A- HASTALIK VE ANALIK YARDIMLARI 1- Sigortalılık Sürelerinin Birleştirilmesi
Akit taraflardan birinin mevzuatına göre yardımlardan yararlanmak için belirli sigortalılık sürelerinin tamamlanmış olması gerekiyorsa, bu tarafın yetkili kurumu, diğer taraf ülkesinde geçmiş olan sigortalılık sürelerini, aynı zamana rastlamamak koşulu ile, kendi mevzuatına göre geçmiş gibi değerlendirir.
Hastalık ve analık günlük ödenekleri ile ilgili olarak, yukarıda sözü edilen süre birleşimi ancak ilgilinin yardım talebinde bulunduğu akit taraf ülkesinde ücretli bir faaliyet icra etmesi halinde yapılır.
Birleştirilecek sigortalılık sürelerinin aynı zamana rastlamaması için, akit ülke sigorta kurumlarınca anılan süreleri tespit etmek için Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerimize bu konuda hazırlanan formülerleri gönderilmesi gerekir.
2- Diğer Akit Taraf Ülkede Çalışma veya Bulunma
İşverenleri tarafından belli bir işin icrası için geçici görevle diğer akit taraf ülkesine gönderilen sigortalı şahsın ve yanlarında ikamet eden aile bireylerinin durumları tedaviyi gerektirdiği zaman, iş merkezinin bulunduğu taraf ülkenin nam ve hesabına, hastalık veya analık halinde sağlık hizmetlerinden yararlanırlar.
Akit taraflardan birinin mevzuatına göre sigortalı olarak çalışan kimseler ile yanlarında ikamet eden aile bireyleri, diğer akit taraf ülkesinde geçici olarak bulundukları sırada, sağlık durumları derhal (acil) tedaviyi gerektirdiği zaman, kayıtlı bulundukları ülkenin nam ve hesabına hastalık veya analık sigortası yardımlarından yararlanırlar.
Akit taraflardan birinin mevzuatına göre sigortalı olarak çalışan kimseler ile yanlarında ikamet eden aile bireyleri, akit taraf ülke kurumunca sağlanan hastalık veya analık sigortası yardımlarından yararlanmakta iken, kendi ülkesine döndüğü takdirde, bu yardımlardan yararlanmaya devam ederler. Ancak ilgili, ülkesine dönmeden önce yetkili kurumun iznini almak zorundadır. İzin talebi, ilgilinin sağlık durumunun ülkesine dönmesine uygun olmadığı hakkında rapor verilmesi halinde ret olunur.
Söz konusu izin elde olmayan sebeplerden dolayı önceden alınmamış ise, yetkili kurumca bu izin sonradan da verilebilir.
Yardımlara hak kazanılıp kazanılmadığı, yardımların süresi ve yardımlardan yararlanacak aile bireyleri sigortalının tabi olduğu ülke mevzuatına göre, yardımların kapsamı ve ifa şekli ise yardımlardan yararlanacak kimsenin bulunduğu ülke mevzuatına göre belirlenir.
3- Sigortalının Aile Bireylerinin Sağlık Yardımları
Sigortalı bulunduğu ülke mevzuatına göre sağlık yardımına hak kazanmış olan şahsın diğer taraf ülkesinde oturan aile bireyleri, oturdukları ülkenin mevzuatına göre sağlık yardımlarına hak kazanmamış olmaları koşulu ile hastalık, analık sigortasıyla sağlanan yardımlardan yararlanırlar.
Yukarıda sözü edilen aile bireyleri, yetkili kurumun bulunduğu taraf ülkeye geçici olarak gittiklerinde sağlık yardımlarından, bu taraf ülke mevzuatındaki hükümlere göre yararlanırlar.
Sağlık yardımı giderleri, sigortalının kayıtlı olduğu akit tarafça karşılanır.
