Reaksiyon Karışımının Hazırlanması

Her bir örnek ve kontroller için tablo 1’de tarif edilen reaksiyon karışımları kullanılmıştır. Hazırlanan reaksiyon karışımları alüminyum soğutma bloğunda bulunan cam kapiller içine bölünmüş ve üzerine her bir örneğe ait DNA eklenmiştir.

Tablo 1: ‘‘Real time’’ PZR aşamasında her bir örnek için kullanılan reaksiyon karışımı

Malzeme Son hacim Son konsantrasyon

5× Enzim mix 4,0 µl 1× Primer F (20µM) 0,06 µl 0,06 µM Primer R (20µM) 0,06 µl 0,06 µM Probe (20µM) 0,1 µl 0,1 µM BSA (2mg/ml) 1,25 µl 2,5µg Distile su 10,53 µl - Kalıp DNA 4 µl - Toplam 20 µl 3.5.5. Kontrollerin Hazırlanması

Her PZR reaksiyonu için üç farklı grup kontrol örneği hazırlanmıştır. Bunlar sırasıyla distile su ile hazırlanan negatif kontrol, S. stercoralis’in 18S rRNA geninde bulunan ve PZR’de hedef olan bölgeyi içine alan 111 bp büyüklüğündeki

39

oligonükleotidin sentetik olarak hazırlatılması ile elde edilen pozitif kontrol ve daha önceden pozitif olduğu saptanmış hastalara ait DNA örnekleridir.

3.5.6. ‘‘Real Time’’ PZR Uygulaması

PZR amplifikasyon reaksiyonu sırasında ekstraksiyondan elde edilen 4 µl kalıp DNA, veya 4 µl yukarda tarif edildiği gibi hazırlanan kontroller, cam kapillerde bulunan ve tablo 1’deanlatılan reaksiyon karışımına eklenmiştir. Aluminyum blok içinde bulunan cam kapillerler, ‘‘real time’’ cihazına aktarılmış, LightCycler

bilgisayar yazılımındatablo 2’de tarif edilen preinkübasyon ve kuantifikasyon amaçlı amplifikasyon analizleri yapılmış, 40ºC’de 30 sn soğutma uygulanmıştır.

Tablo 2: ‘‘Real time’’ PZR testinde her bir örnek için kullanılan protokol

Analiz Modu Döngü sayısı

Basamak Hedef sıcaklık

Süre Sıcaklık artış hızı (ºC/sn) Okuma modu Preinkübasyon - 1 - 95ºC 10 dk 20 - Amplifikasyon Kuantifikasyon 45 Denaturasyon 95ºC 10 sn 20 - Bağlanma 60ºC 40 sn 20 - Uzatma 72ºC 1 sn 20 Tek Soğutma - 1 40ºC 30 sn 20 -

40 3.6. İstatistiksel Analiz

Hastaların sosyo-demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, meslek, yaşadığı yer, doğum yeri), strongiloidoz açısından risk faktörleri (çıplak ayakla toprağa basma, bahçe işleri ile uğraşma, ılıman bölgeye seyahat öyküsü) ve başvuru anındaki klinik özellikleri (immünsüpresif tedavi alıp almadıkları, ek hastalıkları, eozinofili) IBM SPSS 20 programı (ABD) ile analiz edilmiştir.

41 4. BULGULAR

Çalışmaya toplam 108 hasta alınmıştır. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hasta olmamıştır. Hastaların başvuru anlarında demografik bilgileri, S. stercoralis açısından risk faktörleri, yakınmaları ve immünsüpresif tedavi alıp almadıkları sorgulanarak kaydedilmiştir.

