1. Pankreatit ve komplikasyonları a. Pankreatik psödokist b. Pankreatik asit c. Pankreatik apse 2. Pankreatik travma
3. Pankreatik karsinoma ve kronik duktal tıkanıklık Diğer abdominal hastalıklar
1. Bilyer sistem hastalıkları: kolesistit, koledokolitiyazis 2. İntraabdominal hastalıklar
a. Perfore veya penetre peptik ülser d. Peritonit
b. İntestinal obstrüksiyon veya enfarkt e. Aort anevrizması
c. Rüptüre ektopik gebelik f. Kronik karaciğer hastalığı g. Postoperatif hiperamilazemi
Pankreas dışı hastalıklar
1. Renal yetmezlik 5. Tümör hiperamilazemisi
2. Tükrük bezi hastalıkları a. Akciğer kanseri
a. Kabakulak b. Özefagus kanseri
b. Taşlar c. Meme ve over kanseri
c. Radyasyon sialoadeniti 6. Diyabetik ketoasidoz d. Maksillofasiyal cerrahi 7. Hamilelik
3. Renal transplantasyon 8. Yanıklar
4. İlaçlar 9. Makroamilazemi
Serum Lipazı: Pankreas vücuttaki lipazın ana kaynağı olması sebebiyle amilazdan daha güvenilirdir. Sensivitesi %85-100 oranındadır. Serum lipazı semptomların başlamasından 4-8 saat içinde yükselmeye başlar ve 8-14 gün sonrasında normale döner. Serum lipaz yüksekliği amilaz yüksekliğinden daha uzun süre yüksek kaldığı için klinik tanısı geç konan hastalarda daha yararlı bir parametredir (36).
KC enzimleri: Alkalen fosfataz, AST ve ALT seviyeleri, safra taşına bağlı pankreatitde bakılmalıdır. ALT seviyesinin 100 U/L olması, safra taşına bağlı pankreatitisi düşündürür.
CRP: İnflamasyona cevap olarak KC’de oluşturulur. İlk 24-48 saatte bakılmalıdır. CRP akut faz reaktanı olup, AP’e spesifik değildir. CRP’nin >150 mg/dl olması, şiddetli pankreatitisi düşündürür. Spesivitesi %73, sensitivitesi %71 olup, uzun süreli yükseklik, pankreas nekrozunu işaret edebilir (38).
Ca++, kolesterol ve trigliseridler: AP etyolojisi ve komplik asyonları açısından
bakılmalıdır. AP’li hastaların 1/3’ünde geçici hipokalsemi görülür. Şiddetli AP’de çok düşük seviyelerde de görülebilir (<7mg/dl). Tetani veya miyokard depresyonu nadiren görülür. Kalsiyumun düşmesi yağ nekrozu alanlarında sekestrasyonuna ya da gelişen hipoalbüminemiye bağlıdır. Ancak deiyonize kalsiyum da düşer. Bu nedenle yağ nekrozlarındaki sekestrasyon olayı tam olarak açıklayamaz (12).
Serum elektrolitler, BUN, kreatinin, glikoz: Elektrolit embalansı, böbrek yetmezliği ve pankreatik endokrin disfonksiyon açısından bakılır.
Kan sayımı: Htc değerinin %47’den fazla olması, nekrotizan pankreatit lehinedir. Lökositozis varlığı, inflamasyon veya infeksiyon lehinedir.
Diğer bazı göstergeler: TAP (trypsin activation peptide), polimorfonuklear elastaz, interleukin-6 ve fosfolipaz A2 gibi testler, rutinde pahallı ve her laboratuar laboratuarda olmaması nedeniyle, bazı özel durumlarda bakılmalıdır.
Arteryel kan gazı: Dispneik AP’li hastada bakılmalıdır. 2.8.6.2. Radyoloji ve diğer testler
PA Akciğer Grafisi: Plevral efüzyon, özellikle solda, diffüz infiltrasyon veya atelektazi saptanır.
Abdominal Radyografi: AP’de sınırlı bir role sahiptir. Batında serbest hava (perforasyon), duodenal C-loop’da hava, peripankreatik yapılarda iltihabi hasar sonucu sentinel loop ve cut-off belirtileri, pankreas lojunda kalsifikasyonlar (kronik
pankreatit lehine) saptanabilinir.
Abdominal USG: Faydalı bir başlangıç teşhis aracıdır. Hastalığın şiddetini yansıtmaz. Safra taşları, safra yolları ve pankreas yapısı hakkında bilgi verir. Sensitivitesi %70-80 civarındadır. Hafif AP’de pankreas dokusu normal olarak görülebilir. Genelde AP’de pankreasda diffüz genişleme, baş ve corpusda fokal genişleme, AP’deki lokal komplikasyonlar varsa saptanır. Doppler USG, venöz tromboz ve psödoanevrizma formasyonu gibi vasküler komplikasyonlar hakkında bilgi verir.
