Resim 5b: Aynı hastada interventriküler septumda sola deviasyon.

PTE hastane ölümlerinin %15'inden sorumludur. Tedavi edilmeyen olgularda PTE'den ölüm oranı %30'a ulaĢmakta, erken tanı ve uygun tedavi ile bu oran %3-10'a indirilebilmektedir. PTE tanısında ilk aĢama klinik olarak PTE'den Ģüphelenilmesidir. Klinik semptom ve bulguların nonspesifik olması ve laboratuvar testleri ile kesin tanı sağlanamaması PTE tanısını zorlaĢtırmakta, dolayısıyla tedavinin gecikmesi mortaliteyi artırmaktadır. Bu nedenle PTE tanısı ağırlıklı olarak görüntüleme yöntemlerinin kullanılması ile doğrulanır (13, 29, 32,).

Tromboembolide çeĢitli risk faktörleri bildirilmiĢtir. Bunlar ileri yaĢ, ortopedik cerrahi, staz, tümörler, oral kontraseptif, lohusalık, gebelik, ağır travma, yanık, hiperhomosistinemi, faktör V Leiden, protein C/S eksikliği, antitrombin III eksikliği, artmıĢ faktör VIII Ģeklinde sıralanabilir (49).

Pulmoner tromboemboli insidental saptanan asemptomatik subsegmental emboliler Ģeklinde olabileceği gibi hayatı tehdit eden santral tromboemboli Ģeklinde de ortaya çıkabilir. Pulmoner tromboembolide klinik belirti ve bulguların geniĢ bir yelpaze içinde ve çok değiĢken olması nedeniyle esas sorun tanı konulamamasıdır (19). Laboratuar testleri, klinik bulgular, hasta hikayesi ve çeĢitli görüntüleme yöntemleri bu algoritmalara dahil edilmiĢtir. Laboratuar testlerinde D- Dimer testi konusunda oldukça makale vardır (29, 32, 41). Ancak günümüzde PTE tanısı ağırlıklı olarak görüntüleme teknikleri ile doğrulanır (29, 32).

Pulmoner emboli tanısında radyografi, ventilasyon perfüzyon sintigrafisi, alt ekstremite venöz doppler ultrasonografi, BT anjiyografi, MR anjiyografi ve konvansiyonel anjiyografi gibi yöntemler kullanılmaktadır.

Akut pulmoner embolinin tanısında, akciğer radyografisinin duyarlılığı %33 ve özgüllüğü %59 olarak belirtilmektedir (50). Tanısal baĢarının düĢük olmasına karĢın akciğer grafisinin pulmoner emboliye benzeyen diğer olguları ekarte etmede önemli rolü vardır. Akciğer radyografisinde pulmoner emboli bulguları arasında tek taraflı olarak diafragmada yükselme, akciğer alt zonlarında diafragmaya paralel çizgisel opasiteler (Fleischner çizgileri), sağ ve sol inen pulmoner arterde geniĢleme, oklude damarın distalinde oligemi ve saydamlık artıĢı (Westermark bulgusu) ve minimal derecede plevral sıvı sayılabilir (50).

Ekokardiyografi, günümüzde PTE tanı algoritmalarında özellikle masif ve submasif PTE Ģüphesi olan hastalarda ilk yapılması gereken tanısal iĢlem olarak yer almaktadır.

PTE‘li hastalarda saptanan anormal ekokardiyografik bulgular arasında sağ ventrikül dilatasyonu (%25-30), sağ ventrikül hipertrofisi, sağ ventrikülde hipokinezi, septal flutter ve paradoksal septal hareket, embolinin doğrudan görülmesi ve pulmoner arteriyel hipertansiyon yer almaktadır (4, 36, 37).

Yapılan çalıĢmalarda özellikle submasif PTE olgularında sağ ventrikül dilatasyonu varlığının erken mortalite riskini gösterdiği ve bu hastaların bir kısmına yüksek risk nedeniyle antikoagülan yerine trombolitik tedavi gerektiği ifade edilmektedir (2, 3).

