GEREÇ VE YÖNTEMLER
PROGRESİF HASTALARIN TEDAVİLERİ VE YANITLAR
Birinci seri kemoterapi tedavisine 29 (%12,1) hastanın yanıtının progresif hastalık olduğu saptandı (Tablo 17).
Progresif hastalık olan 29 olgudan 7 (%24,1) tanesinin ikinci seri kemoterapi aldığı görüldü (Diğer 22 olgudan; 10 tanesinin ikinci seri kemoterapiyi kabul etmediği, 2 tanesinin exitus olduğu, 6 tanesinin performansının %50'nin altına düştüğü için ikinci seri kemoterapi verilmediği, 4 tanesinin de progresyonun saptanmasından sonra takiplerine devam etmediği tespit edildi). İkinci seri kemoterapi alan 7 hastanın yanıt oranlarına bakıldığında; 2 (%28,6) olgunun kısmi yanıt, 5 (%71,4) olgunun stabil hastalık olduğu görüldü (Tablo 23).
Tablo 23. İlk seri kemoterapi sonrası yanıtı progresif hastalık olan olguların 2. seri kemoterapi alma oranları ve yanıtlarının değerlendirilmesi
n % İkinci seri KT Alanlar 7 24,1 Almayanlar 22 75,9 Toplam 29 100,0 Yanıt Tam yanıt 0 0,0 Kısmi yanıt 2 28,6 Stabil hastalık 5 71,4 Progresif hastalık 0 0,0 toplam 7 100,0 KT: Kemoterapi.
34
YAŞAM SÜRESİ
Çalışmaya alınan hastaların tanı tarihlerinden itibaren 1 yıllık sağkalım durumlarına bakıldığında 127'sinin (%53,1) sağ, 112'sinin (%46,9) ölmüş olduğu saptandı. Hastaların ortalama 1 yıllık yaşam süresi 9,74 ay (güven aralığı: 9,36-10,12) olarak bulundu (Tablo 24).
Tablo 24. Hastaların tanı tarihlerinden itibaren 1 yıllık sağkalım durumları
Sağ (n-%) 127 (%53,1)
Exitus (n-%) 112 (%46,9)
Toplam (n-%) 239 (%100,0)
Ortalama yaşam süresi 9,74 ay (güven aralığı: 9,36-10,12)
Sağkalım grafiği Şekil 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1. Hastaların sağkalım grafiği
Genel kanser evrelerine göre 1 yıllık sağkalım oranları; evre 2B olan hastalarda %75,0, evre 3A olanlarda %71,4, evre 3B olanlarda %69,5 ve evre 4 olanlarda %36,6 olarak bulundu.
35
Ortalama 1 yıllık yaşam süresi evre 2B olanlarda 11,74 ay, evre 3A olanlarda 10,61 ay, evre 3B olanlarda 10,80 ay ve evre 4 olanlarda 8,76 ay olarak tespit edildi. Bu analize göre evre 4 hastaların 1 yıllık sağkalımının diğer evrelere göre anlamlı derecede daha az olduğu saptandı (p < 0,05) (Tablo 25). Evre 2B, evre 3A ve evre 3B kendi arasında karşılaştırıldığında 1 yıllık sağkalımlarının benzer olduğu saptandı (p ˃ 0,05).
Tablo 25. Genel kanser evrelerine göre 1 yıllık sağkalım oranlarının karşılaştırılması Genel kanser evresi Sağ (n-%) Exitus (n-%) Toplam (n-%)
Ortalama yaşam süresi
(ay) p
Evre 2B 6 (%75,0) 2 (%25,0) 8 (%100,0) (güven aralığı: 11,31-12,16) 11,74
< 0,001 Evre 3A 35 (%71,4) 14 (%28,6) 49 (%100,0) 10,61 (güven aralığı: 9,90-11,32) Evre 3B 41 (%69,5) 18 (%30,5) 59 (%100,0) 10,80 (güven aralığı: 10,25-11,36) Evre 4 45 (%36,6) 78 (%63,4) 123 (%100,0) 8,76 (güven aralığı: 8,17-9,34)
Genel kanser evrelerine göre sağkalım grafiği şekil 2'de gösterilmiştir.
