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Foram analisados os dados de um estudo caso controle aninhado que identificou 166 pacientes com diagnóstico de neuropatia hansênica confirmado por eletroneuromiografia, de 2007 a 2010, no Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia (CDERM), vinculado à Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, localizado no município de Fortaleza (FERREIRA et al., 2008; GOMES et al., 2005). A pesquisa foi delineada para uma análise de concordância entre exames diagnósticos.

A amostra foi selecionada a partir dos pacientes identificados no estudo de caso controle (n=166). Foram incluídos pacientes com diagnóstico de hanseníase confirmado por critérios clínicos, baciloscópicos e/ou histopatológicos, no referido período. Foram excluídos os pacientes com diagnóstico diferencial confirmado para: siringomielia, poliartralgias, síndrome do desfiladeiro torácico, HIV/AIDS, síndrome do túnel do carpo, esclerose lateral amiotrófica, entre outros.

8.2 Coleta de Dados

Os pacientes foram avaliados com anamnese, exame físico dermatológico e neurológico, e exame complementar de eletroneuromiografia. Informações adicionais foram extraídas dos prontuários e da base de dados do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) – CDERM (GALVAO et a l., 2008; LAGUARDIA et al., 2004). Na anamnese foram coletadas informações a respeito da idade, sexo, cor da pele autodeclarada e início dos sintomas.

8.2.1 Exame Clínico Neurológico

No exame clínico neurológico foi avaliada a presença de dormência, formigamento, sensação de queimação, déficit motor (fraqueza muscular), hipotrofia, alterações sensitivas, espessamento neural e dor durante a palpação dos nervos periféricos.

O espessamento neural foi avaliado pelo teste palpatório. A palpação do trajeto dos nervos foi realizada no sentido proximal-distal, observando-se a consistência, uniformidade, dor espontânea, presença de abscessos e/ou fístulas, sempre

comparando com o lado contralateral. Os nervos avaliados de rotina foram: o ulnar (no canal epitrócleo-olecraniano e acima deste, com o cotovelo semi-fletido), mediano (face palmar do punho, entre os tendões do músculo palmar longo e do flexor radial do carpo), radial (no nível do braço, atrás do músculo deltóide), radial superficial (tabaqueira anatômica do punho), fibular comum (na fossa poplítea e face posterior da cabeça da fíbula), tibial posterior (fossa retromaleolar interna), fibular superficial (face anterior do tornozelo e dorsal do pé) e o nervo safeno (face superior do maléolo interno) (CHEN et al., 2006; LEHMAN et al., 1997).

A avaliação da função motora foi realizada por meio do teste muscular voluntário (TMV) utilizando a escala proposta pelo Medical Research Council (SURESH et al., 2008), e adotada pelo Ministério da Saúde no Brasil nas Ações Básicas de Prevenção de Incapacidades na Hanseníase. A força muscular dos membros superiores e inferiores foi graduada em uma escala de 0 a 5, conforme ilustrado na tabela 5. Déficit motor (fraqueza muscular) foi considerado quando o escore estava igual ou inferior a 4 (quatro).

Tabela 5 - Graus de força muscular na escala proposta pelo Medical Research Council. GRAU DE FORÇA

MUSCULAR OBSERVAÇÃO CLÍNICA

CONDIÇÃO FUNCIONAL

5 Movimento completo contra a gravidade com resistência máxima

Normal

4 Movimento completo contra a gravidade

com resistência moderada Déficit Motor 3 Movimento completo contra a gravidade

sem resistência Déficit Motor

2 Movimento incompleto Déficit Motor

1 Contração muscular sem movimento

articular Déficit Motor

0 Sem evidência de contração muscular Paralisia

A avaliação da função sensorial (sensibilidade superficial tátil) dos pontos das mãos (7 pontos) e dos pés (10 pontos) foi realizada com utilização dos

