Radyografik değerlendirme

Direkt radyografiler SpA düĢünülen hastalarda sakroiliak eklem ve aksiyel tutulumu araĢtırmak amacıyla sıklıkla ilk baĢvurulan radyolojik tetkiktir. Ayrıca

16

direkt radyografiler uluslar arası ASAS çalıĢma grubu (the international ASsessment in Ankylosing Spondylitis Working Group) tarafından klinik çalıĢmalar için önemli bir sonuç göstergesi olarak kabul edilmiĢtir (71, 72). Uzmanlar aksiyel AS tanısı için anteroposterior pelvis grafisi ile birlikte torakolomber bileĢkeyi de içine alan anteroposterior ve lateral lomber vertebra grafileri gerekli olduğunu beirtmektedirler (73). Ancak direkt radyografilerde kesitsel inceleme olanağı yoktur. Bu nedenle hastalığın erken evrelerinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi kesitsel görüntü alma imkanı sağlayan yöntemler patolojik bulguları gösterebilirken direkt radyografiler sıklıkla normaldir (71). Yapılan araĢtırmalar BT ve MRG‟nin erken sakroiliit tanısında direkt radyografiden daha duyarlı olduğunu göstermiĢtir. Ancak yüksek maliyet ve kısıtlı olanaklar nedeniyle direkt radyografiler halen ilk baĢvurulan görüntüleme yöntemi olarak önemini korumaktadır (74, 75). Direkt radyografiler esas olarak kronik dönemde oluĢan erozyon, skleroz artıĢı, yeni kemik oluĢumu ve eklem aralığında değiĢiklik gibi yapısal kemik değiĢikliklerini gösterebilmektedir. Diğer bir ifadeyle direkt radyografilerin ödem ve inflamasyona duyarlılığı yetersizdir (76). Bu nedenle MRG kronik kemik yapı değiĢiklikleri ile birlikte hastalık aktivitesinin bir göstergesi olan kemik iliği ödemini de göstererek erken tanı olanağı sunmaktadır (77). Direkt radyografilerde sakroiliitin en erken bulgusu eklem yüzeylerinin keskinliğinde (net seçilebilirliğinde) azalma ve bulanıklaĢmadır. Subkondral kemik yüzeyinin net Ģeçilememesi ve bulanıklaĢması sakroiliit ve dejeneratif sakroiliak eklem hastalığının ayırımı açısından önemlidir. Bir sonraki safhada yüzeyel erozyonlar ve subkondral kemikte fokal skleroz artıĢları görülür. Zamanla erozyonların ilerlemesi sonucu eklem aralığında yalancı bir geniĢleme görülebilir. Sakroiliitin ilk evrelerinde bu eroziv görüntü tabloya hâkimken ileriki dönemlerde proliferatif değiĢiklikler (yeni kemik oluĢumu) daha belirgin hale gelerek eklemi çaprazlayan düzensiz kemik köprüler oluĢturmaya baĢlar. BaĢlangıçta inkomplet olan bu osseöz füzyon zamanla eklem aralığında tam bir ankiloza neden olabilmektedir. Sakroiliak eklem ankilozunu takiben periartiküler skleroz artıĢı (eburnasyon) azalarak kemik normal radyodansitesine dönmektedir (78). Sakroiliit seyrinde erozyonlar ilk olarak eklemin iliak yüzeyinde görülür, çünkü burada eklem kıkırdağı sakral yüzeye göre daha incedir (79). Subkondral skleroz artıĢı dejeneratif sakroiliak eklem hastalığında

17

genellikle eklemin sadece iliak yüzeyini etkilemekte, sakral yüzeyini etkilememektedir. Bu duruma örnek olarak bayanlarda görülen ve eklemin sadece iliak yüzeyini etkileyen, üçgen Ģekilli subkondral skleroz artıĢı (osteitis condensans ilei) gösterilmektedir. Oysa inflamatuvar hastalıklarda (sakroiliit) subkondral skleroz artıĢı eklemin iliak yüzeyi ile birlikte sakral yüzeyini de etkilemektedir (70, 71, 80). Sakroiliak eklemin düzensiz S biçimli yapısı ve sakral ve iliak parçalarının grafide birbiri üzerine gelmesinden ötürü bu eklemin komplike anatomik yapısını aydınlatmada konvansiyonel radyografinin kapasitesi kısıtlıdır (81). Bu eklemler “S” Ģeklindedir ve lateralden mediale doğru oblik seyrederler. Bu nedenle supin pozisyonda çekilen standart anteroposterior grafilerde ilium ve sakrum süperpoze olurlar ve eklem aralığının seçilmesi zorlaĢır (82). Kemik süperpozisyonunu azaltmak için farklı oblik açılarda çekilen sakroiliak eklem grafileri denenmiĢtir. Bu amaçla en çok supin pozisyonda 20-30 derece sefalik açıyla çekilen anteroposterior radyografiler (Ferguson grafisi) veya 25-30 derece kaudal açıyla çekilen posteroanterior radyografiler kullanılmıĢtır (83). Ankilozan spondilitte erken dönemdeki radyografik değiĢiklikler genellikle sakroiliak, diskovertebral, apofizyal, kostovertebral, kostotransvers eklemlerde görülmektedir. Sakroiliak eklemler tipik olarak ilk tutulan eklemlerdir ve genellikle sakroiliit simetriktir (84). Genel olarak AS hastalarında sakroiliit baĢlangıçta unilateral ve asimetrik tutulum görülebilse de ilerleyen dönemlerde sıklıkla bilateral ve simetrik sakroiliit görülmektedir. Ġnflamatuvar bağırsak hastalıkları ile birlikte görülen sakroiliak eklem tutulumu da AS‟ye benzer Ģekilde sıklıkla bilateral ve simetriktir. Diğer taraftan psöriyatik artrit (PsA) ve reaktif artrit (ReA) seyrinde görülen sakroiliitlerde unilateral ve asimetrik tutuluma daha sık rastlanmaktadır (85). Ankilozan spondilitte radyografik değiĢiklikler lomber, üst torasik ve servikal omurgada da görülmektedir. Hastalığın baĢlangıç yeri sıklıkla sakroiliak eklemlerdir. Spinal kolon tutulumu ise genellikle lumbosakral veya torakolomber bileĢkede baĢlar ve zamanla bütün spinal kolona yayılır. Spinal ankiloz hastalığın çok geç aĢamalarında görülmekte ancak hafif hastalığı olanlarda genellikle görülmemektedir. Omurgayı etkileyen diğer radyografik görünümler omurgalarda kareleĢmeler, andersson lezyonları ve fıçı görünümlü vertebradır. Vertebra kareleĢmesi lomber bölgede en iyi görülebilir ve vertebra köĢelerinde eroziv değiĢiklikler ve yeni kemik formasyonu ile vertebra ön