36
Hücre tiplerine göre 1 yıllık sağkalım oranları; KHAK için %50,0 olarak, KHDAK için %54,7 olarak tespit edildi. Ortalama 1 yıllık yaşam süresi KHAK'de 9,83 ay (güven aralığı: 9,21-10,46), KHDAK'de 9,64 ay (güven aralığı: 9,15-10,12) olarak bulundu. Hücre tipleri arasında 1 yıllık sağkalım açısından anlamlı fark saptanmadı (p ˃ 0,05) (Tablo 26).
Tablo 26. Hücre tiplerine göre 1 yıllık sağkalımın karşılaştırılması
Hücre tipi Sağ
(n-%)
Exitus (n-%)
Toplam (n-%)
Ortalama yaşam süresi
(ay) p KHAK 39 (50,0) 39 (50,0) 78 (100,0) 9,83 (güven aralığı: 9,21-10,46) 0,730 KHDAK 88 (54,7) 73 (45,3) 161 (100,0) 9,64 (güven aralığı: 9,15-10,12)
KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri, KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri.
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri alt tiplerinde 1 yıllık sağkalım oranları; skuamöz hücreli kanserde %55,7 olarak, adenokanserde %53,7 olarak, alt tipi belirlenemeyenlerde %55,6 olarak tespit edildi. Ortalama 1 yıllık yaşam süresi; skuamöz hücreli kanserde 9,93 ay (güven aralığı: 9,31-10,55), adenokanserde 9,20 ay (güven aralığı: 8,29-10,11), alt tipi belirlenemeyenlerde 9,96 ay (güven aralığı: 8,64-11,28) olarak bulundu. KHDAK alt tipleri arasında 1 yıllık sağkalım açısından anlamlı fark saptanmadı (p ˃ 0,05) (Tablo 27) (Büyük hücreli akciğer kanseri olan sadece 1 hasta olduğu için bu analize dahil edilmedi).
Tablo 27. KHDAK alt tiplerinde 1 yıllık sağkalım karşılaştırması
KHDAK alt tipi Sağ
(n-%)
Exitus (n-%)
Toplam (n-%)
Ortalama yaşam süresi
(ay) p Skuamöz hücreli kanser 49 (55,7) 39 (44,3) 88 (100,0) 9,93 (güven aralığı: 9,31- 10,55) 0,835 Adenokanser 29 (53,7) 25 (46,3) 54 (100,0) 9,20 (güven aralığı: 8,29- 10,11) Alt tipi belirlenemeyenler 10 (55,6) 9 (44,4) 18 (100,0) 9,96 (güven aralığı: 8,64- 11,28)
37
KHDAK alt tiplerinde 1 yıllık sağkalım grafiği Şekil 3'te gösterilmiştir.
Şekil 3. KHDAK alt tiplerinde 1 yıllık sağkalım grafiği
Çalışmaya alınan hastalar tedavi yanıtlarına göre değerlendirildiğinde tam yanıtı olan 10
hastanın tamamının (%100,0) 1 yıllık takip süresi sonunda sağ olduğu saptandı ve bu hastalardan hiçbirisi 1 yıllık takip süresinde ölmediği için sağkalım analizine alınmadı. 1 yıllık sağkalım oranları; kısmi yanıtı olanlarda %65,4 olarak, stabil hastalık olanlarda %45,8 olarak, progresif hastalık olanlarda %17,2 olarak tespit edildi. Ortalama 1 yıllık yaşam süresi; kısmi yanıtı olanlarda 10,81 ay, stabil hastalık olanlarda 9,35 ay, progresif hastalık olanlarda 6,43 ay olarak bulundu. Tedavi yanıtlarına göre 1 yıllık sağkalım oranları karşılaştırıldığında; progresif hastalık olanların, diğer yanıtlara göre anlamlı derecede daha az sağkalıma sahip olduğu saptandı (p < 0,05) (Tablo 28). Kısmi yanıtı olanların stabil hastalığa göre; stabil hastalık olanların da progresif hastalığa göre daha fazla sağkalıma sahip olduğu saptandı (p < 0,05).
