Aralık 2004-Nisan 2007 tarihleri arasında Dicle Üniv ersitesi Tıp Fakültesi Pediatri Kliniğine ve Diyarbakır Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesine başvuran hastalardan alınan kan, BOS ve idrar örneklerinden soyutlanan 31 pnömokok kökeni çalışmaya alındı. Hastalardan kan ve idrar kültürü için Fan aerob kan kültür şişesine (BactALERT) ekim yapıldı. Bu şişeler BactALERT (Organon Teknika Corp - kolorimetrik sistem) otomatize sisteme yerleştirildi. BOS kültürleri ise % 5 CO2 ‘li
ortamlarda % 5 Koyun kanlı Mueller Hinton Agar’a (KK -MHA) (Oxoid) ekildi. Pozitif sinyal veren şişelerin ekimi % 5 koyun kanlı Mueller Hinton Agar ve % 5 CO 2‘li
ortama yapıldı. Etüvde 35 0C’de 18-24 saat bekletildikten sonra değerlendirildi. Gram boyası yapıldı. Klinik örneklerden üreyen alfa hemoliz yapan, optokine duyarlı, safrada çözünen, gram pozitif diplokok morfolojisindeki bakteriler S. pneumoniae olarak tanımlandı. Besiyerlerindeki kolonilerden 5 ml. steril saline içerisine mikroorganizma kolonisi bırakılıp süspansiyon haline getirildi. Nefelometre cihazında standard 0,5 Mc Farla nd bakteri bulanıklığı olacak şekilde ölçümü yapıldı. Besiyeri yüzeyi kuruması için plaklar etüvde 35 0C’de 15-20 dk. bekletildi. Daha sonra % 5 Koyun kanlı agarda 6 mm’lik optokin diski ile 14 mm veya daha fazla zon çapı oluşturan bakteriler optokine duya rlı olarak değerlendirildi. Duyarlı suşların antimikrobiklere duyarlılıklarının araştırılmasında E -test yöntemi kullanıldı. E-test stribi (ABBIODISK, SOLNA, SWEDEN) uygulaması üretici firmanın kullanım kılavuzuna göre yerleştirildi. Besiyeri etüvde 18 -20 saat bekletildi Okunma işlemi yaparken inhibisyon zonunun E -test şerit kenarını kestiği noktadaki antimikrobiyal konsantrasyonu minimal inhibitör konsantrasyon (M IC) olarak değerlendirildi. Sonuçlar NCCLS M7/A5, M100 -S11 kriterlerine göre yorumlandı ( 165).
BULGULAR
Nisan 2003-Haziran 2007 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Kliniğine ve Diyarbakır Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesine başvuran hastalardan alınan BOS, kan,ve idrar kültürlerinden üretilen 31 pn ömokok suşu çalışmaya alındı.
Hastalarımızdan 20 (%64.5) tanesi erkek, 11(%35.5) tanesi kızdı (Şekil 1).
0 10 20 30 40 50 60 70 Sayı % Erkek Kız
Şekil -1:Hastaların cinsiyet dağılımları ve yüzdesi
Hastalarımızın yaşları 3ay-16 yaş arasında değişmekte olup yaş
ortalamaları74.58±56.72 aydı. Hastalarımızdan 12 (%38.7) tanesi 3 ay-3 yaş, 11(%35.5) tanesi 4-10 yaş ve 8 (%25.8) tanesi de 11-16 yaşları arasındaydı. (Şekil 2) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Sayı % 3 Ay-3 Yaş 4-10 Yaş 11-16 Yaş
Hastalardan 19’u (%61.3) menenjit, 9’u (%29.1) pnömoni ve 2‘si (6.4) idrar yolu enfeksiyonu ve 1’i (%3.2) de sepsis nedeniyle yatırılmıştı. Kültür numunelerine baktığımızda ise 19 (%61.3) tanesi BOS’tan, 10 (%32.3) tanesi kandan ve 2 (%6.4) tanesi ise idrardan üretilmişti. (Şekil 3)
0 10 20 30 40 50 60 70 Sayı % BOS Kan İdrar
Şekil -3: Örneklerin alındığı vücut sıvıları
Altta yatan neden açısından bakıldığında ise hastalardan 6’sı (%19.4) tekrarlayan menenjit atağı nedeniyle, 5’i (%16.1) kafa travması sonrası menenjit geçirme, 2’si (%6.4) kronik akciğer enfeksiyonu, 1’i (%3.2) kronik otitis media 1’i (%3.2) tip 1 diyabetes mellitus ve bir (%3.2) tane de kronik karaciğer hastalığı nedeniyle başvurmuştu. Dokuz (%29) hasta ise daha önce herhangi bir nedenden dolayı antibiyoterapi almıştı. (Şekil-4)
0 5 10 15 20 25 30 Sayı % Antibiyoterapi öyküsü Tekrarlayan Menenjit Kafa travması Kronik Akciğer H Diabetes Mellitus Kronik Otitis Media Kronik Karaciğer H
Çalışmaya alınan hastalardan E test yöntemiyle pen isilin, seftriakson ve vankomisin dirençleri araştırıldı. S pn ömonia’nın penisiline olan MIC değerleri tablo- 9’de gösterilmiştir.