Yardımlara hak kazanılıp kazanılmadığı ve yardımların süresi sigortalının kayıtlı olduğu taraf ülke mevzuatına göre, yardımların kapsamı ve ifa şekli ise oturulan taraf ülke mevzuatına göre belirlenir. Yardımlardan faydalanacak aile bireylerinin kimler olduğu sözleşmelerde belirtildiği üzere ya yardımı veren ülke mevzuatına göre yada oturulan taraf ülke mevzuatına göre belirlenir.
4- Aylık Sahiplerinin Sağlık Yardımları
Her iki akit taraf mevzuatına göre ödenmesi gereken aylıklar veya gelirlerden yararlanan aylık-gelir sahibi ve aile bireyleri, sağlık yardımlarından ülkesinde oturduğu akit tarafın mevzuatına göre, yalnız bu tarafın mevzuatına göre bir aylık veya gelir alıyormuş gibi yararlanır. Sağlık yardım masrafları, Romanya hariç oturulan akit tarafça karşılanır. Romanya ile imzalanan sözleşmeye göre ise akit tarafların mevzuatları kapsamında tamamlanan sigortalılık süreleri ile orantılı olarak paylaşılır.
Akit taraflardan birinin mevzuatına göre aylık veya gelir alan ve diğer akit taraf ülkesinde oturan bir kimsenin ve aile bireylerinin, aylığı ödeyen akit taraf mevzuatı uyarınca hak kazandıkları sağlık yardımları, aylığı ödeyen akit taraf yetkili kurumunun nam ve hesabına ikamet mahallindeki kurumca sağlanır.
Her iki akit taraf mevzuatına göre aylık veya gelir bağlanmış olan kimseler ile akit taraflardan yalnız birinin mevzuatına göre aylık veya gelir bağlanmış olan kimselerin ve bunların yanlarında ikamet eden aile bireylerinin, diğer akit taraf ülkesinde bulundukları sırada, durumları derhal (acil) yardım yapılmasını gerektirdiği zaman, birinci halde oturulan akit taraf adına (Romanya ile imzalanan sözleşmeye göre akit tarafların mevzuatları kapsamında geçen sigortalılık süreleri ile orantılı), ikinci halde ise aylık veya geliri ödeyen ülkenin yetkili kurumu hesabına olmak kaydıyla sağlık yardımlarından yararlanırlar. Bu alt bölümün ikinci paragrafına istinaden, sağlık yardımlarına hak kazanılıp kazanılmadığı ve yardımların süresi aylığı ödeyen akit taraf mevzuatına göre, yardımların kapsamı ve ifa şekli ise aylık almakta olan kimsenin ülkesinde ikamet ettiği akit tarafın mevzuatına göre belirlenir. Yardımlardan faydalanacak aile bireylerinin kimler olduğu sözleşmelerde belirtildiği üzere ya yardımı veren ülke mevzuatına göre yada oturulan taraf ülke mevzuatına göre belirlenir.
Ancak, Belçika, Hollanda ve Fransa sosyal güvenlik sözleşmelerine göre aylık ve gelir sahipleri ile aile bireylerinin geçici olarak diğer akit ülkede bulunmaları halinde sigorta kurumlarınca belge düzenlenmez.
“Her iki akit taraf mevzuatına göre ödenmesi gereken aylıklardan yararlanan aylık sahibi ve aile bireylerinin, sağlık yardımlarından ülkesinde daimi olarak oturduğu akit tarafın
mevzuatına göre, yararlanacakları” hükmü, sosyal güvenlik sözleşmelerinin ortak ve temel hükümlerinden biridir.
Bu nedenle, 05/11/1999 tarih ve 802338 sayılı Genel Yazıda belirtildiği üzere, hem Türkiye’ den ve hem de sözleşmeli ülke sigorta kurumlarından aylık alan bir kimsenin, ikametini daimi olarak Türkiye’ ye nakletmediği sürece adına Kurumumuz tarafından sağlık karnesi düzenlenmesi mümkün değildir. Bu durumdaki kişiler, ülkemizde geçici bulundukları için sözleşmeli ülke sigorta kurumlarınca düzenlenmiş sağlık yardım hak sahipliği formülerine sahip olmaları gerekmektedir.