38
Tablo 28. Tedavi yanıtlarına göre 1 yıllık sağkalımın karşılaştırılması
Yanıt Sağ (n-%) Exitus (n-%) Toplam (n-%)
Ortalama yaşam süresi
(ay) p Kısmi yanıt 68 (65,4) 36 (34,6) 104 (100,0) 10,81 (güven aralığı: 10,3- 11,20) < 0,001 Stabil hastalık 44 (45,8) 52 (54,2) 96 (100,0) 9,35 (güven aralığı: 8,73-9,96) Progresif hastalık 5 (17,2) 24 (82,8) 29 (100,0) 6,43 (güven aralığı: 5,15-7,71)
Tedavi yanıtlarına göre 1 yıllık sağkalım grafiği şekil 4'te gösterilmiştir.
Şekil 4. Tedavi yanıtlarına göre 1 yıllık sağkalım grafiği
Torakal radyoterapi alan hastalar ile almayan hastaların 1 yıllık sağkalım oranları; radyoterapi alanlarda %59,4 olarak, radyoterapi almayanlarda %33,9 olarak tespit edildi. Radyoterapi alanlarda 1 yıllık ortalama yaşam süresi 10,05 ay (güven aralığı: 9,63-10,47), radyoterapi almayanlarda 8,63 ay (güven aralığı: 7,79-9,47) olarak bulundu. Radyoterapi alanların 1 yıllık sağkalımı radyoterapi almayanlara göre anlamlı derecede daha fazla saptandı (p < 0,05) (Tablo 29).
39
Tablo 29. Torakal radyoterapi alan hastalar ile almayan hastaların 1 yıllık sağkalım açısından karşılaştırılması Radyoterapi Sağ (n-%) Exitus (n-%) Toplam (n-%)
Ortalama yaşam süresi
(ay) p Alanlar 107 (59,4) 73 (40,6) 180 (100,0) 10,05 (güven aralığı: 9,63-10,47) <0,001 Almayanlar 20 (33,9) 39 (66,1) 59 (100,0) 8,63 (güven aralığı: 7,79-9,47)
Torakal radyoterapi alan hastalar ile almayan hastaların 1 yıllık sağkalım grafiği şekil 5'te gösterilmiştir.
Şekil 5. Torakal radyoterapi alan hastalar ile almayan hastaların 1 yıllık
sağkalım grafiği
Sağkalımın Kemoterapi Protokollerine Göre Değerlendirilmesi
KHAK'de bütün hastalar etoposit + platin aldığı için farklı kemoterapi protokolleriyle
karşılaştırma yapılamadı.
KHDAK'de ; ≥ 2 kür etoposit + platin alanların 1 yıllık sağkalım oranı %54,5 olarak bulundu ve ortalama yaşam süresi 9,89 ay olarak saptandı, ≥ 2 kür gemsitabin + platin
40
alanların 1 yıllık sağkalım oranı %54,1 olarak bulundu ve ortalama yaşam süresi 9,56 ay olarak saptandı, ≥ 2 kür dosetaksel + platin alanların 1 yıllık sağkalım oranı %57,1 olarak bulundu ve ortalama yaşam süresi 9,17 ay olarak saptandı. KHDAK hastalarında platin içeren bu üç kemoterapi kombinasyonu arasında 1 yıllık sağkalım dağılımı açısından anlamlı fark saptanmadı (p ˃ 0,05) (Tablo 30).
Tablo 30. KHDAK'de ≥ 2 kür etoposit + platin, ≥ 2 kür gemsitabin + platin, ≥ 2 kür dosetaksel + platin alanların 1 yıllık sağkalım açısından değerlendirilmesi Kemoterapötik ajanlar Sağ (n-%) Exitus (n-%) Toplam (n-%)
Ortalama yaşam süresi
(ay) p Etoposit + platin 42 (54,5) 35 (45,5) 77 (100,0) 9,89 (güven aralığı: 9,23-10,55) 0,970 Gemsitabin +
platin 33 (54,1) 28 (45,9) 61 (100,0) (güven aralığı: 8,77-10,36) 9,56 Dosetaksel +
platin 12 (57,1) 9 (42,9) 21 (100,0)
9,17
(güven aralığı: 7,63-10,71)
KHDAK'de ≥ 2 kür etoposit + platin, ≥ 2 kür gemsitabin + platin, ≥ 2 kür dosetaksel + platin alanların 1 yıllık sağkalım grafiği şekil 6'da gösterilmiştir.