Çalışmaya alınan 108 hastanın (45 kadın, 63 erkek) yaş ortalaması 44,5±14,3 (en düşük:18-en yüksek:77) olarak bulunmuştur. Strongyloides açısından riskli bir meslek grubu olan çiftçilik ile uğraşan kişi sayısı üç (%2,8) olarak saptanmıştır. Diğer meslek gruplarının dağılımlarına bakıldığında %31,5’i işsiz, %28,7’si emekli, %13,9’u işçi, %13,9’u esnaf, %1,9’u mühendis, %1,9’u öğretmen, %1,9’u memur, %0,9’u doktor, %2,8’i de öğrencidir. Hastaların 102’sinin (%94,4) Ege Bölgesi’nde yaşadığı ve 64’ünün (%59,3) Ege Bölgesi doğumlu olduğu saptanmıştır. Yirmi bir hasta (%19,4) İzmir doğumludur ve 50 hasta (%46,2) İzmir’de yaşamaktadır. Yaşanılan diğer bölgelerin dağılımlarına bakıldığında %1,9’u Akdeniz, %1,9’u Karadeniz, %0,9’u Marmara Bölgesinde , %0,9’u Bakü/Azerbaycan’da

yaşamaktadır. Çalışmaya katılanların %11,1’i Doğu Anadolu, %10,2’si İç Anadolu, %6,5’i Akdeniz, %5,6’sı Karadeniz, %1,9’u Güneydoğu, %1,9 ’u Marmara Bölgesi doğumlu ve %3,7’si yurtdışı doğumludur.

Çalışmaya katılan 108 hastanın 80’i (%74,1) böbrek nakilli ve 28’i (%25,9) hemodiyaliz uygulanan kronik böbrek yetmezlikli hastalardır. Böbrek nakilli hastaların 34’ünün (%42,5) nakil sonrası ilk bir yıl içerisinde olduğu saptanmıştır. Böbrek nakil süresi 2-5 yıl olan 29 kişi, 5-10 yıl olan 15 kişi ve 10 yıl ve üzeri iki kişidir.

Çalışmaya katılan hastaların 61’inde ek hastalık saptanmış olup, bunların 20’sinde tip 2 diyabetus mellitus (DM) tanısı mevcuttur. Hastaların 38’inde

42

hipertansiyon bulunmaktadır, diğer sık görülen ek hastalıklar hiperlipidemi ve koroner arter hastalığıdır.

Başvuru sırasında 34 hastada (%31,5) ateş yüksekliği, 30 hastada (%27,8) ishal, 20 hastada (%18,5) öksürük, 12 hastada (%11,1) balgam yakınması mevcuttur. Ateş yüksekliği olan hastalardan 10’unda idrar yolu enfeksiyonu, yedi hastada

pnömoni, altı hastada kateter kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonu, üç hastada diyabetik ayak enfeksiyonu, dört hastada tüberküloz enfeksiyonu, iki hastada yumuşak doku enfeksiyonu, bir hastada akciğer absesi ve bir hastada da batın içi abse saptanmıştır. Tüberküloz hastalarının biri akciğer, üçü akciğer dışı tüberküloz hastasıdır. Akciğer dışı tüberküloz hastalarının ikisi tüberküloz lenfadenit, biri

tüberküloz artrittir. Hastaların 18’inde lökositoz, beşinde lökopeni varken, 85 hastada lökosit değerleri normal sınırlardadır. Eozinofili 10 hastada saptanmıştır.

Strongiloidoz açısından risk faktörleri sorgulandığında, tüm hastaların (%100) çıplak ayakla toprağa basma, 44 hastanın (%40,7) bahçe işleri ile uğraşma, 23 hastanın (%21,3) ılıman bölgeye seyahat öyküsü mevcuttur.

Hastalardan 84’ünün (%77,7) immünsüpresif tedavi aldığı saptanmıştır. Seksen hasta böbrek nakli nedeniyle ve hemodiyaliz uygulanan kronik böbrek yetmezlikli hastalardan bir hasta sistemik lupus eritematozus, bir hasta romatoid artrit, bir hasta Behçet hastalığı ve bir hasta da ülseratif kolit nedeniyle

immünsüpresif tedavi almaktadır.

