ÇalıĢmamıza Aralık 2006 ile Ağustos 2009 tarihleri arasında pulmoner emboli ön tanısı ile Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalına pulmoner BTA tetkiki isteği ile gönderilen, BTPA değerlendirmesi sonucu pulmoner emboli tanısı alan dosyalarında ekokardiyografi bulguları mevcut olan 91 (36 erkek, 55 kadın) hasta dahil edilmiĢtir. ÇalıĢmaya dahil edilen 91 hastanın yaĢ ortalaması 53.69 (15-88 yaĢ) idi. Kadınların yaĢ ortalaması 57, erkeklerin yaĢ ortalaması 54.4 idi. Tüm incelemeler BTPA protokolü ile çekim yapılan hastalarda retrospektif olarak yapılmıĢtır.
BTPA incelemeleri 64 dedektörlü BT (Brilliance BT cihazı, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio) ile yapılmıĢtır. Çekim öncesi tüm hastalara ön kol veninden 18-20 G bir kateter aracılığı ile damar yolu açıldı. Damar yolundan otomatik enjektör (Ulrich medizin teknik versiyon7 ) aracılığı ile 100 mL noniyonik kontrast madde 4mL/sn hız ile verildi. Kontrast madde enjeksiyonu sonrası pulmoner trunkusta kontrast madde yoğunluğu 120 HÜ eĢik değere ulaĢtığı andan itibaren 18.5 sn gecikme ile kesitler alınmaya baĢlandı. kontrast madde verilmeden önce ve sonra aynı hızla sırasıyla 20 ve 40 ml otomatik enjektör yardımı ile serum fizyolojik enjekte edildi. Ġnceleme sırasında hastaya nefes tutturuldu. Ġnceleme supin pozisyonunda artefakt oluĢturmaması için her iki kol baĢ hizasında olacak Ģekilde pozisyon verildi. Akciğer apeksinden diyafragma seviyesine kadar 120 kv, 210 mas, 64x0.625 collimation, pitch değeri 0.895 ve 1 mm kesit kalınlığı olacak Ģekilde görüntüler elde edildi. Alınan görüntüler iĢ istasyonunda (Philips Extented Brilliance Workspace Philips Medical systems, Best The Netherlands) değerlendirilmiĢtir.
Hastalar değerlendirilirken PTE tanısı için pulmoner arter lümeninde dolum defekti izlenmesi kriter olarak kabul edildi.Sağ ventrikül disfonksiyonu tanısı için ise midventriküler iç çap oranlarının (sağ ventrikül iç çap/sol ventrikül iç çap) 1‘in üzerinde olması ve interventriküler septumun orta hatta bulunması veya sola deviasyon göstermesi kriter olarak kabul edilidi.
Ayrıca BTPA ve ekokardiografi değerlendirme ile sağ kalp disfonksiyonu saptanan ve saptanmayan olgularda pulmoner ven çaplarında değiĢiklik olup olmadığı ve BTPA ile masif PTE tanısı alan hastalarda yapılan subgrup analizinde BTPA ile ekokardiografinin sağ kalp disfonksyonu tanısı koyma oranları karĢılaĢtırıldı.
Değerlendirilen parametreler hastaların dosyalarında mevcut olan ekokardiyografi bulguları ile karĢılaĢtırılarak sağ ventrikül disfonksiyonunu belirlemede ÇKBT ve ekokardiyografi bulguları arasındaki benzerlik istatistiksel olarak değerlendirildi
Ġstatistiksel Değerlendirme
Tanımlayıcı istatistik olarak ortalama, std.sapma, minimum ve maksimum değerleri verildi. Sürekli değiĢkenlerin normal dağılım varsayımına uygunluğu Kolmogorov-Smirnow testi, homojenliği ise Levene testi ile araĢtırıldı. Frekans (sayılabilir ölçümler) açısından değerlendirmelerde ise bağımlı gruplarda Mc Nemar Ki-Kare istatistik testi kullanıldı. GruplanmıĢ verinin bağımlı gruplarda karĢılaĢtırılması için kullanılan McNemar Ki-kare testi karĢılaĢtırmayı ―uyumsuz gözler‖ den yola çıkarak yapar. Analiz kuramsal olarak aynı grupta tekrarlanan bir sayım yapılıyorsa tüm olguların ―uyumlu gözler‖ de toplanmasını kabul etmektedir. Yani Ekokardiyografi değerlendirme ile sağ kalp disfonksiyonu açısından pozitif tanı alan hastaların BTPA sonuçlarının da pozitif olmasının gerektiğini benzer Ģekilde ekokardiyografi değerlendirme ile sağ kalp disfonksiyonu açısından negatif tanı alan hastaların BTPA sonuçlarının da negatif olması gerektiğini varsayar.
