Mevzuat Analizi

Os dados foram formatados e analisados no programa SPSS (Sta tistical

Package for Social Sciences) versão 20.0, considerando o nível de significância de p <

0,05 em todos os cálculos. As variáveis categóricas foram analisadas como frequência absoluta e relativa e as variáveis contínuas como média e desvio-padrão. A concordância entre os exames foi analisada em uma matriz de cálculo 2x2 (tabela de contingência) com o coeficiente Kappa (k), considerando-se valores abaixo de 0,40 como baixa concordância, entre 0,40-0,60 como moderada, entre 0,60-0,80 como substancial, e acima de 0,80 como excelente (LANDIS & KOCH, 1977; LIMA et al., 2012). A validade de critério entre os exames foi analisada com o Coeficiente de correlação Phi (Φ).

Esse estudo foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa do CDERM com parecer número 011/07. Essa pesquisa foi financiada pelo CNPq com fomentos do Edital Nº 25/2006 - MCT-CNPq / MS-SCTIE-DECIT.

9. RESULTADOS

A amostra foi composta por 101 (60,8%) homens e 65 (39,2) mulheres, apresentando idade média de 39,07±17,92 anos, com 146 (88,0%) pacientes autodeclarados como pardo/negro, e a maioria relatando início dos sintomas superior a 12 meses. Cento e treze pacientes (68,1%) foram classificados operacionalmente como multibacilar, e segundo o sistema de Ridley-Jopling a maioria se concentrou na forma

Boderline-Tuberculóide com 73 (44,0%) casos. A maior parte da amostra (53,6%)

apresentou algum grau de incapacidade (I ou II), a forma neural pura esteve presente em 30 (18,1%) casos, e neuropatia silenciosa foi identificada em 64 (38,6%) pacientes. Os resultados de classificação e caracterização da amostra estão disponíveis na tabela 6.

Tabela 6. Classificação e características da amostra.

VARIÁVEIS n (%)

Sexo Feminino 65 (39,2)

Masculino 101 (60,8)

Idade* - 39,07±17,92 anos

26 – 40 46 (27,7)

41 – 60 56 (33,7)

> 60 22 (13,3)

Cor da Pele Branca 20 (12,0)

Parda / Negra 146 (88,0)

Início dos Sintomas até 6 meses 30 (18,1)

6 – 12 meses 45 (27,1)

superior a 12 meses 91 (54,8) Classificação Operacional Paucibacilar 53 (31,9) Multibacilar 113 (68,1) Classificação Ridley-Jopling Indeterminada 2 (1,2) Tuberculóide 38 (22,9) Boderline- Tuberculóide 73 (44,0) Boderline- Boderline 8 (4,8) Boderline-Lepromatosa 5 (3,0) Lepromatosa 27 (16,3) Forma Clínica (SINAN) Indeterminada 5 (3,0) Tuberculóide 35 (21,1) Dimorfa 74 (44,6) Virchowiana 19 (11,4) Baciloscopia Negativa 129 (77,7) Positiva 37 (22,3) Grau de Incapacidade (OMS) Zero 71 (42,8) Grau I 48 (28,9) Grau II 41 (24,7)

Hanseníase Neural Pura Ausente 136 (81,9)

Presente 30 (18,1)

Neuropatia Silenciosa Ausente 102 (61,4)

Presente 64 (38,6)

Histórico de Reação Ausente 93 (56,0)

Presente 73 (44,0)

*Idade: variável contínua com distribuição normal e expressa em média±desvio-padrão.

Os resultados do exame clínico neurológico estão apresentados na tabela 7. Destaca-se que a maioria dos pacientes relatavam sintomas de dormência, formigamento e sensação de queimação. Durante o teste palpatório, 112 (67,5%) pacientes apresentaram espessamento neural e 99 (59,6%) estavam associados com dor. Na avaliação da função sensorial (teste de monofilamentos), 159 (95,8%) pacientes apresentaram alteração (hipoestesia/anestesia); e na avaliação da função motora (teste muscular voluntário), 79 (47,6%) pacientes apresentaram déficit motor.

Tabela 7. Descrição do exame clínico neurológico.