Tablo-5: Penisiline MIC değerleri
E test yöntemi ile penisiline direnç durumu ise orta düzey penisilin direnci (ODPD) 5 (% 16.1), yüksek düzey penisilin direnci ise 1 (%3.2) hastada tesbit edildi. Suşlardan 25 (%80,7) tanesi ise penisiline duyarlıydı.( Şekil -5) Seftiriakson direnci ise %3.2 olarak bulundu. Vankomisine direnç tespit edilmedi. MIC değerleri 0.06-0.12 ve 1-2 µg/ml arasında saptanan değerler, E te st metodu uyarınca dilüsyon yöntemlerince ölçülen bir üst değere yuvarlandı.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Sayı % Duyarlı Orta düzey penisilin direnci Yüksek düzey penisilin direnci
Şekil -5: Penisiline direnç durumu
Duyar Duyarlı Orta düzey dirençli Yüksek düzey dirençli
Dirençli suşların örneklere göre dağılımına göre baktığımızda ise BOS’taki 4 (%12.9) örnekte ODPD, 1 (%3.2) örnekte ise YDPD tespit edildi. Kanda ise 1 (%3.2) örnekte ODPD tespit edildi.( Şekil 6)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Duyarlı ODPD YDPD
BOS Kan İdrar
TARTIŞMA
Pnömokoklar yaptığı enfeksiyonlarla bütün dünyada çocuklar, immün yetmezliği olanlar ve yaşlılar için başta gelen hast alık ve ölüm nedenleri arasında yer almaktadır(166,16). Kültürlerde izolatların zor elde edilmesi ve duyarlılıkla ilgili sonuçların ise geç öğrenilmesinden dolayı pnömokok enfeksiyonlarının çoğunda tedavi ampiriktir. Pnömokok suşlarına karşı direnç olmadığ ı dönemlerde ampirik antibiyotik seçimi doğru bir yaklaşım sayılırdı ve bu durum herhangi bir sorun teşkil etmezdi (167). Ancak 1960'lı yıllarda başlayan ve giderek artan penisilin direnci tedavi ilkelerini n tekrar gözden geçirilmesini gerekli kıldı. Pnöm okokların toplumda yaygın kolonizasyonu, çocuk ve ileri yaş grubunda hayatı tehdit edici enfeksiyonlar oluşturması ve ilaç direncinin ciddi boyutlara ulaşması bu bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları ile ilgili araştırmalar yapılması ve çeşitli önlemler alınması zorunluluğunu ortaya çıkardı.
Dünyada pnömokokların antibiyotik direnci ile ilgili yapılan çok sayıda çalışma mevcuttur. Afrika'daki durum hakkında Güney Afrika dışında yeteri kadar veri yoktur. Güney Afrika'da Klugmann ve arkadaşları ( 168,37) 1979 ile 1986 yılları arasında kan ve BOS örneklerinde üretilen penisiline dirençli pnömokokların prevalansını araştırmışlar. Bu araştırmada kan kültürlerinden soyutlanan 4766 kökende %8, BOS kültürlerinden soyutlanan 1157 kökende ise %9.2’si dirençli olarak bulunmuştur. Çalışmanın başladığı tarihte kandan soyutlanan S. pneumoniae kökenlerinde penisilin direnci %3.8 olarak saptanırken, bu oran 1986 yılında soyutlanan kökenlerde %14.1'e, BOS'dan soyutlanan kökenlerde ise sırasıyla %6.8 ve %14.1'e yükselmiştir. Aynı araştırma içinde yer alan bir çocuk hastanesinde 1983 ile 1986 yılları arasında kan ve BOS örneklerinden soyutlanan S. pneumoniae kökenlerinde penisilin direnci %19.6 bulunmuştur ( 168). Klugman ve arkadaşları 1986 yılında 303'ü şehirli ve 156'sı kırs al kesimde yaşayan sağlıklı taşıyıcı çocukların nazofarinksinden soyutladıkları S. pneumoniae kökenlerinde penisilin direncini sırasıyla %14.2 ve %19.2 bulmuşlardır( 169). Bu çalışmadaki dirençli kökenlerin tümünün ODPD gösterdiği tespit edilmiştir (169). Koornhof ve arkadaşları (170) 1987 ve 1990 arasında çalıştıkları 4597 S. pneumoniae kökeninde toplam penisilin direncini %14.4, YDPD'yi %2.3 bulmuşlardır.