Gruplar arası farkların araĢtırılmasında bağımsız (independent) Students‘ t-testi kullanıldı.
Bu çalıĢmadaki bütün testlerde % 95 lik güven aralığı uygulanmıĢ olup; tanımlayıcı istatistikler ve analizler SPSS 15.0 for Windows ve Medcalc istatistik paket programları kullanılarak yapılmıĢtır. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiĢtir.
5. BULGULAR
ÇalıĢmamızda BTPA tetkiki yapılan ve PTE tanısı konulan 91 hasta ekokardiyografik bulgularıyla birlikte değerlendirilmiĢtir. BTPA kesitlerinde sağ kalp-sol kalp iç çap oranları 1‘in üzerinde olan 45 hasta sağ kalp disfonksiyonu(SKD) açısından pozitif,1‘in altında olan 46 hasta negatif kabul edilmiĢ ve ekokardiyografide sağ kalp boĢluklarında geniĢlemenin bu hasta gruplarında görülme sıklıklarının birbirlerine benzerliği değerlendirilmiĢtir. Bu değerlendirme sonucunda ekokardiyografi ve pulmoner arter BT anjiyografiile sağ kalp disfonksiyon saptanma oranları Tablo 5-1 de gösterilmiĢtir.
Tablo 5.1. Ekokardiyografi ve BTPA değerlendirme ile SKD saptanma oranları EKOKARDĠYOGRAFĠ PULMONER ARTER BT ANJIYOGRAFĠ POZITIF NEGATIF POZITIF 31(a) 14(b) (49.5%) NEGATIF 16(c) 30(d) (50,5%) (51,6%) (48.4%) Anlamlılık p = 0,8551
Pulmoner arter BT anjiografi ile sağ kalp disfonksiyonu tanısı için sensitivite değeri %66, spesifisite değerleri %68 olarak bulunmuĢtur.
Tabloda görüldüğü gibi 31 hasta her iki yöntemle de pozitif 30 hasta her iki yöntemle de negatif tanı almıĢtır. Toplam 30 hasta (14+16) ise uyumsuz gözlere dağılmıĢlardır. Bu gözlerde bulunan hastalardan 14‘ü Ekokardiyografi de negatif iken BTPA da pozitif, diğer 16 ise ekokardiyografi de pozitif iken BTPA da negatif hastalardır. Ekokardiyografi bulgularının sayısal olarak BTPA bakıya göre anlamlı ölçüde değiĢip değiĢmediğini McNemar Ki-kare testi test edecektir.
Yapılan iĢlem sonucunda iki tanı yöntemi ile elde edilen sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı görülmüĢtür.
Burada BTPA değerlendirme ile 91 hastadan 45‘ine SKD tanısı konmuĢtur. 45/91=0.495 (%49.5), Ekokardiyografide ise bu oran 47/91=0.516(%51.6) dir. (p=0,8551)
Ekokardiyografi ve BTPA' daki SKD görülme sıklıkları aĢağıdaki grafikte belirtilmiĢtir.
Grafik 1. Ekokardiyografi ve BTPA değerlendirme ile SKD görülme sıklık değerleri
BTPA tetkikinde interventriküler septumun konumu incelenmiĢ orta hatta izlenen, septumu sol ventriküle deviye hastalarda sağ kalp disfonksiyonu pozitif kabul edilmiĢ ve aynı hasta grubunda ekokardiyografide sağ kalp boĢluklarında geniĢleme ve disfonksiyon bulgularının varlığı, pozitif ve negatif hasta gruplarına eĢlik etme benzerlik sıklıkları incelenmiĢtir.