VARIÁVEIS n (%)

Dormência Ausente 9 (5,4)

Presente 157 (94,6)

Formigamento Ausente 47 (28,3)

Presente 119 (71,7)

Sensação de queimação Ausente 52 (31,3)

Presente 114 (68,7)

Déficit motor Ausente 87 (52,4)

Presente 79 (47,6)

Hipotrofia Ausente 95 (57,2)

Alterações sensoriais Ausente 7 (4,2) Presente 159 (95,8)

Espessamento Neural Ausente 54 (32,5)

Presente 112 (67,5)

Dor na palpação neural Ausente 67 (40,4)

Presente 99 (59,6)

Com relação ao exame de eletroneuromiografia, 128 (77,1%) pacientes apresentaram resultados alterados em algum dos parâmetros analisados. O tipo de comprometimento neural mais prevalente foi a mononeuropatia múltipla sensitiva motora, percebida em 62 (37,3%) casos; e o tipo menos prevalente foram as polineuropatias (tabela 8).

Tabela 8. Descrição do exame complementar de eletroneuromiografia.

VARIÁVEIS Amostra completa n (%) Amostra de 128 casos n (%) Eletroneuromiografia Normal 38 (22,9) 0 (0,0) Alterada 128 (77,1) 128 (100,0) Mononeuropatia Simples Sensitiva Ausente 161 (97,0) 123 (96,1)

Presente 5 (3,0) 5 (3,9) Mononeuropatia Simples Sensitiva Motora Ausente 125 (75,3) 88 (68,7)

Presente 41 (24,7) 40 (31,3) Mononeuropatia Múltipla Sensitiva Ausente 143 (86,2) 107 (83,6)

Presente 23 (13,8) 21 (16,4) Mononeuropatia Múltipla Sensitiva Motora Ausente 104 (62,7) 67 (52,3) Presente 62 (37,3) 61 (47,7) Polineuropatia Sensitiva Ausente 163 (98,2) 126 (98,4)

Presente 3 (1,8) 2 (1,6) Polineuropatia Sensitiva Motora Ausente 160 (96,4) 122 (95,3)

Presente 6 (3,6) 6 (4,7)

Em ordem decrescente, as frequências de neuropatia hansênica nos nervos avaliados no exame de eletroneuromiografia foram: ulnar com 67 (40,3%) casos, fibular com 51 (30,7%) casos, sural com 50 (30,1%) casos, tibial posterior com 45 (27,1%) casos, mediano com 38 (22,8%), radial com 13 (7,8%), e safeno com 13 (7,8%). Os valores de concordância específica por nervos entre os exames clínicos neurológicos com a eletroneuromiografia estão ilustradas na tabela 9. Destaca-se que, em grande parte, a concordância específica por nervos foi moderada, com coeficiente Kappa variando de 0,58 no nervo fibular profundo a 0,41 no nervo tibial posterior. A melhor concordância foi observada no nervo ulnar (k = 0,61); considerada como ligeiramente substancial. A pior concordância foi observada no nervo mediano (k = 0,38), considerada como baixa. O nervo que apresentou maior variação da concordância foi o radial (95% IC 0,13-0,75).

Tabela 9. Concordância específica por nervos entre os exames clínicos neurológicos e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica.

Nervos Kappa 95% IC* p

Ulnar 0,61 0,49 – 0,73 0,001 Fibular Profundo 0,58 0,44 – 0,72 0,001 Sural 0,51 0,37 – 0,66 0,001 Radial 0,44 0,13 – 0,75 0,001 Safeno 0,41 0,13 – 0,70 0,001 Tibial Posterior 0,41 0,25 – 0,57 0,001 Mediano 0,38 0,21 – 0,55 0,001

A concordância geral entre o teste de monofilamentos (função sensorial) e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica está apresentada na

tabela 10. A concordância foi muito baixa com Kappa = 0,02 (95% IC 0,00 - 0,12; p = 0,71). Do mesmo modo, a validade de critério também foi muita baixa com coeficiente Phi igual a 0,03 (p=0,71).

Tabela 10. Concordância geral entre o teste de monofilamentos e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica.

ENMG† Total Positivo Negativo Monofilamentos Positivo 123 (74,1%) 36 (21,7%) 159 (95,8%) Negativo 5 (3,0%) 2 (1,2%) 7 (4,2%) Total 128 (77,1%) 38 (22,9%) 166 (100,0%)

†_{ENMG: eletroneuromiografia. Coeficiente Kappa = 0,02 (95% IC 0,00 - 0,12; p = 0,71). Coeficiente de}

correlação Phi (Φ) = 0,03 (p = 0,71).