Şelil 6. KHDAK'de ≥ 2 kür etoposit + platin, ≥ 2 kür gemsitabin + platin, ≥ 2 kür dosetaksel + platin alanların 1 yıllık sağkalım grafiği
41
KHDAK'de ; 4 kür etoposit + platin alanların 1 yıllık sağkalım oranı %54,5 olarak
bulundu ve ortalama yaşam süresi 10,10 ay saptandı, 6 kür etoposit + platin alanların 1 yıllık sağkalım oranı %78,3 olarak bulundu ve ortalama yaşam süresi 11,43 ay saptandı. KHDAK'de 4 kür etoposit + platin alanlar ile 6 kür etoposit + platin alanlar arasında 1 yıllık sağkalım açısından anlamlı fark saptanmadı (p ˃ 0,05) (Tablo 31).
Tablo 31. KHDAK'de 4 kür etoposit + platin alanlar ile 6 kür etoposit + platin alanların 1 yıllık sağkalım açısından karşılaştırılması
Kemoterapötik ajanlar Sağ (n-%) Exitus (n-%) Toplam (n-%)
Ortalama yaşam süresi
(ay) p 4 kür Etoposit + platin 18 (54,5) 15 (45,5) 33 (100,0) 10,10 (güven aralığı: 9,21-11,00) 0,060 6 kür
Etoposit + platin 18 (78,3) 5 (21,7) 23 (100,0) (güven aralığı: 10,93-11,94) 11,43
KHDAK'de 4 kür etoposit + platin alanlar ile 6 kür etoposit + platin alanların 1 yıllık sağkalım grafiği Şekil 7'de gösterilmiştir.
Şekil 7. KHDAK'de 4 kür etoposit + platin alanlar ile 6 kür etoposit + platin
42
KHDAK'de; 4 kür gemsitabin + platin alanların 1 yıllık sağkalım oranı %58,1 olarak bulundu ve ortalama yaşam süresi 10,22 ay saptandı, 6 kür gemsitabin + platin alanların 1 yıllık sağkalım oranı %83,3 olarak bulundu ve ortalama yaşam süresi 11,52 ay saptandı. KHDAK'de 4 kür gemsitabin + platin alanlar ile 6 kür gemsitabin + platin alanlar arasında 1 yıllık sağkalım açısından anlamlı fark saptanmadı (p ˃ 0,05) (Tablo 32).
Tablo 32. KHDAK'de 4 kür gemsitabin + platin alanlar ile 6 kür gemsitabin + platin alanların 1 yıllık sağkalım açısından karşılaştırılması
Kemoterapatik ajanlar Sağ (n-%) Exitus (n-%) Toplam (n-%)
Ortalama yaşam süresi
(ay) p 4 kür Gemsitabin + platin 18 (58,1) 13 (41,9) 31 (100,0) 10,22 (güven aralığı: 9,32-11,11) 0,125 6 kür Gemsitabin + platin 10 (83,3) 2 (16,7) 12 (100,0) 11,52 (güven aralığı: 10,77-12,28)
KHDAK'de 4 kür gemsitabin + platin alanlar ile 6 kür gemsitabin + platin alanların 1 yıllık sağkalım grafiği Şekil 8'de gösterilmiştir.
Şekil 8. KHDAK'de 4 kür gemsitabin + platin alanlar ile 6 kür gemsitabin + platin alanların 1 yıllık sağkalım grafiği
43
KHDAK hastalarından sadece 1 olgu 6 kür dosetaksel + platin aldığı için dosetaksel + platin kombinasyonunda 4 ve 6 kürde sağkalım dağılımı açısından istatistiksel analiz yapılamadı.
44
TARTIŞMA
Akciğer kanseri, tüm dünyada hem erkeklerde hem de kadınlarda kanser ölümlerinin en sık nedenidir (7). Tüm dünyada 2008 yılında yeni tanı almış kanserli hastaların %13'ünün (1,6 milyon) akciğer kanserli olduğu bildirilirken, 2012 yılında kanser nedeniyle ölen hastaların %34'ü (1,59 milyon) akciğer kanseri olarak tespit edilmiştir (2).
