S. pneumoniae infeksiyonlarının başarılı bir şekilde tedavisi, infeksiyonun yerine ve patojenin duyarlılık düzeyininin bilinmesine bağlıdır ( 118,121,133,134). Pnömokoklarda penisiline karşı başlıca direnç mekanizması PBP’lerdeki değişiklik nedeniyle olduğundan, penisilin minimal inhibisyon konsantrasyon (M IC) değerlerindeki artışa paralel olarak tüm beta -laktamların da MIC değerleri artmaktadır (135). Minimal inhibisyon konsantrasyon (M IC) değerleri, ≤0,06 µg/ml olan pnömokoklar penisilin için duyarlı, 0.12 -1 µg/ml arasında bulunan pnömokoklar penisilin için orta düzeyde dirençli, ≥2 µg/ml‘nin üzerinde bulunan pnömokoklar ise yüksek düzeyde dirençli kabul edilmektedir (136).
Penisiline duyarlı pnömokoklar; ampisilin, amoksisilin, amoksisilin -klavulanat, ampisilin- sulbaktam, sefaklor, sefepim, sefiksim, sefotaksim, sefprozil, seftriakson, sefuroksim, seftizoksim, imipenem duyarlı kabul edilir ve tekrar antibiotik duyarlılıklarının test edilmeleri gerekmez ( 136)
Penisiline orta düzeyde duyarlı ve dirençli pn ömokokların neden olduğu sistemik enfeksiyonların tedavisinde yüksek doz sefotaksim, seftriakson veya meropenem kullanılması önerilmektedir ( 136,137,138). Mevcut parenteral sefalosporinler içinde sefotaksim ve seftriakson en düşük MİK değerlerine sahiptir (139,130). Bununla birlikte her iki antibi yotiğe karşı da yüksek düzeyde direnç bildirilmiştir (141,142). Tek başına sefalosporinlerle tedavide klinik başarısızlıklar bildirilmiş olduğundan, sefotaksim veya seftriakson özellikle merkezi sinir sistemi infeksiyonlarında vankomisin ya da rifampisin ile birlikte ya da maksimum dozlarda kullanılmalıdır (136,138,143).
Menenjit tedavisi: Penisiline duyarlı kökenlerin neden olduğu tüm menenjitlerde seçilecek antibiyotik penisilin olmalıdır ( 144,145,146,147,134). Orta derece dirençli kökenlerin neden olduğu menenjitler penisilinle tedavi edilirse çoğunda başlangıçta bir yanıt alınır, ancak sonradan relaps sıktır. Bu da tedavi sırasında enflamasyonun azalması sonucu beyin omurilik sıvısında (BOS’da) penisilin konsantrasyonunun düşmesi ile açıklanmaktadır ( 118). Bir çalışmada BOS penisilin konsantrasyonunun tedavinin birinci gününde 0.8 mg/ml’den, tedavinin beşinci gününde 0.7 mg/ml’ye ve 10. gününde de 0.3 mg/ml’ye düştüğü gösterilmiştir (118,148). Orta dereceli direnç gösteren kökenlerin neden olduğu
menenjitlerde duyarlı oldukları taktirde seçilecek ilaçlar sefotaksim veya seftriaksondur. Penisiline yüksek seviyede direnç gösteren kökenlerle oluşan menenjitlerde, genellikle sefotaksim ve seftriakson da etkisiz olduğun dan bu olgularda seftriakson veya sefotaksim, rifampisinle birlikte veya tek başına vankomisin eklenmelidir (118,149). Sadece vankomisinle tedavi edilen 11 pnömokoksik meninjitli hastada yapılan bir çalışmada dört olguda relaps saptanmıştır. Bu durum tek b aşına vankomisin kullanılmaması gerektiği görüşünü desteklemektedir (118,150). Vankomisin ve rifampisinin BOS’daki bakterisit düzeylerini sürdürmek güç olduğundan bu antibiyotikler menenjit tedavisinde tek başlarına kullanılmamalıdır (151).