5- Protezler ve Önemli Sağlık Yardımları
İdari anlaşmalarda belirtilen protezler ve önemli sağlık yardımlarının sağlanması, acil haller hariç, şahsın kayıtlı bulunduğu kurumun iznine bağlıdır.
Sağlık yardım hakkını akit ülke sigorta kurumundan kazanan ve ülkemizde geçici veya daimi olarak ikamet eden bir kimse, Kurumumuz mevzuatına göre sağlık yardımı görmekte iken, sağlık kurulu veya ilgili branş hekimi raporuna istinaden ve reçeteye yazılan protez ve iyileştirme vasıtalarının verilmesine tıbben ihtiyaç duyulduğunun tespiti ve temini hususundaki taleplerini, Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri bünyesinde kurulu Yurtdışı İşlemleri Servisine intikal ettirilir.
Bu durum, protez ve iyileştirme vasıtasının verilmesinin tıbben uygun bulunduğunun tespiti anlamına gelmekte olup, anılan yardımın temini ile verilip verilmemesine karar alma şekli aşağıda açıklanmıştır:
a) Yardım Hakkını Veren Ülke Sigorta Kurumunun Mevzuatına Göre Yardımın Yapılması
Tıbben verilmesi öngörülen protez ve iyileştirme vasıtasının masrafları, akit ülke sigorta kurumlarından “Fiili Hesaplaşma Yöntemi” ile talep edilecek gruplar için, sözleşmelerin uygulanmasına ilişkin izin alma formüleri Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri tarafından düzenlenerek akit ülke sigorta kurumuna gönderilip, yardımın yapılıp yapılamayacağı sorusuna olumlu cevap alındıktan sonra, yardım yapılabilir.
Ancak, sağlık tesisleri protez yardımı veya iyileştirme vasıtasının tıbben gerekli görülerek ve acil durum nedeniyle yaptığını belirten rapor yada reçetenin Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine intikal etmesi halinde, bu konuda akit ülke sigorta kurumlarından izin alınmasına gerek olmadığından, düzenlenecek formülerin bir nüshası gönderilerek, yardımın acil durum nedeniyle yapıldığı konusunda bilgilendirme yeterli olur.
b) Yardımı Yapan Ülke Sigorta Kurumunun Mevzuatına Göre Yardımın Yapılması
Tıbben verilmesi öngörülen protez ve iyileştirme vasıtasının masrafları, akit ülke sigorta kurumlarından “Aylık veya Yıllık Ortalama Maliyetleri Üzerinden Hesaplaşma Yöntemi” ile talep edilecek gruplar için, akit ülke sigorta kurumlarından izin alınmaz.
Kurumumuz mevzuatına göre gerekli prosedürün yerine gelmiş olması durumunda protezin temini yapılır. Akit ülke sigorta kurumları ile masraf hesaplaşması yapılmaz.
Ancak, temin edilen protezlerin “Vaziyet Kartlarına” kaydedilerek Kurumumuz mevzuatına göre belirlenen süreler itibariyle sağlanıp sağlanmadığı takip edilecektir.
Yukarıda sayılan gruplara öngörülen protez ve iyileştirme vasıtaları konusunda yardımda bulunulurken, sağlık yardım hakkının devam edip etmediğinin ve katılım payının tespiti (her iki grup için) Yurtdışı İşlemleri Servisince, protez ve iyileştirme vasıtalarının temini ile ilgili işlemler ise Malzeme ve Satın Alma Servisince yapılır.
6- İş Göremezlik Ödenekleri
İş göremezlik ödenekleri sigortalının çalıştığı ülkedeki yetkili kurumca, bu kurumun uyguladığı mevzuat hükümlerine göre sağlanır.
Akit taraf ülke mevzuatında sigortalı şahsa yapılacak iş göremezlik ödeneklerinin aile bireylerinin sayısına göre belirlenmesi hükmü varsa, diğer akit taraf ülkesinde oturan aile bireyleri de dikkate alınır.
B - KİMLER HANGİ HALLERDE SAĞLIK YARDIMI TALEP EDEBİLİR ?