Çalışmamızda yalnızca bir (%0,92) hastada strongiloidoz açısından serum ELISA testiyle pozitiflik saptanırken, yine aynı hastanın dışkı PZR testi de pozitif bulunmuştur. Bu hastada, ELISA ve PZR testleri tekrarlanmış, ikinci kez uygulanan testlerde de pozitiflik saptanmıştır. Hasta 45 yaşında bir erkektir. İç Anadolu Bölgesi doğumlu olup yaklaşık 30 yıldır İzmir’de yaşamaktadır. Bilinen tip 2 DM tanısı olan

43

hastanın tüberküloz artrit nedeniyle takip edildiği öğrenilmiştir. 2001 yılında kadavradan böbrek nakli uygulanan hasta, organ nakli polikliniğine başvurusu sırasında ateş yüksekliği ve ayak bileğinde şişlik yakınması bulunduğunu ifade etmiştir. İleri tetkiklerinde hasta tüberküloz artrit tanısı ile izleme alınmıştır. Strongiloidoz açısından hastada var olan risk faktörü çıplak ayakla toprağa basma öyküsüdür. Bahçe işleri ile uğraşma ve ılıman bölgeye seyahat öyküsü yoktur.

Hastanın ishal yakınması ve eozinofilisi de bulunmamaktadır. Strongiloidoz saptanan bu olgumuza, iki hafta ara ile üçer günlük 400 mg/gün şeklinde uygulanacak iki kür albendazol tedavisi planlanmıştır. Hasta, üç günlük ilk kür albendazol tedavisini almıştır. İkinci kür albendazol tedavisi tamamlandıktan sonra strongiloidoz açısından serolojik ve moleküler testleri tekrarlanacak ve tedavi başarısı değerlendirilecektir.

Sonuç olarak toplam 108 hastadan böbrek nakilli bir hastada serum ELISA testi ve aynı hastada dışkıda PZR testi ile strongiloidoz açısından pozitiflik

saptanmıştır. Pozitif saptanan hastanın ELISA sonuçları resim 1 ve 2’de, PZR sonuçları resim 3’te görülmektedir. Çalışmamızda strongiloidoz prevalansı %0,92 olarak bulunmuştur.

Resim 1: A satırı negatif kontrol. B satırı pozitif kontrol. D satırı ELISA ile pozitif saptanan hasta serumu (durdurma solüsyonu konulmadan önce). Her örnek için çift delik çalışılmıştır.

44

Resim 2: A satırı negatif kontrol. B satırı pozitif kontrol. D satırı ELISA ile pozitif saptanan hasta serumu (durdurma solüsyonu konulduktan sonra). Her örnek için çift delik çalışılmıştır.

Resim 3: Strongyloides stercoralis ‘‘real time’’ PZR testinde pozitif ve negatif kontroller ile hasta örneğine (hasta 2) ait amplifikasyon eğrileri

Pozitif kontroller İnhibitör kontrol Kontrol Hasta örneği Negatif kontrol

45 5. TARTIŞMA

Gelişmiş ya da az gelişmiş ülkelerde barsak parazitlerine bağlı enfeksiyonlar halen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Ülkemiz gerek coğrafya ve iklim koşulları bakımından gerekse sosyoekonomik ve nüfus yoğunluğu açısından parazit hastalıkları için uygun ortam oluşturmaktadır (89). Barsak paraziti enfeksiyonları etkenin türüne, yüküne ve konağın bağışıklık durumuna bağlı olarak kişileri olumsuz etkileyebilmektedir. Bu durum toplum sağlığına yönelik hizmetlerin düzeyinin dolaylı bir göstergesi olan barsak parazitlerinin prevalansını saptamaya yönelik epidemiyolojik çalışmaların önemini daha da artırmaktadır (90).