Abdominal CT: Kontrastlı CT, AP’i saptamada daha yararlıdır. Hafif pankreatitisde (özellikle yaşlılarda pankreatik mass düşünülmüyorsa) gerekmeyebilir. Semptomların başlamasından 72 saat sonra CT gerekmeyebilir. Şiddetli pankreatitis ve AP’in lokal komplikasyonlarını (psödokist, apse, nekrotik doku, venöz tromboz, psödoanevrizma ve kanama) göstermede oldukça başarılı başarılıdır. CT’de AP lehine tipik bulgular; pankreasda fokal veya diffüz genişleme, parenkimde heterojenite, pankreasın kenarlarında irregüler veya kaba kontur manzarası, peripankraetik yağ dokusunda bulanık görünüm, fasial yüzeylerde kalınlaşma, intraabdominal veya retroperitoneal sıvı koleksiyonları şeklindedir (Şekil 11, 12, 13). AP’de CT, Balthazar sınıflamasına göre (Şekil5) prognoz hakkında bilgi verir (39, 40). AP’den ölüm ve infeksiyon, Grade A ve B’de hiç yokken, Grade C-E arasnda ise yüksektir. Grade E’li hastalarda, infeksiyon şansı %50, ölüm ise %50 civarındadır. Spiral CT, pankreasın nekrozu ve yaygınlığı hakkında bilgi verir.
Şekil 11: AP’de CT’de pankreas başında nekrotik kitle mevcut.
Şekil 13: AP’de axial CT’de pankreas ve retroperitoneal dokuda ödem.
MR: CT’e mükemmel bir alternatif yöntemdir. Genelde CT’e benzer bulgular verir. MRCP: AP’de biliyer veya pankreatik yollarda obstrüksiyon saptandığında uygulanmalıdır. Her ne kadar ERCP kadar sensitif değilse de, noninvazif, güvenilir ve hızlı bir tanı metodudur.
EUS: Pankreatik ve biliyer kanallar hakkında bilgi verir. Şiddetli pankreatitisde, mikrolithiaziste ve biliyer çamur varlığını, ayrıca periampuller lezyonları gösterir. Rekkürent idiopatik pankreatitlerde, özel merkezlerde, sekretin-EUS uygulanması, papilla bölgesindeki outflowda obstrüksiyon vakalarında yararlı olabilir.
ERCP: Özellikle şiddetli biliyer (safra taşı) pankreatit ve beraberinde kolanjit bulunan vakalarda, erken ERCP oldukça güvenilir ve yararlıdır. Sfinkterotomi ile bilikte taş ekstraksiyonu yapılması, AP’nin şiddetinde, hastanede yatış süresinde, komplikasyon oranında ve mortalitede azalmaya neden olur. Şiddetli ve tekrarlayan AP’de ERCP uygulanması, mikrolithiazis, pankreatik divisium, annüler pankreas, periampuller duodenal divertikül, pankreatik kanalda striktür, ampuller tümör, intraduktal müsin salgılayan tümörler, koledokosel gibi patolojiler hakkında bilgi verir. CT önderliğinde aspirasyon biyopsisi: Şiddetli nekrotizan AP’de, infekte nekrozis ve steril nekrozun ayırıcı tanısında kullanılır. İnfeksiyon bulguları varsa CT’de düşük ekolu alanlardan aspirasyon yapılmalı, gerekirse haftada bir tekrarlanmalıdır. Alınan numune bir saat içinde gönderilmeli ve derhal işleme konulmalıdır. Alınan nümune, hemen kültür ve antibiyogram işlemine tabi tutulmalıdır. Eğer gram boyama bakteri
ve fungusu gösteriyorsa, infekte nekrozis için cerrahi debridmant uygulanmalıdır. Histoloji: AP genelde hafif ve şiddetli olmak üzere, 2 gruba ayrılır. Hafif vakalarda interstisyel ödem ve hemoraji ile nekroz olmaksızın iltihabi infiltrasyon saptanır. Şiddetli vakalarda, aşırı nekroz ve inflamasyon, beraberinde pankreasda şiddetli bozukluk ve multiorgan yetmezliği vardır. Cerrahide, peripankreatik yağ dokusunda nekroz, birçok vakada arteryel trombozis, panlobüler infarkta kadar uzanan nekroz, kanama ve gangrenöz doku saptanır.
Diğer testler: Herediter ve idiopatik rekküran pankreatitlerde, birçok genetik anomaliler saptandığından, katyonik tripsinojen gen mutasyonları, CTFR gen mutasyonları v.s uygun vakalarda bakılmalıdır. Çöliak/süperior mezenterik anjiografi, kanama, tromboz veya psödoanevrizma düşünülen vakalarda uygulanabilir, ancak rutinde uygulamak zordur.
