KURUMUMUZUN SAĞLIK HİZMETİNİ SATIN ALMASI

1- Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesinin Düzenlenmesi 19/01/2005 tarihli, 25705 mükerrer sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren 5283 sayılı “Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine Dair Kanun” un 9 uncu maddesinde “Mevzuatta bu Kanunla Bakanlığa devredilen Kamu Kurum ve Kuruluşlarına ait sağlık birimlerine yapılan atıflar, Bakanlığa ait sağlık birimlerine ve Sosyal Sigortalar Kurumu tarafından belirlenecek sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılmış sayılır.” hükmüne yer verilmiştir.

5283 sayılı Kanun uyarınca Kurumumuz sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devredildiği 20/02/2005 tarihinden itibaren Kurumumuz sigortalıları, aylık veya gelir sahipleri ile bunların bakmakla yükümlü bulunduğu aile bireyleri ve Kurumumuzdan hak sahibi olarak aylık veya gelir almakta olan kimseler için sağlık hizmetleri, sözleşme yada protokol yapılan resmi ve özel sağlık tesislerinden satın alınmaya başlanılmıştır.

Sosyal güvenlik sözleşmesi hükümlerine göre, akit ülke sigorta mercii üyelerine Kurumumuz tarafından sağlık yardımında bulunma Kurumumuza verilmiş yasal bir görev olup, kaçınılması mümkün olmadığı gibi, en iyi bir şekilde yerine getirmek yükümlülüğündedir.

Bu çerçevede, Kurumumuzun gerek yapısal, gerekse mevzuatta meydana gelen değişikliği Kurumumuz mensubu kişilere uygulandığı şekli ile sözleşmeli ülke sigorta mercii üyelerine de uygulamak, sosyal güvenlik sözleşmelerinin ortak hükmü gereğince zorunluluk arz etmektedir.

İlgililere sağlık yardım hizmeti sunumu sırasında, yardımların şekli ve kapsamı olarak 5510 sayılı Kanunun esas alınması gerekmektedir.

Kurumumuz sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devrini öngören söz konusu Kanun gereğince sağlık tesislerinin tek çatı altında toplanmış olması nedeniyle, Kurumumuz sağlık tesislerinde kurulu Yurtdışı İşçi Hizmetleri Servislerinde yürütülen işlemlerin, Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerimiz bünyesinde kurulu Yurtdışı İşlemleri Servislerinde yürütülmesi, zorunlu hale gelmiştir.

Bu itibarla, 5283 sayılı Kanun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren sosyal güvenlik sözleşmesi hükümlerine göre sağlık yardım hakkını akit ülke sigorta mercilerinden elde etmiş ve yardım hakkının bulunduğunu gösteren formülerlere (Ek-3) sahip olarak;

a) Ülkemizde geçici olarak ikamet edenlerin,

b) Ülkemizde daimi olarak ikamet edenlerin,

c) Tedavisine davam edilmek üzere bağlı bulunduğu sigorta kurumunun izni ile ülkemize gelenler,

ç) Kaza ve meslek hastalığı sigortasından sağlık yardım hakkına sahip olanların,

akit ülke sigorta kurumları adına Kurumumuz mevzuatına göre sağlık yardımlarından ücretsiz olarak yararlanabilmeleri için, ilk müracaatlarını Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine yapmaları gerekmektedir.

Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine müracaat edecek olan yukarıdaki grupta sayılan kişilere, Kurumumuz mevzuatına göre verilmesi gereken sağlık yardım hizmetleri için 06/03/2006 tarih, 8-30 Ek sayılı Genelge eki “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” düzenlenip onaylandıktan sonra hiçbir fotokopi eklenmeden kendilerine verilecektir.

Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi, 06/03/2006 tarih, 8-30 Ek sayılı Genelge eki belgeyi ifade etmektedir.

Belgenin 1, 2 ve 3 üncü kısımları akit ülke sigortalısı veya aylık, gelir sahibinin dosyasındaki bilgilere istinaden eksiksiz doldurulur.

Sağlık yardımından yararlanacak sigortalı, aylık sahibi ve aile bireylerinin tamamı, 4 üncü kısma kaydedilecek ve kaydı yapılanların durumlarına göre “yakınlığı” kısmına kendisi (sigortalı, gelir veya aylık sahibi için) eşi, kızı, oğlu, annesi ve babası olarak belirtilecektir. Kayıt işleminden sonra boş kalan satırlar uygun bir şekilde kapatılmalıdır.

Sağlık yardımından yararlanacak tüm kişiler, belgenin 4 üncü kısmına kaydedilir.

Kayıt yapılacak kişi sayısının çok oluşu ve kayıt yapılacak yerin yeterli olmaması veya değişik adreslerde ikamet edilmesi nedeniyle yada başka bir sebepten dolayı aynı yardım hakkı süresi için birden fazla belge düzenlenebilir.