Asya’daki duruma bakıldığında ise; Çinde 2000 -2002 yılları arasında yapılan 887 vakalık nazofarangial sürüntü çalışmada ODPD %33.5, YDPD %6.5 olarak bulunmuştur. (146)
1999-2004 yılları arasında Saudi Arabian Hospital’da yapılan 141 vakalık çalışmada ODPD 28.8% , YDPD 13.7% bulunmuştur. (1 71)
Tayvan’da 1999-2004 yılları arasında yapılan 286 pnomokok k ökeninde ODPD 50.7% ve YDPD 25.5% bulunmuştur.(1 72)
Avrupa'da, İspanya günümüzde penisiline dirençli kökenlerin odağını oluşturmaktadır (182). 1988 ve 1989 yılları arasındaki 22 aylık dönemde hastanede yatan ve yaşları 8 ay ile 91 yaş arasında değişen has talardan soyutladıkları 139 S. pneumoniae kökeninde ODPD'yi %31.7, YDPD'yi %10.8 sonuç olarak toplam penisilin direncini %42.5 olarak bulmuşlardır( 173). Bu çalışmada incelenen hastaların %38'inde kanser gibi altta yatan bir hastalık saptanmış ve tüm olgula rın %25'inde enfeksiyonun nozokomiyal olarak kazanıldığı belirtilmiştir. İspanya'da 1984 ve 1986 yılları arasında kan kültürlerinden soyutlanan 147 S. pneumoniae kökeninde penisilin direncini %14.3 olarak saptamışlardır(174). Unares ve arkadaşları Barcelo na'da hastanede yatan hastalardan etken olarak soyutladıkları S. pneumoniae kökenlerinde penisilin direncini 1979'da tümü ODPD olmak üzere %4.3 bulunmuş, 1986'da % 11.4'ü ODPD, %4.3'üde YDPD olmak üzere toplam %15.7, 1990 yılında ise sırasıyla ODPD %27.1 , YDPD %12.9 toplam %40 olarak bulmuşlardır( 175). Hem yetişkinlerde hem de çocuklarda dirençli kökenlerle enfeksiyon oluşma olasılığı hastanede yatış süresiyle doğru orantılı olduğu tesbit edilmiştir(168). Aynı zamanda dirençli nozokomiyal enfeksiyonlar ya nında, toplum kökenli enfeksiyonlarda da dirençli kökenlerin oranı artmaktadır. Antibiyotik kullanımı, dirençli kökenlere duyarlı kökenler karşısında bir avantaj sağlamaktadır. Jakson ve arkadaşları penisiline dirençli S. pneumoniae kökenleri ile enfekte olan hastaların %56'sının kısa bir süre önce B Laktam antibiyotik kullandıklarını, oysa duyarlı kökenlerle enfekte olan hastaların ise sadece %14'ünde antibiyotik kullanma öyküsü olduğunu saptamışlardır(168). Altta yatan ciddi bir hastalığın oluşu da direnç li kökenlerle enfeksiyona zemin hazırlar. Bu durumun daha çok primer hastalık nedeni ile hastanede yatış zorunluluğuna ve pnömokoksik enfeksiyon dışındaki nedenlere bağlı antibiyotik kullanımına ikincil olduğu düşünülmektedir ( 168).
Fransa'da 1990 yılında Ulusal Refarans Laboratuvarı'nda incelenen 1329 S. Pneumoniae kökeninde %6.3'ü ODPD, %5.7'si YDPD olmak üzere penisilin direnci %12 olarak saptanmıştır (176).