Barsak parazitleri içerisinde S. stercoralis, bağışıklığı baskılanmış kişilerde ölümcül seyredebilen enfeksiyonlara yol açabilmesi nedeniyle dikkate alınması gereken, önemli bir parazittir. Tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik olarak görülen S. stercoralis karmaşık bir yaşam döngüsüne sahiptir ve bu nedenle strongiloidoz tanısında zorluklar yaşanmaktadır. Yıllardır endemik olmayan bir bölgede yaşayan kişilerde gelişen kronik enfeksiyonlardan, otoenfeksiyonlar sorumludur. Bu kişilerde larva atılımı düşük düzeydedir ve dalgalanmalarla seyretmektedir. Kronik enfeksiyonlar çoğunlukla asemptomatiktir ve bazen eozinofili tek laboratuvar bulgusu olabilir. Otoenfeksiyonlar, özellikle bağışıklığı baskılanmış kişilerde mortalitesi %80’lere varan hiperenfeksiyon ve dissemine enfeksiyonlara neden olabilmektedir (2,44). Bu nedenle immünsüpresif tedavi ve nakil öncesi Strongyloides açısından tarama önerileri mevcuttur (46). Buna rağmen endemik olmayan bölgelerde rutin olarak strongiloidoz açısından tarama yapılmamakta ve asemptomatik hastalar tanı ve tedavi fırsatını kaçırmaktadırlar.

Literatüre bakıldığında ülkemizde strongiloidoz tanısında serolojik ve moleküler yöntemlerle yapılan çalışmalara rastlanmamıştır. Çalışmamız,

46

hastanemize başvuran, böbrek nakli yapılmış veya hemodiyaliz uygulanan kronik böbrek yetmezlikli hastalarda strongiloidoz prevalansını saptamak ve bu kişilerde tanı ve tedavi açısından gerekli önlemlerin alınmasını sağlamak amacıyla planlanmıştır.

Ülkemizde yapılan çalışmalarda S. stercoralis tanısı genellikle dışkının nativ lugol yöntemi ve/veya formalin-etil asetat konsantrasyon yöntemi ile değerlendirilerek konulmuştur. Eylül - Mayıs 2005 tarihleri arasında Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarı’na karın ağrısı, kilo kaybı, anal kaşıntı, ishal gibi değişik GİS yakınmaları ile başvuran toplam 3679 hastanın makroskobik ve nativ-lugol yöntemiyle mikroskobik olarak dışkı örneği incelenmiş ve S. stercoralis %0,2 oranında saptanmıştır (89). Alver ve arkadaşlarının araştırmasında 2009 ve 2010 yıllarında Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi’nin farklı birimlerine barsak parazitleri yönünden incelenmek üzere başvuran hastalardan alınan toplam 2686 dışkı örneği makroskobik olarak ve formol-etil asetat konsantrasyon yöntemiyle incelenmiş ve 12 hastada S. stercoralis (%0,44) saptanmıştır (90). İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi hastanesine başvuran 27664 hastanın dışkı örneğinin nativ-lugol ve formol‐etil asetat konsantrasyon yöntemleri ile barsak parazitleri bakımından incelendiği bir çalışmada iki hastada S. stercoralis bulunmuştur (91). Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yapılan bir çalışmada ise Şubat 2003- Aralık 2007 tarihleri arasında çeşitli kliniklerden GİS yakınmaları ile başvuran hastalar barsak parazitleri açısından değerlendirilmiştir. Toplam 34733 dışkı örneği makroskobik olarak ve formol-etil asetat konsantrasyon işlemi sonrası tuzlu su ve iyod preparasyonları hazırlanarak değerlendirilmiş ve parazit saptanan 1252 örnekten beşinde (%0,4) S. stercoralis bildirilmiştir (92). Ülkemizde yapılan çalışmalara