Menenjit dışı pnömokok infeksiyonları (Bakteriyemi, pnömoni, peritonit, yumuşak doku infeksiyonları): Penisiline duyarlı kökenlerin neden olduğu pnömoniler penisilin ile tedavi edilmelidir. Yeteri kadar klinik veri olmamakla beraber aynı durum orta derece direnç gösteren kökenlerle oluşan pnömonilerin tedavisi için de söylenebilir (118). Pallares ve arkadaşları (152) İspanya’da yaptıkları çalışmada orta derece direnç gösteren kökenlerin neden olduğu pnömonilerde prokain penisilin veya oral penisilin V ya da oral amoksisil in tedavisi ile başarılı yanıt aldıklarını bildirmişlerdir. Penisiline orta derecede dire nç gösteren kökenlerin neden olduğu çok ağır olmayan pnömonilerde yüksek doz penisillin ile oldukça iyi yanıt alınır. Sefotaksim, seftriakson veya imipenem de bu tür o lgularda etkili olabilir. Ancak, yüksek düzeyde direnç gösteren kökenlerin neden olduğu pnömonilerin tedavisi için yüksek doz penisilin etkili değildir ( 118,152). Bu kökenler sefotaksim ve seftriaksona da genellikle dirençli oldukları için bu antibiyotikle r de etkili olmayabilirler (102,119). Penisiline yüksek düzeyde direnç gösteren kökenlerin neden olduğu pnömonilerde seçilebilecek antibiyotikler imipenem ve/veya vankomisindir ( 119,153).
Meninks dışı invaziv pnömokok infeksiyonlarında mikroorganizmanın penisiline duyarlı olmasının veya penisiline dirençli olmasının gerek klinik bulguları gerekse tedaviye yanıtı önemli ölçüde etkilediği gösterilmiştir (152,154,155,156). NCCLS tarafından belirtilen değerleri meninks dışı infeksiyonlarda aynı şekilde kabul etmek tartışmalıdır. Meninks dışı dokularda ilaç doku düzeyleri oldukça yüksektir. Meninks dışı infeksiyonlarda penisilin için ≥2,0 µg/ml, seftriakson ve sefotaksim için >8,0 µg/ml MIC değerine sahip olan pnömokokları dirençli kabul
etmek, bu değerlerin altını duyarlı kabul etmek daha sağlıklı antibiyotik kullanımını sağlayabilir (Tablo I). Bazı araştırmacılar, toplum kaynaklı pnömonilerden izole edilen pnömokoklarda ve S. pneumoniae’ların surveyanslarının belirlenmesinde MIC değerlerinin ≥1 µg/ml duyarlı, 2µg/ml ODPD, ≥4 µg/ml YDPD kabul edilmesini önerirler (157).
Tablo 3: Menenjit dışı pnömokok infeksiyonlarında MIC değerlerine göre antibiotik tedavisi (160)
Penisilin MIC SeftriaksonMIC Önerilen tedavi
<0,1 µg/ml <8,0 µg /ml Klinik olarak hafif hastalar: Oral beta - laktam antibiotikler: amoksisilin veya sefuroksim (hastalık derecesine göre başlangıçta parenteral tek doz seftriakson yapılıp daha sonra oral tedavi ile devam edilebilir)
Yatan hastalar: İntravenöz penisilin veya ampisilin veya sefuroksim veya seftriakson veya sefotaksim
>2.0 µg/ml < 8.0 µg/ml İntravenöz sefuroksim veya seftriakson veya sefotaksim
>2.0 µg/ml >8.0 µg/ml İntravenöz sefuroksim veya seftriakson veya sefotaksim ile birlikte vankomisin
Akut otitis media (AOM) ve sinüzit: Hem penisiline duyarlı hem de penisiline dirençli pnömokoka bağlı AOM tedavisinde ampirik olarak en etkili tedavinin yüksek doz oral amoksisilin olduğu görülmektedir. AOM tedavisi hemen daima ampirik olarak yapılır, bu nedenle diğer etkenlerde göz önüne alındığında ampirik olarak en iyi seçeneğin yüksek doz amoksisilin/klavulanik asit olduğu görülmektedir (163,158,159). Tedavi süresi 10 gündür; 2 yaşından büyük, komplikasyonsuz ve başlangıç tedavisine iyi yanıt veren olgularda tedavi süresi 5 gün olabilir. Alternatif olarak seçilecek diğer ilaçlar oral sefuroksim aksetil, ağır klinik gösteren veya başlangıçta oral tedaviye yanıt vermeyen olgularda 1-3 doz
İV/İM seftriakson, oral klindamisin veya makrolid grubu antibiyotiklerdir. AOM tedavisi için kabul edilen ilaçlar sinüzit tedavisi içinde etkilidir (150).