Macaristan'da 1988 ile 1989 yılları arasında çeşitli klinik örneklerden soyutlanan 135 S. pneumoniae kökeninde penisilin direnci %23'ü ODPD, %35.5'i YDPD olmak üzere toplam %58.5 olarak bulunmuştur. Bu örnekler nazofaringeal sürüntü ve diğerleri olarak ayrıldığında, kolonizasyonu yansıtan nazofaringeal sürüntü izolatlarında %17'si ODPD, %50'si YDPD olmak üzere toplam penisilin direncinin %67, diğer örneklerde ise sırasıyla OOPO %30, YDPD %20 ve toplam %50 olduğu gösterilmiştir. ( 74).
İsviçre'de 1993 ile 1994 yılları arasında etken olarak soyutlanan 351 S. pneumoniae kökeninde %6'sı ODPD, %1'i YDPD olmak üzere toplam penisilin direncini %7 olarak bulunmuştur. Yine bu çalışmada penisiline dirençli toplam 25 kökenin sekizinde ise seftriakson direnci saptanmıştır.
Almanya’da 1999-2000 yılları arasında yapılan 2586 kökenlik çalışmada ODPD %3.3 olarak bulunmuştur.(176)
Portekizde 1999-2003 yılları arasında yapılan 148 invaziv pn ömokok kökenlerinde 12.8% ODPD, 2.7% YDPD saptanmıştır. ( 177)
Penisiline dirençli kökenlere Avusturya ve İtalya'da %5 ( 178) ve İngiltere'de %4 (168) oranında rastlanmaktadır.
Amerika Birleşik Devletleri'nde 1979 ile 1987 arasında soyutlanan ve Centers for Disease Control (CDC)'de incelenen 5459 S. pneumoniae kökeninde ODPD %5 bulunmuş, YDPD gösteren sadece bir köken saptanmıştır. Kan ve BOS'dan soyutlanan kökenler (%4.8) ile nazofarinksden soyutlanan kökenler (%4.3) arasında direnç farklılığı gözlenmemiştir. (179). Alaska'da 1986 ile 1990 yılları arasında kandan ve BOS'dan soyutlanan 574 S. pneumoniae kökeninde penisilin direnci %3.8, ( 180). Oklahoma'da invaziv infeksiyonlardan soyutlanan 144 S. pneumoniae kökeninde ODPD %7.6, YDPD %1.4 olarak saptanmıştır (181. Güney Amerika'da da S. pneumoniae'de gün geçtikçe artan penisilin direnci görülmektedir ( 168) .
Ülkemizde pnömokokların penisilin direncini belirlemek üzere bu alanda ilk çalışma Tunçkanat ve arkadaşları tarafından 1992 yılında yayınlanmıştır (182) Bu
çalışma kapsamında elde edinilen 68 pnömokok suşunda % 26.3 oranında orta düzey penisilin direnci, % 7.3 oranında da yüksek düzey penisilin direnci belirlenmişt ir. Erişkin hastalardan izole edilen pnömokoklarda ise yüksek düzey penisilin direnci saptanamazken, çocuk hastalardan izole edilen suşlar penisiline yüksek düzeyde dirençli (% 20 8) bulunmuştur.
1994 yılında yine Hacettepe Üniversitesi'nden Gür ve arkadaş larının yayınladığı bir başka çalışmada da pnömokokların penisiline direnci araştırılmış ve çalışmaya alınan 70 pnömokok suşunda orta düzey direnç % 30 oranında bulunurken, yüksek düzey direnç % 17 olarak belirlenmiştir. Toplam dirençli suş oranı % 47'dir. Yüksek düzey dirençli 12 izolatın 10'u çocuk hastalardan izole edilmiş ve bu 10 çocuğun da yedisinde kistik fibrozis, lenfoma ve AİDS gibi altta yatan hastalıkların bulunduğu bildirilmiştir (6).
Öngen ve arkadaşları tarafından, İstanbul'da çocuklarda yap ılan bir çalışmada izole edilen pnömokokların % 34 oranında orta düzey direnç gösterdiği, yüksek düzey direnç belirlenemediği, Kanra ve arkadaşları tarafından 1994 -1995 yıllarında Ankara' da yine çocuk yaş grubu hastalara ait 40 pnömokok izolatıyla yapılan bir çalışmada ise % 30 oranında orta düzey direnç bulunmuş, yüksek düzey dirençli pnömokoka rastlanamadığı bildirilmiştir (183, 7)
Bunların dışında Sümerkan ve arkadaşları tarafından Kayseri' den bildirilen bir çalışmada, 1992- 1994 yılları arasında 49 pnömokok izolatında orta düzeyde direnç %22 saptanmış, ancak yüksek düzey dirençli suş belirlenememiştir ( 184).