Ekokardiyografi PTE‘nin erken tanısı dıĢında hastalığın takibinde ve özellikle de tedaviye rağmen ileri aĢamada geliĢebilecek kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gibi komplikasyonların erken saptanmasında önemli yer tutmaktadır (37, 38).

ÇKBT kısa iĢlem süresi, üç boyutlu reformat görüntü elde edilebilmesi, noninvaziv bir yöntem olması ve PTE‘de yüksek tanı koyma oranlarına sahip olması nedeni ile orta ve yüksek klinik olasılıklı akut pulmoner tromboembolizmde ilk baĢvurulan tanı yöntemi olarak kullanılmaktadır. ÇKBT‘yi PTE tanısında avantajlı kılan bir diğer özellik klinik olarak PTE‘yi taklit edebilecek pnömoni, malignite, plevral sıvı gibi diğer tanılar hakkında da ayrıntılı bilgi verebilmesidir.

PTE‘ye bağlı oluĢan PHT sonucu sağ ventrikül önündeki yük artacak ve sağ kalp daha yüksek bir dirence karĢı kanı pompalamaya çalıĢacaktır. Bunun sonucunda sağ ventrikül boĢluğunda geniĢleme ve duvar hareketlerinde disfonksiyon oluĢacak, kardiyak output azalacaktır. kardiyak rezervi azalan akciğerden sol kalbe dönen kan miktarı da dolayısıyla azalacaktır. GeniĢleyen ve fonksiyonu bozulan sağ kalp ve kan hacmi ve basıncı azalan sol kalp nedeni ile interventriküler septumda sola deviasyon oluĢacaktır (52, 53).

ÇalıĢmamızda, ekokardiyografi ile sağ ventrikül disfonksiyonuna tanı koyma olasılığı, BTPA ile değerlendirmeye göre %2.2 daha fazla bulundu ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç değildir. Lim ve ark. (43) yaptığı çalıĢmada akut masif pulmoner emboli pozitif hastaların BTPA ile sağ ventrikül disfonksiyon bulguları değerlendirilmiĢ BT‘nin sağ ventrikül disfonksiyonunu belirlemede %91.6 sensitivite ve %100 spesifite değerine sahip olduğunu bulmuĢlardır. Bizim çalıĢmamızda BT‘nin sağ ventrikül disfonksiyonunu belirlemede sensitivitesi %66 spesifitesi %68 olarak bulunmuĢtur. ÇalıĢmamızdaki spesifite ve sensitivite değerleri ile arasındaki farklılığın Lim ve ark.‘larının

(43) çalıĢmasındaki hasta sayısının sınırlı olması (14 hasta) ve bütün hastaların masif PTE tanısı almıĢ olmasından kaynaklandığı düĢünülmektedir.

Anghan ve ark. (54) yaptığı çalıĢmada PTE tanısı almıĢ hastanın retrospektif olarak ekokardiyografi ve BTPA tetkikleri incelenmiĢtir. Hastaların sağ ventrikül-sol ventrikül iç çap oranları karĢılaĢtırılmıĢ bu oranın 1‘in üzerinde olmasının PTE‘de sağ ventrikül disfonksiyonunu belirlemede etkin bir parametre olduğu sonucuna varılmıĢtır. Lodato ve ark. (55) yaptığı çalıĢmada ise PTE tanısı almıĢ 67 hastanın helikal BT ve ekokardiyografi bulguları değerlendirilmiĢ, sağ ventrikül-sol ventrikül iç çap oranlarının 0.7‘nin üzerinde olmasının sağ ventrikül disfonksiyonunu belirlemede anlamlı olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır. Benzer olarak bizim çalıĢmamızda da PTE pozitif ekokardiyografik olarak sağ kalp disfonksiyonu pozitif hastalarda sağ ventrikül-sol ventrikül oranı 1‘in üstünde olduğu ve interventriküler septumda sola deviasyon tespit edilmiĢtir. Doksan bir hastanın 47‘sinde BTPA incelemede sağ ventrikül-sol ventrikül iç çap oranı 1‘in üzerinde bulunmuĢ, bu hastalar ekokardiyografi bulguları ile karĢılaĢtırılmıĢ ve oranlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur.