Tablo 5-2. Ekokardiyografi ile BTPA değerlendirmede Septum Deviasyonu görülme sıklıkları
EKOKARDĠYOGRAFĠ
BTPA(SEPTUM DEVĠASYONU) POZITIF NEGATIF
POZITIF 31(a) 11(b) (46.2%) NEGATIF 16(c) 33(d) (53,8%) (51,6%) (48.4%) Anlamlılık p = 0,4414 BTPA NEGATİF POZİTİF 35 30 25 20 15 10 5 0 EKOKARDİYOGRAFİ SKD NEGATİF SKD POZİTİF F R E K A N S
Benzer Ģekilde ekokardiyografi değerlendirme ile BTPA değerlendirmede septum deviasyonu sonuçlarının karĢılaĢtırmaları değerlendirildiğinde
Yapılan iĢlem sonucunda iki tanı yöntemi ile elde edilen sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı görülmüĢtür (p=0.44)..
Burada BTPA değerlendirme ile 91 hastadan 42‘sine septum deviasyonu tanısı bırakılmıĢtır. (%46.2), Ekokardiyografide ise bu oran (%51.6) dir(p=0,4414).
Ekokardiyografi ve BTPA‘ da pozitif ve negatif görülme sıklıkları aĢağıdaki grafikte belirtilmiĢtir. Burada bahsedilen pozitif sağ ventrikül disfonksiyon bulguları saptanan olguları, negatif ise sağ ventrikül disfonksiyon bulguları saptanamayan olguları ifade etmektedir.
Grafik 2. Ekokardiyografi ve BTPA ile septum deviasyonu değerlendirmede SKD tanısı alan ve almayan hastaların sıklık değerleri
BTPA incelemede sağ kalp disfonksiyonu açısından pozitif hastalar ile negatif hastaların pulmoner ven çaplarının ortalamaları arasında farklılık olup olmadığına bakılmıĢ ve farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır.(p>0,05)
Septum deviasyon değerleri
negatif pozitif 35 30 25 20 15 10 5 0 SKD negatif SKD pozitif F R E K A N S Ekodisfonksiyon değerleri
Tablo 5-3. . BTPA ile SKD saptanan ve saptanmayan olgularda pulmoner ven çaplarının karĢılaĢtırılması BTPA POZĠTĠF(n=42) NEGATĠF(n=49) p SAĞSUPPVEN 10,0±2,1 10,4±1,6 0,321 SAĞINFPVEN 10,0±1,7 9,9±2,2 0,971 SOLSUPPVEN 10,2±2,1 11,3±1,6 0,218 SOLINFPVEN 9,5±1,7 10,0±1,7 0,250
BTPA inceleme ile ekokardiyografik incelemede sağ kalp disfonksiyonu negatif hastalar ile pozitif hastaların pulmoner ven çap ortalamalarının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı tespit edilmiĢtir. (p>0.05)
Tablo 5-4. Ekokardiyografi ile SKD saptanan ve saptanmayan olgularda pulmoner ven çaplarının karĢılaĢtırılması EKOKARDĠYOGRAFĠ POZĠTĠF(n=42) NEGATĠF(n=49) p SAĞSUPPVEN 10,2±1,7 10,3±2,0 0,321 SAĞINFPVEN 10,0±2,0 9,9±1,5 0,971 SOLSUPPVEN 11,1±2,0 11,1±2,3 0,218 SOLINFPVEN 9,8±1,3 9,7±1,8 0,250
49 hastanın (% 53.8) BTPA değerlendirme ile masif kritere uyduğu görüldü.Masif olgularda yapılan subgrup analizinde BTPA ile ekokardiyografinin sağ kalp disfonksiyonu tanısı koyma oranları karĢılaĢtırıldı.
Tablo 5-5. . BTPA ile masif PTE tanısı alan ve almayan hasta gruplarının pulmoner ven çapları ile iliĢkisi
n MeanSD p SAĞSUPPV Masif değil
Masif 42 49 10.8 1.9 9.9 1.7 0.015 anlamlı SAĞINFPV Masif değil 42 10.1 1.8 0.526 Anlamsız Masif 49 9.9 1.8 SOLSUPPV Masif değil 42 11.5 2.4 0.134 Anlamsız Masif 49 10.8 19 SOLINFPV Masif değil 42 10.2 1.5 0.014 anlamlı Masif 49 9.4 1.5
Masif ve masif olmayan hasta gruplarındaki ven çapları ortalamaları arasındaki farklılıklar incelendiğinde istatistiksel olarak sağ superior pulmoner ven ile sol inferior pulmoner ven çaplarının anlamlı bir Ģekilde değiĢtiği tespit edilmiĢtir.