Eylül 1996 - Nisan 1999 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalında 50 pnömo kok kökeninde E test yöntemi ile penisilin duyarlılığı araştırıl miş. Kırk kökenin (%80) MIC düzeyi 0.1 μg/ml altında bulunmuş. On kökende (%20) düşük düzey penisilin direnci saptan mış. Yüksek düzey penisilin direnci saptanma mış. (46)
Öncül ve arkadaşları tarafından 1993-1997 (I.dönem) ve 1997-2000 (II.dönem) tarihleri arasında yapılan bir çalışmada penisilin direnci, I.dönemde 148 pnömokok kökeninde Müller Hinton buyyonunda mikrodilüsyon, II. dönemde 101 su. üzerinde E - test yöntemiyle araştırılmıştır. Pnöm okokların penisiline direnci, I. dönemde %12, II.
dönemde %31 bulunmuştur. Buna karşın orta düzeyde penisilin direnç(ODPD) %12’den %27’e, yüksek düzeyde penisilin direncin (YDPD) ise %0’dan %4’e yükseldiği saptanmıştır. Direncin özellikle 1999 -2000 yılları arasında diğer yıllara oranla daha fazla artış gösterdiği belirlenmiştir.(185)
Ocak 2001-Mayıs 2002 tarihleri arasında yapılan diğer bir çalışmada değerlendirilen çeşitli vücut sıvılarından izole edilen 86 Streptococcus Pneumoniae %75.6 penisiline duyarlı olarak bulunmuş. İzolatların %15.1 orta düzeyde , %9.3 yüksek düzeyde penisilin direnci bulunmuş. ( 186)
Selçuk Üniversitesi Hastanesinde Ocak 2001 -Aralık 2003 arasında klinik örneklerden izole edilen 89 S.pneumoniae kökeninde penisiline yüksek düzeyde di renç % 4 oranında saptanmış, suşların % 15’i orta duyarlı, % 81’i duyarlı bulunmuştur.(187)
Sivas Asker Hastanesi, Cumhuriyet Üniversitesi, Sivas Numune Hastanesi ve Kızılay Tıp Merkezi Mikrobiyoloji Laboratuvarlarından Aral ık-Temmuz 2001 döneminde izole edilen 40 hastalık etkeni pnömokok kökeni çalışmaya dahil edilmiştir. Biri penisiline yüksek düzeyde, 7’si ise orta düzeyde dirençli bulunmuştur.( 188)
Fırat üniversitesinde üretilen 30 pn ömokok kökeninde orta penisilin direnci 7 hastada tesbit edilmiş, yüksek direnç tesbit edilmemiştir.( 189)
Yaptığımız çalışmada pnömokoklarda penisiline orta düzey direnç 31 hastadan 5 tanesinde, yüksek direnç ise 1 tanesinde bulduk. Yüksek direnç tesbit ettiğimiz pnömokok Seftiriakson’a da dirençliydi . Yüksek penisilin ve seftiriakson direncinin olduğu hastanın daha önce menenjit nedeniyle birkaç kez β laktam antibiyotik tedavisi almasının dirençte etkili olabileceği kanısını bizde uyandırdı. Pnömokokların penisilin duyarlılıkları araştırılırken dirençle ilgili, çoc uk yaş grubu ve bu yaş grubunda geçirilmiş sık merkezi sinir sistemi enfeksiyon ile sık ve bize başvurmadan önce β laktam antibiyotik kullanım öyküsü, altta yatan çeşitli kronik hastalıklar, kafa travması gibi risk faktörlerini de irdeledik. Çalışmamız son dönemde ülkemizde yapılan direnç oranlarıyla uyumluydu. Daha önce ülkemizde yapılan çalışmalarla ve yurt dışındaki bazı çalışmalarla uyuşmamasını hastalarımızda immün yetmezlik, kanser, HİV enfeksiyonu gibi altta yatan bir hastalığının olmamasına bağladık . Yine hastalarımızın bu
enfeksiyonları nazokomial kazanmış olmamaları da direnç oranının düşük çıkmasında etkili olduğunu düşündürdü..