47

bakıldığında, özellikle strongiloidoz tanısı için planlanan herhangi bir çalışma yoktur. Dışkıda parazit bakısı esnasında tanı konulan olgular ve bu doğrultuda saptanan prevalanslar söz konusudur. Çalışmamız, bağışıklığı baskılanmış hastalarda özellikle strongiloidoz prevalansını saptamak ve sonuçlara göre önerilerde bulunmak amacıyla serum örneklerinde ELISA ile Strongyloides antikorlarının ve dışkıda PZR ile Strongyloides DNA’sının birlikte araştırılması şeklinde planlanmıştır. Çalışmamızda strongiloidoz prevalansı %0,92 olarak bulunmuş ve bu sonucun ülkemizde elde edilmiş olan verilerle uyumlu olduğu görülmüştür.

Dünyada çok farklı yöntemlerle S. stercoralis prevalansını değerlendiren çalışmalar mevcuttur. Brezilya’da yapılan bir çalışmada S. stercoralis tanısında agar plak, Baerman ve spontan çöktürme yöntemleri olmak üzere üç yöntem karşılaştırılmış ve üç yöntem birlikte değerlendirildiğinde S. stercoralis sıklığı %6,3 olarak saptanmıştır (93). Brezilya’da yapılan başka bir çalışmada, diyabetes mellitus ve serolojik olarak S. stercoralis pozitifliği arasındaki ilişki araştırılmıştır. Hasta grubu olarak tip 2 DM tanılı 78 hasta ve kontrol grubu olarak DM dışında başka endokrinolojik tanısı bulunan 42 hasta dâhil edilmiştir. Tanısal amaçlı dışkı örneklerinde Baerman ve Hoffmann yöntemi, serum örneklerinde IFAT, ELISA ve Western Blot (WB) yöntemi kullanılmıştır. Ayrıca tüm hastalar eozinofili varlığı açısından taranmış ve diyabetik hastalarda HbA1c düzeyine bakılmıştır. Diyabetiklerin üçünde (%3,8) dışkıda pozitiflik saptanmıştır. Kontrol grubunda dışkı incelemesinde pozitiflik saptanmamıştır. Serolojik olarak pozitiflik diyabetik grupta %23 (18 olgu), kontrol grubunda %7,1 (3 olgu) bulunmuştur ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Dışkı pozitifliği olan hastaların tümü serolojik olarak da pozitif saptanmıştır. Dışkıda pozitiflik saptanan iki hastada eozinofili olduğu belirlenmiş, diğer hastalarda eozinofil düzeyi normal sınırlarda bulunmuştur.

48

HbA1c<7 olan hastalarda S. stercoralis pozitifliği %14 iken, HbA1c>7 olan hastalarda %9 saptanmıştır (94). Çalışmamıza katılan toplam 108 hastadan birinde serolojik ve moleküler testlerle Strongyloides pozitifliği saptanmıştır. Pozitif saptanan hastamıza 12 yıl önce kadavradan böbrek nakli uygulanmıştır. İmmünsüpresif tedavisi everolimus 2,5 mg/gün, mikofenolat 1080 mg/gün, prednizolon 16 mg/gün şeklinde devam etmektedir. Hastamızın 10 yıldır tip 2 DM tanısı mevcuttur ve 10 yıldır insülin tedavisi aldığı bilinmektedir. HbA1c düzeyi 6,2’dir.