Belgenin 5.1 kısmına, akit ülke sigorta kurumlarının geçici ikamet için vermiş olduğu yardım hakkı süresi kadar ve en fazla bir yıllık süre , daimi ikametler için altı aylık süre kaydedilir. Ayrıca daimi ikamet koşuluna göre sağlık yardım hakkına sahip olanlar için 04/03/2005 tarih, 150839 sayılı Genel Yazı eki “Beyan ve Taahhüt Belgesi” ilgililere doldurtulup imzalattırılır.

5.2 kısmındaki seçenek karelerinden birinci kare düzenlenecek belgelerde her zaman işaretli olacak ve 5.2 kısmındaki seçenek karelerinden ikinci, üçüncü ve dördüncü kareler, tedavisine davam edilmek üzere bağlı bulunduğu sigorta kurumunun izniyle ülkemize gelenler ile kaza ve meslek hastalığı sigortasından sağlık yardım hakkına sahip olanlar için işaretlenir.

Altı aylık sürenin bitiminden sonra yeniden düzenlenecek belgenin başlangıç tarihi, bir önceki belgenin bitim tarihi olabileceği gibi, belgenin yeniden düzenlenmesi talep edilen tarih de olabilir. Ancak, belgenin tanzim tarihinden sonra 6 aylık süre verilir.

Altı aylık sürenin bitiminden sonra yeni belge düzenlenmesi esnasında, ilgililerin sağlık yardım hakkının devam edip etmediği konusunda dosya ve Kurum kayıtlarından gerekli (yaş durumu, öğrencilik, çalışma durumu v.s.) tespitlerin yapılması gerekmektedir.

Belgenin düzenlenmesi sırasında Kurumumuz mevzuatına göre sağlık yardım hakkı altı aylık süreden önce sona erecek hak sahibi kişilerin tespit edilmesi durumunda, bu kişilerin her birine yardım hakkının sona ereceği tarihe kadar ki süre için ayrı bir belge düzenlenir.

Tedavisine devam edilmek üzere bağlı bulunduğu sigorta kurumunun izni ile ülkemize gelenler ile kaza ve meslek hastalığı sigortasına bağlı arazları nedeniyle sağlık yardım hakkına sahip olanlara yapılacak yardımlar konusunda, akit ülke sigorta kurumlarını talepleri doğrultusunda bilgilendirmek için işlemlerin takibinin yapılması gerekmektedir. Bu nedenle, anılan kişiler adına her olaya ve daimi ikametler için en fazla 6 aylık süre için Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi düzenlenecek ve belgeye yalnız tedavi görecek kişi kaydedilir.

2- Geçici veya Daimi Olarak Ülkemizde İkamet Edenler

Geçici veya daimi olarak ülkemizde ikamet edip, akit ülke sigorta kurumları adına Kurumumuz hastalık ve analık sigortası yardımlarından yararlanmaya hak sahibi kişiler, Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine müracaatlarında adlarına düzenlenerek “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” ve resimli kimlik belgesi ile Türkiye’nin her yerinde Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerine, Kurumumuzun sözleşme yapmış olduğu resmi veya özel sağlık kuruluşlarına müracaatla Kurumumuz mevzuatı hükümleri çerçevesinde sağlık yardımı alabilirler.

İlgililer muayene ve tedavilerini, Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesinde kayıtlı yardım hakkı süresi içerisinde yaptırabileceklerdir.

Sağlık yardım hakkı süresinin bitiminden sonra tedaviye devam edilmesi gerekiyorsa veya yeni bir tedavi talebi varsa, yardımlar ücretli olarak yapılacaktır. Aynı zamanda sağlık yardım hakkı belgesini düzenleyen Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine Müdürlüğümüzle ilgililerin temasa geçip sağlık yardım hakkının uzatılması talep edilecektir.

3-Tedavisi İçin Ülkemize Gelenlerle Kaza ve Meslek Hastalığı Sigortasından Sağlık Yardım Hakkına Sahip Olanlar

Tedavisine devam edilmek üzere bağlı bulunduğu sigorta kurumunun izniyle ülkemize gelenler ile akit ülke kaza ve meslek hastalığı sigortasından sağlık yardım hakkına sahip olanlar için, ikamet adreslerini bölgesi içine alan Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine derhal müracaat ederek veya gönderilecek çağrı yazısı ile Müdürlüğe davet edilerek akit ülke sigorta kurumlarının talepleri doğrultusunda tedavi veya kontrol muayenelerini yaptırmaları gerekmektedir.

Bu konuda, 06/03/2006 tarih, 8-30 Ek sayılı Genelge eki Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi düzenlenip onaylandıktan sonra bu belge ile Müdürlüklerinin görev alanı içerisinde tedavi olabilecekleri ilgililere bildirilecek ve tedavi sonucu veya ileri tetkik, tedavi için sevk edildikleri yerler hakkında ilgili Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünü bilgilendirmek gibi zorunlulukları olduğu kendilerine hatırlatılır.