Tüm bu çalışmalar incelendiğinde, ülkemizde de yurt dışında olduğu gibi pnömokoklarda penisilin direncinin ö zellikle çocuk yaş grubunda hala daha yüksek olduğu dikkat çekmektedir. Yaşamlarının erken dönemlerinde potansiyel olarak ilaca dirençli patojenlerle karşılaştıklarından ve çok sayıda antibiyotiğe maruz kaldıklarından, çocuklarda ilaca dirençli pnömokok enfeksiyonlarının erişkinlerdekinden daha yaygın olduğunun saptanması şaşırtıcı değildir. Yine yeni geliştirilmekte olan protein konjuge aşıların 0-2 yaş grubu çocuklarda henüz kullanımının başlatılamaması, bu grupta direnç oranının dünyanın her bölgesinde olduğu gibi ülkemizde de yüksek değerlere ulaşmasına neden olmaktadır.
Pnömokokların penisilin direnciyle ilgili yapılan çalışmalar, taşıyıcı grupta direnç oranın klinik kaynaklı izolatlara göre daha yüksek olduğunu yansıtmaktadır. Guillemot ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada PDP'lerin çocuklardaki kolonizasyonu ve bunların beta laktam grubu antibiyotik kullanımı ile ilişkileri araştırılmış; olağan dozlarda çocuklarda beta laktam antibiyotiklerin kullanımı ile PDP taşıyıcılığının arttığı ve bu antibiyotiklerin selektif baskısının tedavi süresince artışına katkı sağladıkları bildirilmiştir. (190). Direnç grubu dışındaki hastaların hastanemize başvurmadan önce sık β laktam antibiyotik kullanmam ış olmalarınında direnç oranarı üzerinde etkili olduğunu düşündürdü. Direnç oranları yüksek çıkan bazı çalışmaların invaziv kökenlerle yapılmamış olmasının ve etkenlerin kreş ve benzeri toplu yaşam yerlerinden alınmış olmasının da bu oranlarda etkili olabileceğini düşünürdü
Tüm dünyada antibiyotik direnci ciddi olarak artış göstermeye başlayan önemli bir sorundur. Dirençle mücadele her toplumda gerekli ekipmanların kurularak bazı uygulamaları ve yaptırımları gerekli kılan, disiplin ve sabır isteyen bir mücadeleyi gerektirir. İspanya' da beliren yüksek dire nç oranları ile mücadele açısından ülke çapında başlatılan ve bakanlığın da iştirak ettiği köklü uygulamalar ve bazı tedbirler son zamanlarda iyi sonuçlar vermeğe başlamış ve bu tip mücadelenin tüm dünyada etkin şekilde uygulanması gerçeğini ortaya çıkarmı ştır (105).
Pnömokoklarda penisilin direncinin toplumda giderek artan bir tehlike unsuru teşkil ettiğini ortaya çıkarmıştır. Ülkemizde halk arasında bilinçsiz antibiyotik kullanımının yaygın olması, reçetesiz ve kültür antibiyogramsız antibiyot ik satışlarının yapılması, toplu yaşam merkezlerinde hijyenik şartların yeterince sağlanamaması, bu tip yerlerde yaşam süren taşıyıcı populasyonun belirlenememesi ve takip edilememesi, pnömokok aşısının rutin aşı takvimine alınmaması, sağlık politikasının konuya gerekli hassasiyeti göstermemesi gibi nedenlere bağlı olarak direnç oranlarının giderek artacağı kaçınılmaz bir gerçektir. Konuyla ilgili ciddi tedbirlerin alınması ve daha geniş boyutlarda çok merkezli yeni çalışmaların yapılmasına gereksinim vardı r
Sonuç olarak çocukluk çağı enfeksiyonlarına en sık etken olan ve ciddi morbidite ve mortalite nedeni olan pn ömokoklarla ilgili çocukluk çağı ile ilgili yeterli direnç çalışmasının olmadığı ve bölgesel çalışmalarda da farklı sonuçlar elde edildiği görülmüştür. Bu nedenle ülkemizin direnç durumunu belirleyecek çok merkezli ortak bir direnç çalışma yapılması gerekmektedir. Ülkemizde de pnömokoklarla ilgili direnç oranlarının giderek arttığı göz önünde bulundurulursa pnömokok direnciyle ilgili ulusal bir strateji belirlenmesi gerek ir. Yine menenjit ve sepsis gibi ciddi durumlar dışında penisilin tedavisinin hala pnömokok enfeksiyonlarındaki yerini koruduğu, fakat çok merkezli çalışmalarla bunun desteklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