Fang ve ark.‘nın. (56) yaptığı çalıĢmada PTE tanısı almıĢ, BTPA ve ekokardiyografi bulguları ile sağ ventrikül disfonksiyonu pozitif hastalarda antikoagulan tedavi sonrası yapılan kontrol BTPA‘larında midventriküler iç çap oranlarının ve septal deviasyon bulgularını normale döndüğünü göstermiĢlerdir.

Torbiki ve ark. (51) çalıĢmasında sağ ventrikül çapının normalde sol ventrikül çapından küçük veya eĢit olacağını, ancak akut PTE‘ye bağlı sağ ventrikül disfonksiyonu bulunan hastalarda artan sağ ventrikül basıncına bağlı olarak sağ ventrikül-sol ventrikül oranının artacağını ve interventriküler septumun sola deviasyon göstereceğini bildirmiĢlerdir.

Ocak ve ark.‘nın yaptığı çalıĢmada pulmoner ven çapları masif ve masif olmayan PTE‘li hastalarda ölçülmüĢ ve masif PTE‘li hastalarda pulmoner ven çaplarının daha küçük olduğu görülmüĢtür. Bu sonucun masif embolisi olan hastalarda tıkalı pulmoner arterler nedeni ile kanın sağ kalpten akciğere taĢınamaması ve dolayısıyla akciğere gelen kan hacminin azalması nedeni ile akciğerden dönen kan hacminin düĢmesine bağlı olduğu düĢünülmektedir. Bizim çalıĢmamızda da literatürle benzer olarak BTPA ile masif emboli tanısı koyduğumuz hastaların pulmoner ven çaplarının, masif olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde düĢüĢ gösterdiğini saptadık.

Sonuç olarak ekokardiyografi sağ ventrikül disfonksiyonunu belirlemede referans tekniktir, ancak özellikle acil servise baĢvuran klinik ve hemodinamik olarak instabil olan hastalarda rutin olarak uygulanamaması, uygulayıcı bağımlı bir teknik olması, obez, masif ödemi ve solunum sıkıntısı olan hastalarda efektif olarak uygulanamaması buna karĢın BTPA‘nın kısa uygulama süresine sahip olması, noninvazif olması, daha az uygulayıcı bağımlı olması, PTE yanı sıra parankim mediasten hakkında bilgi vermesi, kalp anatomisini kalp boĢluklarını interventriküler septumun konumunu belirleyebilmesi nedeni ile akut pulmoner

tromboembolizmde sağ ventrikül disfonksiyonunu belirlemede giderek artan bir tanı değeri almasını sağladığı sonucuna ulaĢılmıĢtır.

8.KAYNAKLAR

1. Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi UzlaĢı Raporu, Türk Toraks Dergisi, Cilt 10, Ek 11, Eylül 2009.

2. Konstantinides, S. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2008, 359, 2804. 3. Tapson, V. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2008, 358, 10.

4. Goldhaber, S.Z. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism Ann Intern Med. 2002;136: 691-700.

5. Sadler TW (ceviri: Basaklar C, ed.). Langman's medikal embriyoloji. Altıncı baskı. Williams&Wilkin/Palme, 1993; 198-218.

6. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. 3. baskı. Ankara: GüneĢ kitapevi, 2001;299-310. 7. Lange S, Walsh G. Radiology of chest diseases. 2nd edition. Germany: Thieme,1998; 1-53.

8. Webb WR, Steinn MG, Finkbeiner WE, et al. Normal and diseased isolated lungs: High-resolution CT. Radiology 1988; 166:81-87.