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı'nın 2009 verilerine göre akciğer kanseri insidansı Türkiye genelinde erkekler için 66,0/100.000 ile birinci sırada yer alırken, kadınlar için 8,1/100.000 ile beşinci sırada olduğu bildirilmektedir (11). Türkiye'de 1994-1998 yılları arasında yapılan Türk Toraks Derneği Akciğer ve Plevra Maligniteleri Grubu'nun 11.849 olguluk retrospektif çalışmasında olguların %90,4'ü erkek, %9,6'sı kadın olarak saptanmış ve hastaların ortalama yaşı 58,4 olarak bulunmuştur (24). Yine ülkemizde yapılan 1834 olguluk retrospektif bir çalışmada yaş ortalaması 55,1 olarak bildirilmiştir (100). Yurt dışında yapılan bir çalışmada yaş ortalaması 61,7 olarak bulunmuştur (101). Literatür bilgisi ile uyumlu olarak bizim çalışmamızda da olguların çoğu erkekti (%97,1) ve hastaların ortalama yaşı 59,36 ± 8,12 idi.
Akciğer kanseri gelişiminden %94 oranında sigara sorumludur, sigara içenlerde akciğer kanseri riski içmeyenlere göre 24-36 kat daha fazladır (7). Bizim çalışmamızda da hastaların %96,7'sinde sigara öyküsü pozitif bulunmuştur.
Akciğer kanseri olan hastalar asemptomatik olabilecekleri gibi, tümörün yeri, büyüklüğü ve metastaz durumuna göre farklı klinik tablolara sahip olabilirler (55). Belirtiler tümörün bulunduğu yere, lokal ilerlemesine, metastaz bulgularına ve paraneopastik sendromun varlığına göre değişir (56). Başvuru anında öksürük, nefes darlığı, hemoptizi, ve göğüs ağrısı gibi spesifik yakınmaların yanında, kilo kaybı, halsizlik, güç kaybı ve ateş gibi
45
non-spesifik yakınmalar da görülmektedir (57). Akciğer kanserli hastaların %90'ı tanı anında semptomatiktir. ABD'de yapılan bir çalışmada en sık semptomlar öksürük (%75), kilo kaybı (%68), nefes darlığı (%58), göğüs ağrısı (%45), hemoptizi (%29) olarak saptanmıştır (102). Ülkemizde 3547 hasta ile yapılan bir çalışmada hastalarda en sık saptanan semptomlar öksürük (%51,6), göğüs ağrısı (%44,2), nefes darlığı (%34,8), kilo kaybı (%19,0), hemoptizi (%14,1), halsizlik (%12,7), iştahsızlık (%10,7) olarak bulunmuştur ve hastaların %0,65'inin ise asemptomatik olduğu görülmüştür (103). Köktürk ve ark.'nın 330 hastalık serilerinde de öksürük %64,1 oranla en sık görülen semptom olup, diğer sık semptomlar göğüs ağrısı (%41,3), nefes darlığı (%40,1), kilo kaybı (%35,7) ve hemoptizidir (%33,1) (104). Bizim çalışmamızda en sık görülen semptomlar öksürük (%67,7), nefes darlığı (46,8), iştahsızlık ve kilo kaybı (%45,1), göğüs ağrısı (%36,8), halsizlik (%29,7), hemoptizi (%25,9) olup literatür bilgisiyle uyumludur.
Akciğer kanserinin tiplendirilmesinde en önemli nokta küçük hücreli ve küçük hücreli dışı kanser grubunun (skuamöz hücreli kanser, adenokanser, büyük hücreli kanser) ayrımıdır (48).
Türkiye'deki bir seride hastaların %79,5'ini KHDAK, %20,5'ini KHAK oluşturmaktadır (86). Ülkemizde yapılan bir diğer çalışmada 761 akciğer kanserli hastanın %74,1'inin KHDAK, %23,2'sinin KHAK, %2,6'sının diğer akciğer kanseri türlerinden oluştuğu saptanmıştır (56). Bizim çalışmamızda hastaların %67,4'ü KHDAK, %32,6'sı KHAK olarak saptandı.
