Modifiye New York Kriterler

Ġnflamatuar bel ağrısı klinik özellikleri (kronik bel ağrısı, egzersizle düzelen fakat istirahatle azalmayan) kriter olarak eklenmiĢtir. Göğüs ekspansiyonunun 2,5 cm‟nin altında olması kriteri göğüs ekspansiyonunun yaĢ ve cinsiyete göre normal değerlerden az olması Ģeklinde düzeltilmiĢtir (100, 102).

Tablo 10 . Modifiye New York Kriterleri, 1984

1.En az üç aydır var olan, egzersizle düzelip istirahatle düzelmeyen bel ağrısı 2.Lomber omurganın sagital frontal düzlemlerde hareket kısıtlığı

3.Göğüs ekspansiyonunun yaĢ ve cinsiyete göre normal değerlerinin altında olması 4.Evre 2-4 bilateral sakroileit

5.Evre 3-4 unilateral sakroileit

26

Spondiloartrit sınıflama kriterleri tablo 11‟de görüldüğü gibi AS sınıflama kriterlerinden duyarlılık ve özgünlük bakımından daha iyi performansa sahiptir. Spondiloartrit sınıflama kriterleri klinik pratikte daha sık kullanılmaktadır (100).

Tablo 11. Ankilozan spondilit ve spondiloartropati sınıflama kriterlerinin duyarlılık

ve özgünlüklerinin karĢılaĢtırılması

Duyarlılık% Özgünlük %

Ankilozan spondilit

Roma (radyolojik kriter+bir klinik kriter ) 87 95

Roma (dört klinik kriter) 27 99

New york 73 98

Modifiye new york 80 81

Spondiloartrit Duyarlılık % Özgünlük %

Amor 91,9 97,9

ESSG 87,1 96,4

1.12. Ayırıcı Tanı

AS‟de en sık rastlanan Ģikayet bel ağrısı ve sabah tutukluğudur. Bel ağrısının pek çok nedeni bulunmakla birlikte, AS genel populasyonda en sık rastlanan bel ağrısı nedenlerinden değildir. Non-inflamatuvar spondilojenik nedenli bel ağrılarında ağrı genellikle aktivite ile artar, istirahatle azalır, göğüs ekspansiyonunda azalma yoktur. Lomber omurga lateral fleksiyonları normal sınırlardadır ve ESR sıklıkla normaldir. SIE radyografileri sıklıkla normaldir veya minimal dejeneratif değiĢiklikler gösterir; tipik kemik erozyonları ve subkondral skleroz bulunmaz. Dejeneratif disk hastalığında değiĢiklikler diskovertebral bileĢkelerde ve apofızer eklemlerdedir, ayrıca osteofitler görülür. SIE‟ler normaldir veya çok hafif bir dejenerasyon vardır. Erozyon ve subkondral skleroz gibi tipik sakroiliit bulguları yoktur. Bazı yaĢlı hastalarda SlE'de eklem aralığında daralma, subkondral skleroz ve eklem alt kısmında köprüleĢen osteofitler yanlıĢ olarak sakroiliit tanısı koydurabilir. Spinal stenozlu hastalar postürleri nedeniyle AS ile karıĢtırılabilir. Ancak spinal stenoz daha çok yaĢlılarda görülür, değiĢik derecelerde bel ağrısı vardır, ayakta dik durma ve sırt üstü yatma ile kötüleĢirken, öne eğilme veya dizler fleksiyonda yan yatma ile düzelir (103, 104). Tanı konulmasında güçlük çekilen durum klinik

