Dr. Yücel Yüzbaşıoğlu
SBÜ Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği
Kılavuzları güncellemek, önceki iki baskıya katılan kişiler için özellikle heyecan vericiydi çünkü pediatrik Travmatik beyin hasarı(TBH) literatüründeki bir dizi önemli boşluğu ele almaya başlayan birkaç yeni çalışma yayınlandı. Özellikle gelecekte yapılacak araştırmalar için hedef noktaları belirlemek açısından önemli
Bu Üçüncü Baskıya toplam 48 yeni çalışma dahil edildi. Henel olarak bu kılavuz bilgilelerin kanıt düzeyi düşük kalmaktadır. Seviye I önerileri destekleyebilecek yüksek kaliteli randomize çalışmalar hala mevcut değildir; Mevcut kanıtlar yalnızca üç düzey II öneri üretirken, çoğu öneri, düşük kaliteli kanıtlarla desteklenen düzey III’tür.
Çalışmların dahil etme kriterleri
• 18 yaşında veya daha küçük
• TBI
• Glasgow Koma Ölçeği (GCS) puanı 9’un altındaDahil Edilen Konular.
Dahil edilen konular
Öneriler Önerilerin Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu.
Gelişmiş Nöromonitoring Öneriler Tavsiye Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu.
İntrakraniyal Hipertansiyon Tedavisinin Eşikleri Öneriler Tavsiye Gücü: Zayıf Seviye I ve II
Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye III Genel Sonuçları İyileştirmek İçin III.1. 20 mm Hg’den daha düşük bir eşiği hedefleyen ICP tedavisi önerilmektedir.
CPP için eşikler Öneriler Önerilerin Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu.Seviye IIIGenel Sonuçları İyileştirmek.
III.1. CPP’yi minimum 40 mm Hg’de tutmak için tedavi önerilir. III.2. Minimum 40 mm Hg değerinin ihlal edilmemesini sağlamak için 40 ile 50 mm Hg arasında bir CPP hedefi önerilir. Bu aralığın alt ucunda bebeklerde ve ergenler bu aralığın üst ucunda veya üstünde olduğunda yaşa özgü eşikler olabilir.
Hiperosmolar Terapi
Öneriler Önerilerin Gücü: Zayıf Seviye I Bu konu için birinci düzey tavsiyeyi desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye II ICP Kontrolü için. II.1. İntrakraniyal hipertansiyonu olan hastalarda bolus HTS (% 3) önerilir. Akut kullanım için önerilen etkili dozlar 10-20 dakika boyunca 2 ile 5 mL / kg arasındadır. Seviye III ICP Kontrolü için. III.1. İntrakraniyal hipertansiyonu olan hastalarda sürekli infüzyon HTS önerilir. Değişken bir ölçekte uygulanan, saatte 0.1 ila 1.0 mL / kg vücut ağırlığı arasında değişen% 3 salin sürekli infüzyonu olarak önerilen etkili dozlar. ICP’yi 20 mm Hg’nin altında tutmak için gereken minimum doz önerilir. III.2. Refrakter ICP için% 23,4 HTS bolus önerilir. Not. Mannitol, pediyatrik TBH’de artmış ICP’nin yönetiminde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, bu konu için kanıt olarak kullanılmak üzere dahil edilme kriterlerini karşılayan hiçbir çalışma tanımlanmamıştır.
Analjezikler, Sedatifler ve NMB
Önerilerin Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye III ICP Kontrolü için.
Not 2. ABD Gıda ve İlaç İdaresi’nin rehberliğine göre, sedasyon veya dirençli intrakraniyal hipertansiyon tedavisi için uzun süreli sürekli propofol infüzyonu önerilmez CSF Drenajı
Tavsiye Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye III ICP Kontrolü için. III.1. Artan ICP’yi yönetmek için bir EVD yoluyla CSF drenajı önerilmektedir.