Strongiloidoz tanısında farklı yöntemlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada, 70 strongiloidoz olgusunun epidemiyolojik ve klinik özellikleri araştırılmıştır. Dışkı direkt bakısında larva ya da erişkin parazitlerin görülmesi, ELISA testi (Strongyloides ELISA kit, Diagnostic Automation Inc, Calabasas, CA, ABD), Harada-Mori dışkı kültür yöntemi, balgamda filariform ya da rabditiform larvaların görülmesi yöntemlerinden herhangi biri kullanılarak strongiloidoz tanısı konulmuştur. Yetmiş olgunun %90’ının (63 olgu) göçmen ve %59’unun Güney Amerika kökenli olduğu, olguların %64 ‘ünün asemptomatik, %16’sının immünsüpresif olduğu, hastaların %46’sının eozinofili nedeniyle tetkik edildiği bildirilmiştir. Strongiloidoz tanısı hastaların 33’ünde (%47) ELISA testiyle, 33’ünde (%47) Harada-Mori kültür yöntemiyle, üçünde (%4) dışkı, birinde (%1) de balgam direkt bakısında larvaların görülmesiyle konulmuştur. Tedavide hastaların bir kısmına ivermektin, bir kısmına albendazol verilmiş ve albendazol grubunda yedi hastada relapsa rastlanmıştır (95). Çalışmamızda, strongiloidoz saptanan hastaya, ülkemizde ivermektin bulunmaması nedeniyle öncelikle albendazol tedavisi planlanmıştır. Hastamız, iki hafta ara ile üçer günlük 400 mg/gün şeklinde uygulanacak iki kür albendazol tedavisinin ilk kürünü almıştır. Tedavi yanıtının

49

belirlenmesi amacıyla ikinci kürden sonra strongiloidoz açısından serolojik ve moleküler testler tekrarlanacaktır.

Strongiloidoz ile ilgili yayınların büyük bölümü olgu sunumları şeklindedir. Özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda strongiloidoz olguları rapor edilmiştir. Yanık ve arkadaşları, ankilozan spondilit tanısıyla izlenen ve uzun süre kortikosteroit tedavisi almış olan 55 yaşında erkek hastada saptadıkları strongiloidoz olgusunun iki kür albendazol kullanımı ile başarılı bir şekilde tedavi edildiğini bildirmişlerdir. Bu hastanın strongiloidozu düşündürecek diyare, karın ağrısı, inatçı öksürük gibi yakınmaları bulunmamasına rağmen, anemi etyolojisi araştırılırken yapılan endoskopi ile duedonumdan alınan biopsi örneğinin patolojik incelemesinde S. stercoralis larvası görüldüğü belirtilmiştir. Hastada strongiloidoz açısından risk faktörü araştırıldığında, beş yıldır kendi bahçesinde çalıştığı öğrenilmiştir (96). Çalışmamızda strongiloidoz açısından pozitiflik saptanan hastamız da dâhil olmak üzere tüm hastalarda çıplak ayakla toprağa basma öyküsü mevcuttur.

Altıntop ve arkadaşları, Samsun’da yaşayan 68 yaşında, romatoid artrit ve bronşiyal astım tanılı bir strongiloidoz olgusu bildirmişlerdir. Hastanın kronik hastalıkları nedeniyle metotreksat ve kortikosteroit kullandığı ve halsizlik, nefes darlığı ve öksürük yakınmaları ile başvurduğu belirtilmiştir. Fizik muayenede ronküs ve epigastrik hassasiyet, laboratuvar tetkiklerinde anemi ve hiponatremi saptandığı belirtilmiştir. Hastanın endoskopiyle alınan gastrik biyopsi örneklerinde S. stercoralis enfeksiyonu saptanmış ve bunun üzerine alınan dışkı ve balgam örneklerinin parazitolojik incelemesinde larvaların görüldüğü belirtilmiştir. Albendazol tedavisine yeterli yanıt alınamaması nedeniyle tedaviye ivermektin ile devam edildiği bildirilmiştir (97). Yılmaz ve arkadaşları tarafından İç Anadolu Bölgesi’nden bildirilen bir olgu, kan eozinofil düzeyi %71,6 olması nedeniyle