ABD'de en sık görülen akciğer kanseri tipi adenokarsinomdur. Sigara içmeyenlerde en sık görülen hücre tipidir (105). Kadınlarda histolojik tip dağılımı farklıdır. Sigara içen erkeklerde skuamöz hücreli kanser en sık tip iken, kadın sigara içicilerde adenokanser sıktır. Sigara içicisi olmayan kadınların tama yakını adenokanserdir (106). 5628 akciğer kanseri hastasının incelendiği Amerika'da yapılan bir araştırmada; hastaların %45,3'ünde adenokarsinom, %23,7'sinde skuamöz hücreli karsinom, %12,1'inde alt tipi belirlenememiş KHDAK, %11,3'ünde küçük hücreli karsinom, %2,8'inde büyük hücreli karsinom, %1,1'inde mikst histoloji saptanmıştır (107). ''Türkiye'nin Akciğer Kanseri Haritası Projesi''nden alınan verilere göre tüm histolojik gruplar değerlendirmeye alındığında; en sık gözlenen histolojik tip %29,2 ile skuamöz hücreli kanser olup bunu %22,3 ile alt tipi belirlenemeyen KHDAK, %16,9 ile adenokarsinom, %15,4 ile küçük hücreli karsinom izlemiştir (108). Türk Toraks Derneği Akciğer ve Plevra Maligniteleri Grubu'nun 1994-1998 yılları arasında yaptığı 11.849 olguluk retrospektif çalışmasına göre ülkemizde en sık skuamöz hücreli kanser (yaklaşık
46
%40) görülmekte, bunu benzer oranla (yaklaşık %20) küçük hücreli kanser ve adenokanser izlemekte, büyük hücreli kanser %2 oranıyla en az görülmektedir (24). Bizim çalışmamızda hastaların %37'sinde skuamöz hücreli kanser, %33'ünde KHAK, %22'sinde adenokanser, %7,5'inde alt tipi belirlenemeyen KHDAK, %0,5'inde büyük hücreli kanser saptanmıştır. Çalışmamızın verileri ülke verileri ile benzer olup ABD'deki verilerle farklıdır. Bu farklılığın kadın hasta sayımızın çok az olmasından ve sigara içme oranlarımızın çok fazla olmasından kaynaklandığı düşüncesindeyiz.
Akciğer kanserli hastaların tedavilerinin planlanması için multidisipliner olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastalığın evresi tedavi planlamasını etkileyen en önemli faktördür (47). Akciğer kanserli olgular büyük oranda lokal ileri evrede (evre 3A ve 3B) ya da ileri evrede (evre 4) saptanmaktadır. Hastaların %70'i tanı anında radikal tedavi yöntemi olan cerrahi şansına sahip olamamaktadır (1). Yaş ortalaması 69 olan bir çalışmada olguların %18,2'sinin evre 1, %1,5'inin evre 2, %10,1'inin evre 3A, %27,2'sinin evre 3B, %40,8'inin evre 4 hastalığa sahip olduğu belirtilmiştir (109). Türk Toraks Derneği Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu tarafından ülkemizde yapılan bir çalışmada ise olguların %13,3'ünün tanı anında evre 1 ve evre 2'de olduğu, %86,7'sinin evre 3 ve evre 4'te olduğu bildirilmiştir (24). Literatür bilgileriyle uyumlu olarak çalışmamızda olguların %20,5'i evre 3A, %24,7'si evre 3B, %51,5'i evre 4 olarak saptanmıştır.
Akciğer kanserli hastaların %40'ında tanı anında uzak organ metastazı saptanmaktadır. Toraks dışında en sık metastaz bölgeleri; beyin, sürrenal bez, karaciğer ve kemiktir (110,111). Çalışmamızda hastalarda en sık metastaz olarak kemik metastazı (%39,4) saptanmıştır, daha sonra azalan sırayla beyin (%27,0), karaciğer (13,8), sürrenal bez (%11,0), plevra (%5,1), karşı akciğer (%3,7) metastazları bulunmuştur. Metastaz oranlarımız kabul gören oranlar içindedir (112).
KHADK'de kullanılabilecek optimum kombinasyon kemoterapisinin hangi ilaçlardan oluşması gerektiği konusunda yoğun araştırmalar yapılmıştır. Bu konuda en çok öne çıkan ilaç sisplatindir. Tek ajan olarak değerlendirildiğinde en yüksek cevap oranının %21 ile sisplatin olduğu bildirilmiştir (113). Southwest Oncology Group (SWOG) (114) ve Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (115) çalışmaları da yaşam süresi açısından sisplatin içeren bir rejimin daha uygun olabileceğini düşündürmektedir. Sisplatin-etoposit ECOG tarafından referans olarak gösterilen bir kombinasyondur (116). KHAK'de standart tedavi sisplatin-etoposit kombinasyonu olup, KHDAK'de platin bazlı kemoterapiye dosetaksel,
47
gemsitabin ve vinorelbin gibi ajanların eklenmesi söz konusudur (117). Bizim çalışmamızdaki hastalarda da benzer kemoterapi kombinasyonları tercih dilmiştir.