Nöbet Profilaksisi
Tavsiye Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye III Nöbet Önleme İçin (Klinik ve Subklinik). III.1. Erken dönemde (7 gün içinde) PTS oluşumunu azaltmak için profilaktik tedavi önerilmektedir. Şu anda, erken PTS’yi (EPTS) veya toksisiteyi önlemedeki etkililiğe dayalı olarak levetirasetamın fenitoine Ventilasyon Tedavileri
Önerilerin Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye III Genel Sonuçları İyileştirmek. III.1. Yaralanmadan sonraki ilk 48 saat içinde 30 mm Hg’den daha düşük bir Pa co 2’ye profilaktik şiddetli hiperventilasyon önerilmemektedir. III.2. Dirençli intrakraniyal hipertansiyonun tedavisinde hiperventilasyon kullanılı-yorsa, serebral iskeminin değerlendirilmesi için ileri nöromonitörizasyon önerilir.
Sıcaklık Kontrolü / Hipotermi
Tavsiye Gücü: Orta Seviye I Bu konu için birinci düzey tavsiyeyi desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye II Genel Sonuçları İyileştirmek. II.1. Genel sonuçları iyileştirmek için profi-laktik orta (32–33 ° C) hipotermi, normotermiye göre önerilmemektedir. Seviye III
ICP Kontrolü için. III.1. ICP kontrolü için orta (32–33 ° C) hipotermi önerilir.
Güvenlik Önerisi 1. Hipotermi kullanılırsa ve yeniden ısıtma başlatılırsa, komplikasyonları önlemek için her 12–24 saatte bir 0,5–1,0 ° C’de veya daha yavaş yapılmalıdır.
Barbitüratlar
Öneriler Önerilerin Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye III ICP Kontrolü için.
III.1. Yüksek doz barbitürat tedavisi, maksimum tıbbi ve cerrahi tedaviye rağmen refrakter intrakraniyal hipertansiyonu olan hemodinamik açıdan stabil hastalarda önerilmektedir.
61
Dekompresif Kraniektomi
Tavsiye Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye III ICP Kontrolü için. III.1. MM’ye dirençli nörolojik bozulma, herniasyon veya intrakraniyal hipertansiyonu tedavi etmek için dekompresif kraniyektomi (DC) önerilmektedir.
Beslenme
Önerilerin Gücü: Zayıf Seviye I Bu konu için birinci düzey tavsiyeyi desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye II Genel Sonuçları İyileştirmek. II.1. Bağışıklık düzenleyici bir diyet kulla-nılması tavsiye edilmez. Seviye III Genel Sonuçları İyileştirmek.
III.1. Mortaliteyi azaltmak ve sonuçları iyileştirmek için erken enteral beslenme desteğinin başlatılması (yaralanmadan sonraki 72 saat içinde) önerilmektedir.
Kortikosteroidler
Öneriler Tavsiyenin Gücü: Zayıf Seviye I ve II Bu konu için seviye I veya II önerisini desteklemek için yeterli kanıt yoktu. Seviye III Genel Sonuçları İyileştirmek İçin III.1. Kortikosteroid kulla-nımının sonucu iyileştirmesi veya ICP’yi azaltması önerilmemektedir.
Not: Öneri III.1. kronik steroid replasman tedavisine ihtiyaç duyan hastalar, adrenal supresyonu olanlar ve hipotalamik-hipofiz steroid ekseninde yaralanma olan hastalar için replasman kortikosteroid kullanımından kaçınmayı amaçlamamaktadır.
Referanslar
1. Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, Totten AM, Adelson PD, Selden NR, Davis-O’Reilly C, Hart EL, Bell MJ, Bratton SL, Grant GA, Kissoon N, Reuter-Rice KE, Vavilala MS, Wainwright MS. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines, Executive Summary. Neurosurgery.