monofilamentos Semmes-Weinstein. O teste inicia com a aplicação do monofilamento mais fino (0,05g – verde); na ausência de resposta, utiliza-se o monofilamento de 0,2g (azul) e assim sucessivamente. Os monofilamentos azul e verde foram aplicados três vezes seguidas em cada ponto específico e os demais foram aplicados apenas uma vez. A resposta considerada normal (sensibilidade normal) para as mãos foi quando o paciente respondeu ao teste com o monofilamento mais fino (verde = 0,05g); qualquer outra resposta foi significativa de alteração sensorial nas mãos. A resposta considerada normal (sensibilidade normal) para os pés foi quando o paciente respondeu ao teste com os monofilamentos verde (0,05g) ou azul (0,2g); qualquer outra resposta foi significativa de alteração sensorial nos pés (VILLARROEL et al., 2007). Cada ponto pesquisado, seja nas mãos ou nos pés, corresponde à área inervada pelos respectivos nervos periféricos (Figura 8).

Figura 8 - Representação esquemática dos pontos sensitivos padronizados das mãos (nervos mediano 1, 2 e 3; ulnar 4, 5 e 6; e radial 7) e dos pés (nervos tibial posterior 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 9; nervo safeno 7; sural 8; e fibular 10).

8.2.2 Exame Complementar - Eletroneuromiografia

No exame complementar de eletroneuromiografia foram avaliados: o padrão eletrofisiológico e o tipo de neuropatia. No CDERM, o exame de eletroneuromiografia foi realizado por um mesmo profissional, médico neurologista, com mais de 20 anos de experiência clínica na área. Os estudos eletrofisiológicos foram realizados em um aparelho Neuropack M1 com quatro canais (Nihon Kohden Co., Ltd). Os valores calculados para amplitude, latência e velocidade de condução nervosa foram armazenados no banco de dados eletrônico do próprio aparelho. A sala de avaliação foi

mantida em torno de 25ºC, e os pacientes tiveram 15 minutos para adaptação climática. A temperatura da pele foi monitorada eletronicamente no punho e tornozelo, e os valores de velocidade de condução nervosa e latência distal foram corrigidos pela temperatura no momento da análise usando fórmulas convencionais (DHAVALIKAR et al., 2009).

Os parâmetros de potencial de ação sensorial e potencial composto de ação muscular foram medidos, bilateralmente em locais e distâncias fixas, nos nervos ulnar, mediano, radial, fibular, sural, tibial posterior, e safeno. Eletrodos de superfície monopolares e eletrodo de estimulação bipolar foram utilizados para a obtenção dos potenciais compostos de ação muscular, com configurações de filtro de 2 Hz - 10 kHz. O início dos potenciais evocados foi usado para calcular as velocidades de condução nervosa; e as amplitudes foram calculadas a partir dos picos negativos para os positivos (KHAMBATI et al., 2009).

8.2.3 Classificação

Com base nos resultados do exame clínico, foi determinado o grau de incapacidade de acordo com os critérios propostos pela OMS (NORMAN et al., 2004), registrando-se o grau máximo (zero, I ou II) de incapacidade encontrada nos olhos, mãos e pés. Os casos foram diferenciados em paucibacilar ou multibacilar segundo a classificação operacional adotada pelo Ministério da Saúde no Brasil. Além disso, a classificação de Ridley-Jopling e a forma clínica (conforme registro do SINAN) também foram utilizadas (EICHELMANN et al., 2013). Registrou-se o histórico de reação tipo 1, tipo 2, ou mista. Os pacientes foram considerados como hanseníase neural pura quando os pacientes apresentaram alteração da função sensorial ou motora sem qualquer lesão de pele (CUNHA et al., 2006; JARDIM et al., 2004). Neuropatia silenciosa foi considerada quando os pacientes apresentaram alteração da função sensorial ou motora sem lesões na pele ou espessamento neural evidente e na ausência de dor a palpação do nervo ou queixas espontâneas (parestesia, etc) (JENA et al., 2002; LEITE et al., 2011).