Ayırıcı Tanı: AP birçok hastalıkla karışabilir. Bunlardan başlıcaları; Abdominal künt veya penetre travma
Akut batın ve gebelik Biliyer kolik Kolanjitis, Kolesistit Koledokolithiazis, kolelithiazis Divertikülitis Duodenal ülser Amfizem Amfizematöz kolesistit Akut gastritis Hiperamilazemi durumları İntestinal perforasyon İntraabdominal sepsis Mezenter arter trombozu Myokard infarktüsü Omental torsiyon
2.8.7. Evreleme
Birçok evreleme sistemleri mevcut olup, hepsinin hem avantajları, hem de dezavantajları vardır. Evrelemede RANSON (Tablo 3). APACHE II, Balthazar, Atlanta, Glasgow kriterleri kullanılmaktadır.
RANSON kriterleri: Hastalık semptomlarının başladığı, ilk 48 saat içinde uygulanmalıdır. Sensitivitesi %75, spesivitesi %77’dir.
Tablo 5: Ranson kriterleri (41)
İlk Başvuruda
Yaş >55
Lökosit sayısı >16.000 /mm3
Glikoz >200 mg/dl (D.Mellitus yoksa) LDH >350 IU/L
AST >250 U/L
48 Saat Sonra
Htc ’in %10’dan düşük olması BUN > 5 mg/dl
Ca < 8 mg/dl PaO2 <60 mmHg Baz açığı > 4 mEq/L Sıvı sekestrasyonu > 6L
APACHE II (Acute physiology and chronic health evaluation), hastalığın herhangi bir döneminde uygulanır (42). Rutin klinik uygulamada, sıkıcıdır. Sensitivitesi %77, spesivitesi %84’dür.
Tablo 6: APACHE-II skor sistemi (43)
Parametreler +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Rektal Ateş >41 39-40.9 - 38.5- 38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9 Ort. Art. Basınç >160 130- 159 110- 129 - 70-109 - 50-69 - <49 Nabız/dk >180 140- 179 110- 139 - 70-109 - 55-69 40-54 <39 Solunum/dk >50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5 Oksijenizasyon a-) Fio2>0.5 ise Pa02 >500 350- 499 200- 349 - <200 - - - - b-) Fio2<0.5 ise Pa02 - - - - >70 61-70 - 55-60 <55 Arterial Ph >7.7 7.6- 7.69 - 7.5- 7.59 7.33- 7.49 - 7.25- 7.32 7.15- 7.24 <7.15 Serum K+ >7 6-6.9 - 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 - <2.5 Serum Na+ >180 160- 179 155- 159 150- 154 130- 149 - 120- 129 111- 119 <110 Kreatinin (%mg) (ABY varsa X2) >3.5 2-3.4 1.5-1.9 - 0.6-1.4 - <0.6 - - Hematokrit >60 - 50-59 46-49 30-45 - 20-29 - <20 Lökosit >40 - 20-39.9 15-19.9 3-14.9 - 1-2.9 - <1 HCO3 >52 41-51 - 32-40 22-31 - 18-21 15-17 <15
A) Total Akut Fizyolojik skor B) Yaş Skoru:
• <44 ………….0 • 5-54………….2 • 55-64………...3 • 65-74………...5
• >75…………..6
C) Kronik Sağlık Skoru (organ yetmezliği veya immun yetmezlik değerlendirmesi) • Nonoperatif veya acil postoperatif hastalarda; + 5
• Elektif postoperatif hastalarda; +2
Karaciğer: Biopsi ile kanıtlanmış siroz ve portal hipertansiyon, üst gastrointestinal kanamalı portal hipertansiyon, hepatik ensefalopati veya koma
Kardiyovasküler: Angina yapan, dinlenme veya minimal egzersizle yetersizlik bulguları veren Class IV kalp yetmezliği
Solunum: Ağır egzersiz kısıtlamasına yol açan kronik restriktif, obstrüktif veya vasküler hastalıklar (merdveb çıkma, ev işi, vs); kanıtlanmış
Renal: Kronik dializ uygulaması
İmmun yetmezlik: İmmunusüpresif, kemoterapi, radyoterapi, uzun süreli veya yakın zamanda yüksek doz steroid kullanımı; enfeksiyona direnci azaltıcıilerlemiş lösemi, lenfoma veya AIDS
APACHE II Skoru = A + B + C
Tablo7: Glasgow (Imrie) Kriterleri (44)
• Lökosit >15,000/μL • Yaş >55
• BUN >45 mg/dL (16 mmol/L) (sıvı tedavisine cevapsız) • pO2 <60 mmHg • Kalsiyum <8 mg/dL (2 mmol/L) • Albumin <3.2 mg/dL (32 g/L) • LDH >600 U/L • AST >100 U/L
• İlk 48 saat içerisinde 3≤ kriterin olması ağır pankreatit göstergesi
Balthazar skorlaması: Spesivitesi %88, sensitivitesi %87’dir.
Tablo 8: Balthazar CT şiddet indeksi (40) CT
derecesi
Derece skoru Tanımlama
genişleme
C 2 Peripankreatik inflamasyon ve yağ