Weil (1992), o qual inclui o capital humano, considerando a educação e saúde.
Os resultados da análise empírica são similares aos obtidos a partir dos dados considerados para o presente trabalho e apresentados no capítulo 5. A diferença metodológica está na amostra considerada. Castiñeira et alii (2000) consideram 24 países da OCDE. E a amostra considerada neste trabalho contém 149 países. Ainda no capítulo 4 encontra-se a exposição dos resultados econométricos desta amostra, e a comparação com os de Castiñeira et alii.
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São necessárias políticas para o acesso da população ao setor saúde. Porém, diante da escassez de recursos, a melhor distribuição dos mesmos deverá, intuitivamente, enfatizar a saúde preventiva, uma vez que esta proporciona uma redução expressiva do ônus causado pela saúde curativa. O gasto em saúde preventiva otimiza as condições de trabalho do indivíduo, o qual representa o recurso econômico na forma de capital humano, havendo impacto positivo no produto da economia. Considerando-se a política pública de gasto em saúde, a distribuição de recursos para uso preventivo apresenta mais eficiência.
4 SAÚDE PREVENTIVA VERSUS SAÚDE CURATIVA: O CAPITAL