4- Hasta Sevkleri, Yol Parası ve Zaruri Masraf Karşılıklarının Ödenmesi

Sözleşmeli ülke sigorta mercileri adına 5510 sayılı Kanunun 65 inci maddesine göre e sağlık hizmetlerinden yararlanmaya hak sahibi kimselerin, bulundukları yerlerdeki sağlık tesislerince yapılan muayeneleri sonucu ileri tetkik ve tedavileri için sevk edildikleri yerlere tıbbi durumlarının gerektirdiği vasıta ve sağlık durumları nedeniyle kendilerine başka birinin

eşlik etmesinin tıbben gerekli (hekim raporunda veya sağlık kurulu raporunda belirtmek kaydıyla) bulunduğu hallerde refakatli olarak sevklerinin yapılması gerekmektedir.

İleri tetkik ve tedavileri için sevk işlemlerini sevki uygun gören sağlık tesisince yapılacak yol parası ve zaruri masraf karşılıkları Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerimiz Hastalık Servislerince ödenir.

5- İstirahat Raporları

Sosyal güvenlik sözleşmeleri, akit taraflardan birinin sigortalısı diğer taraf ülkesinde geçici iş göremezliğe uğraması halinde; şekil ve kapsam itibariyle bulunduğu ülkenin mevzuatının esas alınacağını, para yardımına hak sahibi olup olmadığı, günlük ödenecek miktarı ve ödeme süresinin tayininde, yardım hakkının kazanıldığı ülke mevzuatının geçerli olacağını hükme bağlamıştır.

O halde, akit ülke sigorta kurumu sigortalısı Kurumumuz mevzuatına göre sağlık yardımlarından yararlanmakta iken, istirahatlı bırakıldığı taktirde hakkında, şekil ve kapsam olarak Kurumumuz mevzuatı esas alınarak işlem yapılır.

Sözleşmeli ülke sigorta kurumu adına muayene ve tedavi için sigortalının başvurduğu Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerinden, sevk edildiği yada sözleşmeler veya protokoller kapsamında doğrudan başvurduğu resmi ve özel sağlık tesislerince usulüne uygun olarak tek hekim veya sağlık kurulu tarafından düzenlenmiş istirahat raporları ile yatılı tedavi süreleri kabul edilip, sözleşmelerin uygulanmasına ilişkin formülerler ile ilgili akit ülke sigorta kurumuna (Belçika sigortalılarına istirahat raporu düzenleyen sağlık kuruluşundan iş göremezlikle ilgili bilgilerin TB 12/2 formülerine aktarılıp onaylanması istenir) gönderilir.

Hastalığı sebebiyle tedavi altına alınan sigortalıya tek hekim bir defada en çok 10 gün istirahat verebilecek olup, bunu bir defa tekrarlayabilir. Tek hekimden alınan istirahat süresinin hiçbir şekilde 20 günü aşmaması gerekmektedir. İstirahat süresinin 20 günü aştığı hallerde, hasta sağlık kuruluna sevk edilip istirahat süresi sağlık kurulu tarafından belirlenir.

Ancak, yatarak tedavilerine lüzum görülen sigortalıların sağlık tesislerinde yattıkları günler bu istirahat sürelerinin dışında sayılır.

Akit ülke sigortalılarına düzenlenen istirahat raporunun, raporu düzenleyen sağlık tesisini bölgesi içine alan Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine intikali sağlanacak ve iş göremezliğin başlangıç ve bitiş tarihlerini gösteren, sözleşmenin uygulanmasına ilişkin formülerin düzenlenip akit ülke sigorta kurumlarına gönderilmesi, bu Müdürlükler tarafından yapılır.

Ancak, Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi düzenleyen müdürlük görev alanının dışında istirahat raporu düzenlenmiş ise, aynı sigortalı için birden fazla müdürlüğün işlem yapmaması ve karışıklığa sebebiyet verilmemesi bakımından, akit ülke sigorta kurumuna bildirim işlemi Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesini düzenleyen Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü tarafından yapılabilmesi için raporun bu Müdürlüğe intikalinin sağlanması gerekmektedir.

Kurumumuz sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devrinden sonra akit ülke sigortalılarına Kurumumuz mevzuatı uygulamasına ait (C) Kodlu belgeler ile veya ilgili sağlık kuruluşunun kullanmış olduğu örnek yazıları ile istirahat verildiği görülmektedir. Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine intikal eden bu gibi istirahat raporlarının işleme konulması, ancak akit ülke sigorta kurumlarına gönderilmesi için düzenlenecek formülerlere raporların eklenmeyip dosyalarında muhafaza edilmesi gerekir.

D- TÜRKİYE’DE DAİMİ OLARAK İKAMET EDEN AİLE BİREYLERİ