Akciğer kanserinde kemoterapiye bağlı yan etkiler sık gözlenmektedir. Bulantı-kusma, alopesi, halsizlik, konstipasyon en sık gözlenen yan etkilerdendir (118,119). Biz de çalışmamızda kemoterapiye bağlı yan etkileri değerlendirdiğimizde literatür ile benzer olarak en sık görülen yan etkilerin bulantı-kusma, alopesi, halsizlik olduğunu saptadık.
KHAK kemoterapiye yanıt veren akciğer kanseri tipidir (93). Kombine kemoterapiler ile yanıt oranı %80'lere ulaşmaktadır (120). Lara ve ark.'nın (121) 327 KHAK hastası ile yaptığı bir çalışmada etoposit + sisplatin kemoterapisi sonrası hastaların %57'sinde tedavi yanıtı (tam yanıt + kısmi yanıt) elde edilmiş, hastaların genel sağkalımı 9,1 ay olarak bulunmuştur. Erpolat ve ark.'nın (122) 70 KHAK hastası ile yaptığı çalışmada kemoterapi sonrası %17 oranında tam yanıt, %50 oranında kısmi yanıt elde edilmiştir, bir yıllık sağkalım %40 olarak saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da literatür bilgileriyle uyumlu olarak KHAK hastalarında kemoterapiye yanıt oranımız %79,5 (%10,3 tam yanıt + %69,2 kısmi yanıt) olarak, bir yıllık sağkalım süresi ortalama 9,8 ay olarak, bir yıllık sağkalım oranı %50 olarak bulunmuştur.
Amerikan Klinik Onkoloji Derneği'nin (ASCO: American Society of Clinical Oncology) 2011'de güncellediği KHDAK'nin klinik pratik tedavi rehberinde ECOG performansı 0/1 olan ileri evre hastalıkta birinci basamakta platin içeren ikili kemoterapi rejimleri önerilmektedir (123). Biz de çalışmamızda KHDAK'li hastalara platin içeren kemoterapi kombinasyonlarının verildiğini gördük.
İnoperable KHDAK'de kombinasyon kemoterapilerine yanıt oranlarının %30-40'larda olduğu rapor edilmiştir (124,125). Biz de KHDAK hastalarımızda kemoterapiye yanıt oranını %32,3 (%1,2 tam yanıt + %31,1 kısmi yanıt) olarak saptadık.
Platinle kombine yeni nesil ilaçlardan oluşan rejimleri karşılaştıran çalışmalar genel olarak değerlendirildiğinde, yanıt ve sağkalım oranları açısından anlamlı fark olmadığı ancak toksisite profili ve maliyet açısından farklılıklar olduğu gösterilmiştir. Schiller ve ark.'nın (126) dört farklı ilaç kombinasyonunu (paklitaksel + sisplatin, dosetaksel + sisplatin, gemsitabin + sisplatin, vinorelbin + sisplatin) karşılaştırdıkları faz III çalışmasında, yanıt oranları ve sağkalım yönünden kollar arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Avrupa'da yapılan bir çalışmada inoperable KHDAK hastalarında; etoposit + sisplatin kombinasyon tedavisi ile gemsitabin + sisplatin tedavisi alan hastalar karşılaştırıldığında sağkalım açısından anlamlı fark gösterilememiştir (127). Vinorelbin ve taksanlar gibi diğer yeni kuşak ilaçların
48
platin bazlı kombinasyonları, gemsitabin ve platin bazlı kemoterapi kombinasyon rejimlerine göre ortalama yaşam süresi açısından daha üstün bulunmamıştır (128). KHDAK'de platin ile kombine yeni nesil ajanlarla yapılan ECOG 1594 çalışmasında ortalama sağkalımda kemoterapi rejimleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır (129). Türkiye'de Bekçi ve ark.'nın (130) yaptığı çalışmada değişik kemoterapi protokollerinin sağkalıma etkisinin farklı olup olmadığı değerlendirildiğinde hepsi sisplatin içeren farklı protokoller arasında sağkalım farkı saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda da KHDAK hastalarına hepsi platin içeren farklı kemoterapi protokolleri uygulanmıştı ve bu farklı kemoterapi protokolleri arasında yanıt ve bir yıllık sağkalım açısından anlamlı fark saptanmadı.