9. Naidich DP, Webb WR, Muller NL, Krinsky GA, Zerhouni EA, Siegelman SS. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. 3rd edition.

Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999; 603-656.

10. Lakin PC, Rosch J. Pulmonary arteries: congenital and acquired abnormalities.in: Baum S, ed. Abrams' Angiography. 4th edition. Boston: Little, Brown and Company, 1997; 786-821.

11. Kadir S. Pulmonary Arterial and Venous anatomy. in: Kadir S eds. Atlas of Normal 12. Osma E. Solunum sistemi radyolojisi normal ve patolojik. 1. baskı. Ġzmir: ÇağdaĢ ofset, 2000; 1–18.

13. Smith TP. Pulmonary embolism; what's wrong with this diagnosis? AJR 2000; 174:1489–1497.

14. Rossi SE, Goodman PC, Franquet T. Nonthrombotic pulmonary emboli. AJR 2000; 174:1499–1508.

15. Duwe KM, Shiau M, Budorick NE, et al. Evaluation of the lower extremity veins inpatients with suspected pulmonary embolism: Retrospective comparison of helical CT venography and sonography. AJR2000; 175:1525–1531.

16. Gillum RF. Pulmonary embolism and thrombophlebitis in the United States, 1970- 1985. AmHeart J 1987; 114:1262–1264.

17. Fraser RS, Müller NL, Colman N, et al. Thrombosis and Thromboembolism. in: Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD, eds. Diagnosis of disease of the chest. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders company 1999:1773–1843.

18. Kolsuz M. Pulmoner Tromboemboli 3.baskı editör: MetintaĢ M., ASD Toraks yayınları kitap no:02, 2001; 21-41.

19. Karabıyıkoğlu G. Pulmoner tromboemboli. in: Numanoğlu N, ed. Solunum sistemi ve hastalıkları. Antıp A.ġ. yayınları. 1997; 454–467.

20. Tai NRJVI, Atwal AS, Hamilton T G. Modern management of pulmonary embolism. Br J Surg 1999; 86:853–868.

21. Dantzker DR, Tobin MJ (çeviri: Tuzcu M, ed.). Cecil essentials of medicine. Ġkinci baskı. Philadelphia, W.B. Saunders (Yücel yayınları), 1990; 212–216.

22. MetintaĢ M. Pulmoner Tromboemboli 3.baskı ASD Toraks Yayınları Kitap no: 02, 2001; 65–72.

23. Greaves SM, Hart EM, et al. Pulmonary thromboembolism: Spectrum of findings on CT. AJR 1995; 165:1359–1363

24. Greaves SM, Hart EM, et al. Pulmonary thromboembolism: Spectrum of findings on CT. AJR 1995; 165:1359–1363.

25. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary arteriography and scintigraphy.Radiology 1996; 199:699-706.

26. Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: helical CT versus angiography. AJR 1995; 164:1369-7134.

27. Arseven O. Pulmoner Tromboemboli 3.baskı ASD Toraks Yayınları Kitap no: 02, 2001; 95–110.

28. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, et al. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. Journal of Nuclear Medicine 2004;9: 1501–1508.

29. Mayo JR, et al. Pulmonary embolism: Prospective comparison of spiral CT with ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 1997; 205:447–452.

30. Van Rossum AB, Treurniet FEE, Kieft GJ, et al. Role of spiral volumetric computed tomographic scanning in the assessment of patients with clinical suspicion of pulmonary embolism and an abnormal ventilation/perfusion lung scan. Thorax 1996; 51:2328.

31. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute

pulmonary embolism: Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis(PIOPED). JAMA 1990; 263:2753–2759.

32. Blachere H, Latrabe V, Montaudon M, et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. AJR 2000; 174:1041–1047.