A concordância geral entre o teste muscular voluntário (função motora) e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica está apresentada na tabela 11. A concordância foi baixa com Kappa = 0,16 (95% IC 0,04 – 0,28; p = 0,01). Do mesmo modo, a validade de critério também foi baixa com coeficiente Phi igual a 0,20 (p=0,01).

Tabela 11. Concordância geral entre o teste muscular voluntário e a eletroneuromiografia para diagnóstico de neuropatia hansênica.

ENMG† Total Positivo Negativo Teste Muscular Voluntário Positivo 68 (41,0) 11 (6,6) 79 (47,6%) Negativo 60 (36,1) 27 (16,3) 87 (52,4%) Total 128 (77,1%) 38 (22,9%) 166 (100,0%)

†_{ENMG: eletroneuromiografia. Coeficiente Kappa = 0,16 (95% IC 0,04 – 0,28; p = 0,01). Coeficiente de}

10. DISCUSSÃO

Este estudo investigou a concordância entre os exames clínicos e a eletroneuromiografia para o diagnóstico de neuropatia hansênica. Além disso, foi investigada a prevalência dos nervos mais acometidos e o tipo de comprometimento neural na detecção de alterações na função dos nervos. Os resultados mostram que existe uma baixa a moderada concordância entre os testes diagnósticos. O tipo de comprometimento neural mais prevalente foi a mononeuropatia múltipla sensitiva motora, e o nervo mais acometido foi o ulnar.

A confiabilidade intra e inter-examinador do teste de monofilamentos de

Semmes-Weinstein e teste muscular voluntário na avaliação da neuropatia em pacientes

com hanseníase tem sido alvo de pesquisas mais antigas (LEWIS, 1983) e outras mais recentes (ANDERSON & CROFT, 1999; ROBERTS et al., 2007; VAN BRAKEL et al., 1996). A maioria dos autores concorda que poucos fatores influenciam na confiabilidade do teste de monofilamentos, como treinamento específico; formação acadêmica; e o tempo de experiência profissional. No geral, o teste de monofilamentos apresenta boa confiabilidade intra e inter-examinador (VAN BRAKEL et al., 1996). O teste muscular voluntário é um pouco mais controverso, pois se baseia em critérios subjetivos na pontuação 4 (resistência moderada) e 5 (resistência máxima); e isso influencia diretamente em sua confiabilidade. Por outro lado, as pontuações de 0 (zero) a 3 (três) são fundamentadas em critérios extremamente objetivos e de fácil percepção, o que aumenta o poder de confiabilidade intra e inter-examinador do teste. Comparando os níveis de confiabilidade entre ambos os testes, a literatura mostra que os monofilamentos apresentam maior variação do que o teste muscular voluntário. Uma razão para explicar isso é que o resultado dos monofilamentos é calculado como a soma de pontos para cada um dos locais de teste dentro da mesma distribuição do nervo, variando o escore de 0 a 16 pontos. Em contraste a isso, as pontuações do teste muscular voluntário são baseadas em um único movimento e variam de 0 até 5. Portanto, existe uma maior variação nos escores do teste de monofilamentos e, portanto, é de se esperar, que isso resulte em um nível reduzido de confiabilidade dentro de um mesmo ponto (VAN BRAKEL et al., 1996).

Os monofilamentos e o teste muscular voluntário não são usados exclusivamente no contexto da infecção por hanseníase. Pelo contrário, existem

evidências do uso em diversas outras condições de saúde, como diabetes; síndrome do túnel do carpo; úlceras de pele; amputações; entre outras lesões neurológicas (ARAD et al., 2011; MACDERMID et al., 1994). Resultados falso-positivos foram encontrados em um percentual significativo de pacientes com e sem história de ulceração (SLATER

et al., 2014). Não é possível fazer grandes comparações entre os níveis de

confiabilidade dos testes nesses diversos cenários clínicos, pois existe uma variação considerável proveniente das regras de decisão e critérios de medida.