50

dermatoloji kliniğinde tetkik edilmiş ve dışkısının parazitolojik incelemesinde S. stercoralis larvaları saptanmıştır. Behçet hastalığı nedeniyle immünsüpresif tedaviler almış olması (azatioprin, sistemik kortikosteroit) ve S. stercoralis dissemine tutulum bulgularının (akciğer, GİS, cilt) görülmesi nedeniyle hiperenfeksiyon sendromu tanısı konulduğu belirtilmiştir. Bir kür albendazol tedavisinden sonra yakınmaları yineleyen hastada, iki kür daha albendazol tedavisinin ardından klinik ve laboratuvar yanıtının sağlandığı görülmüştür (51). Hastamızda, tedavi başarısının değerlendirilmesi amacıyla, iki kür albendazol kullanımından sonra serolojik ve moleküler testlerin tekrarlanması ve albendazole yanıtsızlık durumunda yurtdışından getirtilecek ivermektin ile tedavi planlanmıştır.

Literatür incelendiğinde ülkemizde ve dünyada kronik böbrek yetmezlikli hastada bildirilen strongiloidoz olgusuna rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda da hemodiyaliz uygulanan kronik böbrek yetmezlikli hasta grubunda pozitiflik saptanmamıştır.

Le ve arkadaşları ateşli silah yaralanması sonucu beyin ölümü gerçekleşen 24 yaşında, Porto Rico doğumlu İspanyol bir erkek hastanın böbrekleri, kalbi ve karaciğerinin üç olguya naklinden sonra gelişen strongiloidoz enfeksiyonu rapor etmişlerdir. İlk olgu, son dönem iskemik kardiyomiyopati nedeniyle kalp nakli yapılan ABD doğumlu 60 yaşında İspanyol bir erkek hastadır. Olguda naklin 48. gününde yorgunluk, boğaz ağrısı, hemoptizi gelişmesi üzerine endomiyokardiyal biyopsi yapılmış ve rejeksiyon saptanmıştır. İmmunsüpresif tedaviye devam edilirken septik şok tablosunun geliştiği, Gram pozitif ve negatif bakteriyeminin yanısıra BAL sıvısında S. stercoralis larvalarının saptandığı ve albendazol, ivermektin tedavisine başlandığı, BOS’ta da Strongyloides saptadıkları bildirilmiştir. Tüm tedavilere rağmen hastanın kaybedildiği, yapılan otopside barsak mukozası,

51

akciğer parankimi, lenf nodları ve allograft kalpte S. stercoralis larvalarına rastlandığı rapor edilmiştir. İkinci olgu, son dönem böbrek yetmezliği ve tip 1 DM nedeniyle böbrek ve pankreas nakli yapılan, Florida’ya seyahat öyküsü olan, 64 yaşında, beyaz hastadır. Bu hastada naklin 66. gününde bulantı, iştahsızlık, şişkinlik gelişmesi nedeniyle endoskopi yapılmış ve duedonal mukozada erişkin Strongyloides parazitlerine rastlandığı belirtilmiştir; olgu albendazol ve ivermektin ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir. Üçüncü olgu ise, batı Virginia’da yaşayan ABD doğumlu beyaz, seyahat öyküsü olmayan 14 yaşında bir hastadır. Böbrek naklinden sonra 72. günde ateş yüksekliği, kusma, ishal yakınmaları ile başvuran hastaya, nakil yapılan diğer hastalarda bilinen strongiloidoz tanıları olması nedeniyle endoskopi yapıldığı ve duodenal aspirat ve biyopsi örneklerinde rabditiform larvalara rastlandığı, olgunun albendazol ve ivermektin ile başarılı şekilde tedavi edildiği rapor edilmiştir. Aynı donörden karaciğer nakli uygulanan olgunun nakilden sonraki dördüncü günde belirlenemeyen bir sebeple kaybedildiği, ancak otopsisinde Strongyloides’e rastlanmadığı belirtilmiştir (98).

Böbrek nakilli hastalarda strongiloidoz enfeksiyonu bildirilen yurtdışı kaynaklı olgu sunumları olmasına rağmen, ülkemizden bildirilen böyle bir olgu sunumuna rastlanmamıştır. Çalışmamız, ülkemizde böbrek naklinden sonra kan ve dışkı örneklerinde S. stercoralis’in araştırıldığı ilk çalışmadır.