33. Barton RE, Lakin PC, Rösch J. Pulmonary Arteriography: Indications, Technique, Normal Findings, and Complications. in: Baum S, eds. Abram‘s Angiography

Vascular and Interventional Radiology. 4th ed. Boston: Little, Brown and Company 1997:768–785.

34. ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest 1996;109: 233- 237.

35. Hoffmann U, Schima W, Herold C. Pulmonary magnetic resonance angiography. Eur Radiol. 1999; 9:1745–1754.

36. Kasper W, Meinertz T, Kersting F, et al. Echocardiographic fındings in patients with proved pulmonary embolism. Am Heart J 1986; 112:1284–1290.

37. Gossage J. Of emperors, emboli, and echocardiography. Chest 1997; 112:1158–1159. 38. Mookadam, F., Jiamsripong, P., Goel, R., Warsame, T.A., Emani,

U.R., Khandheria, B.K. Critical appraisal on the utility of echocardiography in the management of acute pulmonary embolism. Cardiol Rev. 2010, 18(1), 29-37.

39. Remy-Jardin M, Remy J, Baghaie F, et al. Clinical value of thin collimation in the diagnostic workup of pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:407– 11.

40. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the

management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58:470–84. 41. Van Belle, A., Büller, H.R., Huisman, M.V., Huisman, P.M., Kaasjager, K., Kamphuisen, P.W. ve diğerleri. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, Ddimer testing, and computed tomography. JAMA 2006, 11, 295(2), 172-9.

42. Van Strijen MJL, de Monye´ W, Schiereck J, et al. Single-detector helical computed tomography as the primary diagnostic test in suspected pulmonary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med 2003; 138:307– 14.

43. Lim KE, Chan CY, Chu PH, Hsu YY, Hsu WC. Right ventricular dysfunction secondary to acute massive pulmonary embolism detected by helical computed tomography pulmonary angiography.Clin Imaging 2005; 29:16–21.

44. Katada K. Half-second, half millimeter real time multislice helical CT: CT diagnosis using Aquillon.Medical Review 68: 1- 8.

45. Hu H, He HD, Foley WD, Fox SH. Four multidetector-row helical CT: image quality and volume coverage speed. Radiology 2000; 215: 55-62.

46. Grenier PA, Beigelman-Aubry C, Fetita C, Preteux F, Brauner MW, Lenoir S. New frontiers in CT imaging of airway disease. Eur Radiol 2002; 12: 1022-1044.

47. Saito Y. Multislice CT scanner .Medical Review 66: 1-8.

48. Kaya T, Adapınar B, Özkan R, Temel radyoloji tekniği, 3. Baskı, Ġstanbul, Nobel yayınları 1997: 6-7.

49. Devecioğlu O, Dündar SV, Demir M, et al. (Türk Hematoloji Derneği Hemostaz ve Tromboz Alt Komitesi) Venöz tromboembolizm el kitabı. 2004:30-40.

50. Ödev K. Toraks Radyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri 2005; 16. Bölüm; 247-279.

51. Torbicki A, Tramarin R, Morpurgo M. Role of echo/Doppler in the diagnosis of pulmonary embolis. Clinical Cardiology Volume 15, Issue 11, pages 805–810, November 1992.

52. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121:877–905. 53. Van der Meer RW, Pattynama PMT, van Strijen MJL, et al. Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary embolism. Radiology 2005; 235:798–803.

54.Anitha Angan,Archana Naran,Karthik Kanagarajan,Ritul Shah,Padmanabhan Krishnan MD. CHEST 2006—Poster Presentations.

55. Joseph A. Lodato, M.D., R. Parker Ward, M.D., and Roberto M. Lang, M.D. ECHOCARDIOGRAPHY: A Jrnl. of CV Ultrasound & Allied Tech. Vol. 25, 2008.

56. Fang BR, Chiang CW, Lee YS. Echocardiographic detection of reversible right ventricular strain in patients with acute pulmonary embolism: report of 2 cases. Cardiology 1996; 87:279–282.