Existem outros testes para avaliar a função sensorial dos nervos periféricos, e alguns estudos comparando os resultados foram realizados em países da Ásia (KHAMBATI et al., 2009; VAN BRAKEL et al., 2008) e no Brasil (VILLARROEL et al., 2007). Na investigação brasileira a validade concorrente foi baixa entre os monofilamentos e o limiar de percepção térmica para quente e frio. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo INFIR (VAN BRAKEL et al., 2008) em que os limiares térmico e vibratório foram determinantes no diagnóstico precoce de neuropatia. Quando essa comparação é restrita ao instrumento de avaliação considerado como padrão-ouro (i.e., eletroneuromiografia) no diagnóstico de neuropatia, os resultados são ainda mais evidentes. Estes achados mostram baixa concordância entre os exames clínicos e a eletroneuromiografia, e essa evidência é constante na literatura, resultados semelhantes foram encontramos em outros estudos eletrofisiológicos (KHAMBATI et a l., 2009; VAN BRAKEL et al., 2008). Os parâmetros de velocidade, latência e a amplitude foram anormais pelo menos 12 semanas antes da deficiência sensorial tornar-se clinicamente evidente pelos testes clínicos. Isso corresponde com os achados anteriores em estudos transversais em que uma proporção substancial de nervos clinicamente não afetados tinha evidências de neuropatia subclínica (SAMANT et al., 1999).Esta fase oculta do déficit neural escapa da detecção precoce e oportuna, e depois progride para a doença manifestada quando certa quantidade de fibras nervosas se torna não funcional. Uma combinação de exames clínicos com o teste palpatório parece aumentar os valores de sensibilidade e especificidade dos monofilamentos e teste muscular voluntário (KHAMBATI et al., 2009).

Recentes evidências estão tentando correlacionar a ultrassonografia com a eletroneuromiografia em uma tentativa não invasiva para avaliar a função dos nervos periféricos. Estudos conduzidos pela professora Norma Foss e colaboradores (ELIAS

método não invasivo, para calcular as áreas de secção transversa dos nervos periféricos é uma ferramenta útil e de baixo custo para a detecção de grandes áreas de danos nos nervos em pacientes com hanseníase. Outras medidas de ultrassom observadas durante a avaliação são a vascularização neural aumentada e o edema fascicular (JAIN et al., 2009).

O tipo de comprometimento neural mais prevalente foi a mononeuropatia múltipla sensitiva motora que esteve presente em aproximadamente 40% dos casos, seguida pela mononeuropatia simples sensitiva motora com 24,7% dos casos. É bem sabido que os nervos sensoriais são os primeiros a serem afetados na hanseníase, por isso é importante avaliar os parâmetros de condução nervosa. Entretanto, destaca-se que a neuropatia se manifesta com complicações sensoriais, motoras e/ou autonômicas

(KAR et al., 2013). Estudos de eletrodiagnóstico confirmam a prevalência de

mononeuropatia múltipla na infecção por hanseníase (MISRA et al., 2008).

Nesse estudo o nervo mais acometido foi o ulnar com 40,3% dos casos, e os menos prevalentes foram os nervos radial e safeno com 7,8% dos casos cada um. Os dados de prevalência de envolvimento neural são controversos e variam de acordo com a região, os instrumentos de detecção e os critérios de avaliação. Os nervos que frequentemente são mais relatados na literatura sobre neuropatia hansênica são o ulnar (43%), mediano (25%), e fibular (29%) (SMITH et al., 2009). As prevalências não variam muito quando se restringe a amostra para pacientes com neuropatia silenciosa (LEITE et al., 2011) ou neural pura (JARDIM et al., 2004).

Portanto, os exames clínicos de monofilamentos e teste muscular manual voluntário são capazes de refletir a função geral do nervo periférico em um determinado ponto no tempo, porém em comparação com a eletroneuromiografia, os testes clínicos subestimam a extensão dos danos e por isso detectam tardiamente a lesão. Sugere-se que a investigação de neuropatia hansênica deve incluir eletroneuromiografia para avaliar e monitorar a deficiência sensorial não detectável por monofilamentos ou teste muscular voluntário (VAN BRAKEL et al., 2008). Além disso, considerando que os recursos materiais para execução do exame clínico neurológico são de baixo custo, deve-se, portanto, aperfeiçoar os recursos humanos para melhorar o nível de confiança nessa avaliação.

11. CONCLUSÃO

Os resultados mostraram que existe uma baixa a moderada concordância entre os exames clínicos (monofilamentos e teste muscular voluntário) e o exame de eletroneuromiografia. O tipo de comprometimento neural mais prevalente foi a mononeuropatia múltipla sensitiva motora, e o nervo mais acometido foi o ulnar.

Esses achados também refletem a necessidade de investimentos em treinamento e capacitação dos profissionais de saúde para avaliar corretamente os pacientes com hanseníase em risco de desenvolver neuropatia e incapacidades.