2019 Jun 1;84(6):1169-1178. doi: 10.1093/neuros/nyz051. PMID: 30822776.
2. Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, Totten AM, Adelson PD, Selden NR, Davis-O’Reilly C, Hart EL, Bell MJ, Bratton SL, Grant GA, Kissoon N, Reuter-Rice KE, Vavilala MS, Wainwright MS. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines. Pediatr Crit Care Med. 2019 Mar;20(3S Suppl 1):S1-S82. doi: 10.1097/PCC.0000000000001735. Erratum in: Pediatr Crit Care Med. 2019 Apr;20(4):404. PMID: 30829890.
62
VİP HASTANIN ACİLİ
Dr. Özlem Tataroğlu
SBÜ Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği
VİP :Sahip oldukları statü, mali kaynak veya meslekleri nedeniyle diğer insanlardan farklı ayrıcalıklara sahip olan şahısları tanımlamak için kullanılan İngilizce ‘’very important person’’ keli-melerinin kısaltmasıdır.
VİP hastanın yönetiminde özellikle hayatı tehdit eden kardiovasküler sistem acilleri, kranial aciller, KBRN saldırıları, trafik kazaları, silahları saldırıları gibi acil durumların yanında her türlü has-talık durumuna da karşı acil eylem planı hazırlanmalıdır. Acil bir durumun özellikle nerede olduğu; ev, halka açık alan, araçta seyahat halinde iken ya da canlı yayın esnasında olup olmadığına göre planlama yapılmalıdır. Vip hasta yönetiminde hastaya serinkanlı ve güven veren bir ses tonuyla yaklaşılmalı, ayrıntılı anamnez alınıp fizik muayenesi yapılmalıdır. Muayene yapıldıktan sonra ileri tetkik ve tedavi amacıyla önceden belirlenmiş olan hastaneye gidilip gidilmeyeceğine karar verilmelidir.
Dünyada özellikle devlet başkanları için 7/24 hazır olarak bulunan sağlık ekibi bulunur. ABD de acil durumlarda maksimum 20 dakikalık uçuş mesafesinde olan hastaneler hazırda bekletilirler.
Hastane seçiminde özellikle tam teşekküllü olması ilk seçenek olmakla birlikte, en hızlı müdahalenin yapılabilmesi de önemlidir. Hastamız hastaneye nakil edilecekse VİP doktoru hastaya eşlik edeceğinden tüm bilgiler, konsültan hekimler tarafından kendisine ulaştırılmalı, VİP doktoru ekip şefliği yapmalıdır. Kırmızı alan müdahalesi gerekliyse , alanda uygun bir yer organize edilmeli, mümkünse yeni ambulans girişi kabul edilmemeli, alanda bulunan diğer hastaların tedavilerine devam edilmelidir.VİP den kan tahlili için alınan kanlar yedekli olarak alınmalıdır. Kullanılacak asansörlerin güvenliği sağlanmalıdır. Görüntüleme alanı boşaltılmalı ve 2. saldırı olma ihtimaline karşı güvenlik çemberi korunmalıdır. Ameliyathane ve özel oda kontrol edilmelidir. Medya bilgilendirilmesi yapacak kişi belirlenmelidir. Özellikle günümüzde herkesin sosyal medyaya ulaşımının kolay olması ve cep telefonlarının olması nedeniyle alınacak görüntülerin önüne geçil-mesi gereklidir. Özetleyecek olursak her türlü acil duruma karşı acil eylem planı hazırlanmış olmalı, VİP hastaya her türlü müdahalede bulunabilecek uzman doktor ekibi olmalı ve bu ekipten ekip şefliği yapacak bir lideri olmalıdır. Müdahale yapılacak alanda gerekli personel dışında kimsenin olmaması sağlanmalıdır. Hastanede çalışan personelin kendilerine söylenenlerin dışında bir şey yapmamaları gerekli olup vip hastaya belirlenen kişi dışında başka bir hekim tarafından bilgi verilmemelidir. Vip hastaya yapılan müdahale her zaman sır olarak kalması gereken çok özel bilgilerdir.
63