Kemoterapi ileri evre KHDAK'de küratif olmamakla birlikte toksik ve maliyeti fazla olan bir tedavi yöntemidir. Bu yüzden kemoterapinin optimal süresinin ne kadar olacağı önemli bir tartışma konusudur. Bu konu ile ilgili inoperable KHDAK'li hastalarda yapılmış randomize çalışmalarda kısa süreli (3-4 kür) kemoterapi ile 6 kür kemoterapi karşılaştırılmış, yanıt oranlarında ve sağkalımda farklılık saptanmamıştır. Bu çalışmalarda ileri evre ve metastatik KHDAK'de optimal kemoterapi tedavisinin 3-4 kür olması gerektiği vurgulanmıştır (131). Bizim çalışmamızda KHDAK'de 6 kür etoposit + platin alanların 4 kür etoposit + platin alanlara göre yanıt oranları anlamlı olarak daha fazla olmasına karşın, 1 yıllık sağkalım oranlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Yine KHDAK'de 6 kür gemsitabin + platin alanların 4 kür gemsitabin + platin alanlara göre yanıt oranları anlamlı olarak daha fazla olmasına karşın, 1 yıllık sağkalım oranlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.
Akciğer kanseri tedavisinde radyoterapi önemli bir yer tutmaktadır. Akciğer kanserli hastaların %50'sinden fazlası hayatlarının bir döneminde radyoterapi almaktadır. İnoperable KHDAK'de ve sınırlı evre KHAK'de yüksek doz radyoterapinin tedavideki yeri gösterilmiştir (132,133). KHAK'de tek başına kemoterapi verilmesini, kemoterapi + radyoterapi verilmesiyle karşılaştıran 16 çalışmayı kapsayan bir meta-analizde; sınırlı evrede kombine tedavi protokolünün yaşam süresini arttırdığı, çalışmaların 13'ünde mortalitede %14 oranında azalmaya sebep olduğu belirtilmiştir (134). Randomize yapılan bir çalışmada lokal ileri evre KHDAK'de kemoterapiye radyoterapi eklenmesinin yararlı etkisi gösterilmiştir (135). Çalışmamızda KHAK hastalarında kemoterapiye ek olarak torakal radyoterapi alma oranı %70,5 olarak, KHDAK hastalarında %77,6 olarak saptandı. Radyoterapi alma oranları açısından hücre tipleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Radyoterapi alanlarda bir yıllık
49
ortalama yaşam süresi 10,05 ay, radyoterapi almayanlarda bir yıllık ortalama yaşam süresi 8,63 ay olarak bulundu ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Akciğer kanserinde tüm gelişmiş tedavi seçeneklerine rağmen 5 yıllık sağkalım %15'tir (5). Mayo Clinic'in 5628 akciğer kanserli hastayı içeren çalışmasında medyan sağkalım süresi 1,24 yıl, 1 yıllık sağkalım oranı %57 ve 5 yıllık sağkalım oranı %18 olarak bulunmuştur (107). Bizim çalışmamızda hastaların 1 yıllık sağkalım oranı %53,1 ve 1 yıllık ortalama yaşam süresi 9,7 ay olarak bulunmuştur. 1 yıllık sağkalım oranımız Mayo Clinic çalısması ile benzerdir.
Akciğer kanserinde hastalığın evresi sağkalımı etkileyen en önemli prognostik faktörlerden biridir. Sugiura ve ark.'nın (136) çalışmasında sağkalımı belirleyen faktörler değerlendirildiğinde hastalığın evresinin prognozu etkilediği gösterilmiştir. Yine başka bir çalışmada hastalığın evresinin önemli prognostik faktör olduğu saptanmıştır (137). Çalışmamızdaki bütün hastalara bakıldığında evre 3A ile evre 3B arasında 1 yıllık sağkalım açısından anlamlı fark saptanmamıştır fakat evre 4 hastaların sağkalımının diğer evrelere göre anlamlı olarak daha az olduğu saptanmıştır.
5 yıllık sağkalım oranları KHDAK'de yaklaşık %15, KHAK'de yaklaşık %5 civarındadır (138). Mayo Clinic'in çalışmasında KHDAK'li hastalarda medyan sağkalım