18

kavisinin düzleĢmesi sonucunda görülmektedir. Üst ve alt vertebra kenarlarının osteolizi fıçı (konveks) Ģekilli vertebraya yol açmaktadır (84). Hastalığın karakteristik bulgusu inflamasyon bölgelerinde geliĢen erozyon, skleroz ve iyileĢme sürecinin bir göstergesi olan yeni kemik oluĢumudur (86). En erken spinal lezyonlar intervertebral disk, anterior longitüdinal ligaman ve vertebra anterior köĢelerinin birleĢim yerinde geliĢen entesit ve osteittir. Ġnflamasyonun vertebra cismine doğru yayılmasıyla vertebraların ön köĢelerinde fokal destrüksiyon alanları görülmeye baĢlar. Hastalığın erken evrelerinde vertebraların anteriorunda oluĢan bu fokal destrüksiyon alanlarına “Romanus lezyonu” (spondylitis anterior) denir (87). Vertebra köĢelerindeki erozyonların iyileĢmesi sırasında ortaya çıkan reaktif skleroz artıĢı direkt radyografilerde radyodens görünmeye baĢlar, bu radyografik bulgu parlayan köĢe (shining/shiny corner) olarak isimlendirilir. Vertebraların anterior köĢelerinin erozyonu nedeniyle anterior vertebral yüzeyin normalde konkav olan görüntüsü kaybolur ve vertebral yüzey düzleĢir. Lomber vertebralarda en belirgin olan bu bulguya vertebral kareleĢme denir. Ġntervertebral diskte anulus fibrosus dıĢ liflerinin ossifikasyonu sonucu sindesmofitler, yani vertebralar arasında vertikal olarak uzanan kemik köprüler oluĢur. Hastalığın ilerleyen evrelerinde vertebraların sindesmofitler aracılığıyla yaygın olarak birbirine bağlanması sonucu bambu kamıĢı görünümü “bamboo spine” ortaya çıkar (78, 88). Ankilozan spondilitte görülen sindesmofitler enteropatik spondilitte oldugu gibi bilateral ve simetrik olup, tutunma noktaları birbirini izleyen omur cisimlerinin üst ve alt kenarları arasındadır (marjinal sindesmofitler). Reiter sendromu ve psöriatik spondilitte ise sindesmofitler asimetrik yerleĢimlidirler ve omur kenarından baĢlamazlar (non-marjinal) (89). AS‟de radyolojik skorlama için birkaç skorlama sistemi geliĢtirilmiĢtir. En sık olarak kullanılanı New York kriterleridir. Burada kullanılan, 0-4 arasında derecelenen sakroiliak eklemde hastalık Ģiddetini skorlayan sistemdir (71, 84). Ġnflamatuar bel ağrısı olup baĢlangıç sakroiliak eklem grafileri normal olan 88 hasta ile yapılan prospektif bir çalıĢmada 5 yıl sonra olguların %36‟sında, 10 yıl sonra ise %59‟unda radyografik sakroiliit geliĢtiği gösterilmiĢtir (90). Sonuç olarak inflamatuar bel ağrısı olan bir hastada standart radyografiler ile bilateral sakroiliit gösterilmiĢse AS tanısı için daha ileri görüntüleme tekniklerine baĢvurmak önerilmemektedir. Ancak inflamatuar bel ağrısı düĢünülen bir hastada rutin radyografiler normal veya Ģüpheli

19

ise sakroiliak eklemlerin mümkünse MRG, değilse BT veya sintigrafi gibi diğer görüntüleme teknikleri ile değerlendirilmesi önerilmektedir (73, 91).

Tablo 3. New York kriterlerine göre sakroiliak eklemlerin skorlanması

Evre Bulgu

0 (Normal) DeğiĢiklik yok, eklem yüzeyleri net olarak seçilir, eklem aralığı normal geniĢliktedir

1 (ġüpheli) ġüpheli değiĢiklikler, hekim grade 2 sayılan değiĢikliklerin olup olmadığı konusunda kararsızdır

2 (Minimal) Eklem yüzeyleri net seçilemez, eklem bulanıklaĢmıĢtır, küçük erozyonlar ve hafif subkondral sikleroz artıĢı vardır, eklem aralığında daralma görülebilir

3 (Orta) Eklemin her iki yüzeyinde belirgin sikleroz ve daha büyük erozyonlar, eklem aralığında daralma ve yer yer kemik köprüleĢmeler

4 (ġiddetli) Eklem aralığı tam kapanmıĢtır (füzyon), sikleroz artıĢı azalarak kaybolur ve kemik normal dansitesine döner