27

semptomları olup radyografileri normal veya Ģüpheli olan veya atipik görünümlü periferal artriti, enteziti, boyun semptomları olan çocuk veya kadın hastalardır. Sakroiliak eklemin BT veya MRG ile görüntülenmesi bu hastalar için bir seçenek olmasına rağmen en ucuz yaklaĢım HLA B27 testinin bakılmasıdır. Ankilozan spondilitli hastaların %90‟ından fazlasında normal beyaz populasyonun %8‟inde mevcuttur. Ankilozan spondilit dıĢında spinal ağrı ve tutukluk için diğer nedenler radyografik olarak ayırt edilebilmektedir. Bu nedenler arasında sindesmofit ve entezopatinin belirgin olduğu AS‟yi taklit eden DISH (diffüz idiyopatik skeletal hiperosteozis) vardır. DISH geç yaĢta baĢlangıç, geniĢ ve çok sayıda akıcı ligamantöz ossifikasyon (sindesmofit) varlığı ve en önemlisi sakroiliitin yokluğu, HLA B27 ile iliĢkisinin olmayıĢı ile AS‟den ayrılmaktadır. Diffüz idiyopatik skeletal hiperosteozis benzeri sendrom uzun dönem retinoid tedavisi alan genç hastalarda da görülebilmektedir (105). Osteitis kondensas ilii sakroiliak eklemin (SĠE) iliak tarafında iyi sınırlanmıĢ üçgen Ģeklinde skleroz ile karakterizedir. Eklem sınırları iyi sınırlıdır ve eklem aralığında daralma olmaz. Çoğunlukla SĠE‟ye komĢu iliumu tutmaktadır. Genellikle bilateraldir ve relatif olarak genç multipar kadınlarda daha sık görülür (104). Primer AS'ye benzer radyografik bulgular Ülseratif Kolit ve Crohn hastalığına bağlı sekonder AS'de de gözlenebilir. Psöriazis ve Reiter sendromuna eĢlik eden spondilit de benzer radyografik bulgular verebilir. Ancak bazı farklılıklar bulunmaktadır, örneğin primer AS‟de sindesmofitler genellikle asendan tarzındadır, alt torasik veya bitiĢik lomber omurgadan baĢlayıp üst torakal ve sonrasında servikal omurgaya doğru yayılmaktadır. Psöriatik spondilitte ise sindesmofitler rastgele yerleĢimlidir ve asenden seyir izlemezler. Yine AS'de sindesmofitler vertebra cisimlerinin köĢesinden (marjinal) baĢlarken reaktif artritte veya psöriazise bağlı spondilitte sindesmofitler marjinal değildirler. Bir vertebra köĢesinden diğerine doğru yayılma eğilimleri yoktur. Ancak bunlar bir vertebra ortasından baĢlayıp diğerine doğru yayılım gösterebilirler. SAPHO (sinovit - akne - püstülozis - hiperostozis - osteitis) sendromunda da asimetrik oligoartrit, sakroiliit, sindesmofit, entezopati ve göğüs ön duvarı tutulumu gibi spondiloartropatik değiĢiklikler gözlenebilmektedir (106). Radyolojik sakroiliitin ayırıcı tanısında düĢünülmesi gereken hastalıklar vardır. Keza entezitis de ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır (12).

28 Tablo 12. Sakroileit yapan nedenler

Spondiloartropatiler AS

Reiter sendromu Psöriatik artrit

Ġnflamatuar barsak hastalığı

Akne ile iliĢkili artrit (SAPHO sendromu) Ġntestinal bypass artriti

İnfeksiyöz Pyojenik infeksiyonlar Tüberküloz Brusellozis Whipple hastalığı Diğerleri Hiperparatiroidizm Parapleji Sarkoidoz

Tablo 13. Entezopati yapan nedenler 1.İnflamatuvar

Romatoid artrit Ankilozan spondilit Reiter sendromu Psöriatik artrit

Ġnflamatuvar barsak hastalıgı Lyme hastalıgı

Geç baslangıçlı oligoartiküler jüvenil artrit Lepra

2. Mekanik/Dejeneratif Travma

Osteoartrit 3. Metabolik/Endokrin

Diffüz idiopatik iskelet hiperostozisi Akromegali Retinoid tedavisi Florozis Hipoparatiroidizm Hiperparatiroidizm POEMS sendromu X‟e baglı hipofosfatemi

29

AS‟nin romatoid artrit (RA)‟den ayırımı genellikle güç değildir. RA hastalarında genellikle küçük eklemleri ve ekstremitelerin büyük eklemlerini simetrik tutan bir poliartrit vardır. SIE, apofizial ve kostavertebral eklemlerin tutulumu nadirdir. AS‟de ise periferik eklemlerin (omuz ve kalça) tutulumu asimetriktir, alt ekstremiteleri daha çok tutar. RF negatiftir ve subkutan nodüller yoktur (103, 104).