ÖZET
Pnömokok enfeksiyonlarının tedavisinde yıllarca penisilin ve diğer antibiyotikler başarı ile kullanılmasına rağmen son zamanlarda tüm dünyada penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae suşlarının sayısı artırmaktadır. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen S. pneumoniae kökenlerinde penisilin ve diğer antibiyotiklere direnç test edildi. Minimal inhibisyon konsantrasyonu (M IC) değerleri E-test yöntemiyle saptandı. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Kliniği ve Diyarbakır Çocuk Hastanesi’nde Nisan 2003-Haziran 2007 tarihleri arasında yatan hastaların kan, beyin omurilik sıvısı ve idrar örneklerinden 31 S. pneumoniae kökeni izole edildi. Beş suşta (% 16. 1) orta derecede penisilin direnci, 1 suşta (%3.2) yüksek düzeyde penisilin direnci, 25 suşta (% 80.7) ise penisiline duyarlılık tespit edildi. Bir suşta (%3.2) seftriakson direnci tesbit edildi. Vankomisin’ e direnç yoktu.
Sonuç olarak bölgemizdeki pnömokok infeksiyonlarının tedavisinde penisilin halen ilk tercih edilecek ilaç olmalıdır. Ancak ağır pnömokok infeksiyonları ve pnömokoksik menenjitlerin ampirik tedavisinde penisiline duyarlılık tespit edilene kadar seftriakson seçilmelidir.
SUMMARY
Streptococcus pneumoniae resistant strains to penicillin have been reported worldwide, although, penicillin and some other antibiotics have been used for the treatment of pneumococcal infecti ons with success for many years . The resistance to penicillin and some other antibiotics were tested in S. pneumoniae strains, which were isolated from various clinical samples. E -test was used to detect the minimal inhibitor concentration. Between April 2003 and June 2007, thirty one S. pneumoniae strains were isolated from blood, cerebrospinal fluid, urine at pediatric department of Dicle University Hospital and Diyarbakir Child Hospital . Five strains (16.1%) were found to be low-level resistant to penicillin, one (3.2%) strain high-level resistant to penicillin and 25 strains (80.7%) were found to be susceptible to penicillin. Ceftriaxone resistance was found in one (3.2%). There was not any resistant strain to vancomycin. As a conclusion, In our region, penicillin still must be the first choice of drug in the treatment of pneumococcal infections. However in the empirical treatment of serious pneumococcal infections and pneumococcal meningitis, ceftriaxone would have been chosen as the first-line antibiotic until the susceptibility to penicillin was found.
KAYNAKLAR
1) Acar JF. Resistant strains of microorganisms. Journal World Health. 1997; 1: 14-15.
2) Neu HC. The Crisis in Antibiotic Resistance. Science 1992; 257: 1064-1073. 3) Appelbaum PC. Antimicrobial Resistance in Streptococcus pneumoniae: An Overview. Clin infect Dis. 1992;15: 77-83.
4) Aydoğan M, Akçakaya H, Çokuğraş H, ve ark. Pnomokokların antibiyotik duyarlılıkları ve penisilin direnci. XLI. Milli Pediatri Kongresi Van, 1997; 27-30 Haziran: C31.
5) Çavuşoğlu C, Hoşgör M, Tünger A ve ark. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin duyarlılığının araştırılması. Mikrobiyoloji Bülteni 1997; 31: 113- 118.
6) Gür D, Tunçkanat F, Şener B, et al. Penisilin Resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 1994; 13:440-441.
7) Kanra G, Akan 0, Ceyhan M, ve ark. Çocuklarda hastalık etkeni olan Streptococcus pneumoniae su şlarında antibiyotik direnci. Mikrobiyoloji Bülteni 1996; 30: 25-31.
8) Kılıç D, Altay G. Streptococcus pneumoniae su şlarında penisilin duyarlılığı. Mikrobiyoloji Bülteni 1996; 30: 333-341.
9) Ongen B, Kaygusuz A, Özalp M, ve ark. Istanbul'da Çocukluk yaş gruplarında Streptococcus pneumoniae su şlarında penisilin direncinin araştırılması. 9. Ankem