Ferreira ve arkadaşları, 50 yaşında, böbrek naklinden sonra üç gün albendazol profilakisisi almasına rağmen dissemine strongiloidoz tablosu gelişen ve ivermektin, tiyabendazol tedavisine cevap vermeyen bir olgu bildirmişlerdir. Hastanın nakilden dört ay sonra, bir aydır devam eden öksürük, balgam, ateş yüksekliği, kilo kaybı, dispne yakınmaları ile başvurduğu ve kişisel hijyenini kötü olduğu belirtilmiştir. Bu hastada strongiloidoz tanısı balgam bakısında Strongyloides larvalarının

52

görülmesiyle konulmuştur. Albendazol profilaksisine rağmen gelişen dissemine strongloidosis enfeksiyonu dikkat çekicidir ve bu tablonun nakilden sonra yoğun immünsüpresif tedavi nedeniyle geliştiği düşünülmüştür (99). Weller ve arkadaşları tarafından Guyana’ya seyahat öyküsü olan iki böbrek nakilli olguda strongiloidoz enfeksiyonu rapor edilmiştir. Her iki olguda da akut rejeksiyon gelişmesi nedeniyle yüksek doz metilprednizolon tedavisi verildiği ve eozinofilinin bulunmadığı belirtilmiştir. İlk olgunun balgam ve gastrik aspiratında Strongyloides larvalarına rastlandığı, tiyabendazol ile tedavi edildiği fakat ikinci kez gelişen strongiloidoz tablosu sonucunda tiyabendazol tedavisine rağmen hastanın kaybedildiği bildirilmiştir. İkinci olguda ise naklin 30. gününde hastada gelişen öksürük ve balgam nedeniyle alınan balgam örneklerinde Strongyloides larvalarının saptanmasıyla tanı konulmuştur. Olgunun tiyabendazol ile başarıyla tedavi edildiği ve altı aylık süre boyunca ayda üç gün tiyabendazol profilaksisine alındığı belirtilmiştir (100). Otopsisinde Strongyloides hepatiti saptanan aynı kadaverik donörden böbrek nakli uygulanmış iki Strongyloides hiperenfeksiyon sendromu tanımlanmıştır (101). İngiltere’de 45 yaşında İranlı bir erkek hastada böbrek naklinden sonra gelişen ve tekrarlayan Strongyloides hiperenfeksiyon sendromu bildirilmiştir. Hastanın ilk naklinin canlı dönorden olduğu ve naklin birinci ayında rejeksiyon olması nedeniyle yüksek doz metilprednizolon içeren immünsüpresif tedavi aldığı belirtilmiştir. Septik tablo gelişen hastada geniş spektrumlu antibiyoterapiye rağmen klinik iyileşme görülmemiş, dışkı ve idrarın parazit bakısında S. stercoralis’e ait rabditiform larvaların saptanması üzerine tiyabendazol tedavisi başlandığı bildirilmiştir. Hastanın nakil öncesinde %26 oranında eozinofilisi olduğu, tiyabendazol tedavisinden sonra tekrarlayan dışkı bakılarında larvaya rastlanmadığı ve eozinofilinin gerilediği belirtilmiştir. İlk nakilden dört ay sonra

53

böbrek yetmezliği gelişmesi nedeniyle hastada tekrar hemodiyalize başlandığı ve 16 ay sonra kadavradan ikinci kez böbrek nakli uygulandığı, dışkı bakısında S. stercoralis larvası saptanması nedeniyle tekrar tiyabendazol tedavisi verildiği rapor edilmiştir. Buna rağmen ikinci naklin altıncı haftasında hastada öksürük, nefes darlığı geliştiği, hastanın kaybedildiği ve otopsisinde S. stercoralis larvalarına bağlı bilateral pnömoni saptandığı bildirilmiştir (102).