1.13. Prognoz

Hastalığın prognozu genelikle iyidir. AS‟li hastaların %10-20`‟sinde 20-30 yıl sonra sakatlık geliĢebilir. Hastalık baĢlangıcından itibaren 10 yıl içerisinde prognoz hakkında fikir sahibi olunabilir. Kalça tutulumu varsa ve erken oluĢmuĢ ise kötü prognoz göstergesidir. Servikal bölge tam ankilozlu ile kifoz olanlarda sakatlık daha da belirgindir. Hastalık nedeniyle mortalite %5‟dir. En sık nedenler servikal kırık ve dislokasyon, spondilitik kalp hastalığı ve amiloid nefropatidir. Spinal radyoterapi alanlarda artmıĢ malignite riski vardır (45). Hastalık süreleri en az 10 yıl olan spondiloartropatili hastalarda yapılan bir çalıĢmada, hastalığın ilk 2 yılında kalça eklem tutulumu olması, sedimantasyonun 30 mm/saat‟in üzerinde olması, steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçların etkili olmaması, lomber omurga hareketlerinde kısıtlanma olması, sosis benzeri parmaklar, oligoartrit ve 16 yaĢından önce baĢlamasının hastalığın Ģiddeti ile iliĢkili oldukları bulunmuĢtur. Kalça tutulumu ya da yukarıdaki risk faktörlerinin üçünün mevcudiyeti ciddi hastalık habercisi olarak saptanmıĢtır (spesifitesi %97,5, sensitivitesi %50,0) (107). AS‟li hastalarda servikal omurga ve özellikle odontoid çıkıntının kırıkları nadir olarak görülebilir ve hayatı tehdit edici durumlar oluĢturabilir (108). Hastalıkta osteoporoz nedeni ile meydana gelen vertebral fraktürler morbiditeye katkıda bulunabilir. Bu fraktürler sırt ve bel ağrısına ve spinal kord injürisine neden olabilir (109). Cinsiyetin hastalığın seyrini değiĢtirdiğine dair veriler mevcuttur. Kadınlarda AS‟nin daha geç yaĢta baĢladığını, daha hafif seyrettiğini ve ekstraspinal tutulumun daha fazla olduğunu gösteren çalıĢmalar vardır (110).

1.14. Tedavi

Romatizmal hastalıkların tedavisinin temeli erken ve doğru tanı ile birlikte etkili hasta eğitimidir. Bu durum, AS için diğer romatizmal hastalıklardan çok daha önemlidir. AS tanısı konulduğu zaman hastaya hastalığı hakkında bilgi verilmeli ve

30

uygun yaĢam Ģekli geliĢtirilmelidir. Hastanın uzun dönem tedavisindeki baĢarı için en gerekli ve en önemli faktördür (111, 112). Ankilozan spondilit tedavisindeki ilk hedef hastanın ağrı ve tutukluğunu gidermektir. Tedavinin uzun dönem amaçları ise; eklem hareket açıklığının korunması, deformitelerin engellenmesi, günlük yaĢamın engellilik durumu olmaksızın sürdürülmesinin sağlanması, eklemle ilgili ve sistemik komplikasyonların erken tanısı ve tedavisi, osteoporozun önlenmesi, göğüs ekspansiyonunu koruyarak solunum kapasitesinin arttırılması ve en önemlisi de hastalığın geliĢimi ve tedavisi konusunda hastaların eğitilmesi ve tedaviye aktif katılımlarının sağlanmasıdır (112-114). Tedavi ilkeleri tablo14‟de özetlenmiĢtir.

Tablo 14. Ankilozan spondilit tedavi ilkeleri

Tam iyileĢme yoktur, ancak çoğu hasta iyi tedavi edilebilir Erken tanı

Hasta eğitimi

BaĢta NSAĠĠ‟lar olmak üzere antiromatizmal ilaçların uygun kullanımı Bakımın sürekliliği

Günlük egzersizler

Sert Ģilte üzerinde uyumak Uygun sporlar ve uğraĢılar Destek önlemler ve danıĢmanlık Sigaradan uzak durulması

Travmadan uzak durulması (omurga osteoporozu) Hasta destek gruplarına katılmak

Aile danıĢmanlığı