Albumin-1 (gr/dl) Ö 80 2.762500 0.70 Y 171 3.308070 0.71 LDH-1 (U/l) Ö 77 1134.16 1858.15 Y 166 641.74 927.95 Üre-1 (mg/dl) Ö 81 96.16 68.00 Y 171 78.84 70.88 Kreatinin-1(mg/dl) Ö 81 1.930000 1.57 Y 171 2.842339 6.95 CRP-1 (mg/dl) Ö 79 14.870759 11.25 Y 170 12.374412 11.92 Prokalsitonin-1(mcg/l) Ö 41 18.2898 30.10 Y 93 14.3414 24.37 Ferritin-1 (ng/ml) Ö 20 16459.85 38088.24 Y 78 3195.64 8489.28 NT-proBNP-1 (pg/ml) Ö 24 21310,375 25017,03 Y 58 8460,5916 13334,49 N/L Oranı-1 Ö 81 10.64396 14.89 Y 171 9.85389 16.94 ΔN/L oranı Ö 81 5.4009 33.61 Y 171 -4.2129 17.50 MPV-1 (fL) Ö 58 11.1774 1.86 Y 118 10.8835 1.51 ΔMPV Ö 47 .7653 2.04 Y 113 -.4662 1.3
*1 Bazal değer, LDH; Laktat Dehidrogenaz, L; Lenfosit, NLR; Nötrofil/Lenfosit oranı, Delta-NLR; sonlanım NLR - bazal
Tablo 4.4’te İVİG tedavisi verilen hastalarda ölenlerle yaşayanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösteren bazal laboratuvar değerleri özetlenmiştir. Yaş, albümin, LDH, delta NLO, delta OTH ve NTproBNP’ nin ortalama bazal değerlerinin, ölenler ve yaşayanlar arasındaki farkı, istatistiksel olarak anlamlıyken; üre, ürik asit, prokalsitonin, CRP ve ferritinnin ortalama değerlerinin ölenler ve yaşayanlar arasındaki farkı istatiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Tablo 4.4. İVİG verilen tüm hastalarda mortalite prediktörlerinin tekli değişkenli analizi Değişkenler Ölenler (N=81) Yaşayanlar (N=171) p Yaş 57.76±15.66 48.45±17.55 <0.001 Albumin (gr/dl) 2.76±0.70 3.30±0.71 <0.001 LDH (U/l) 1134.1±1858.1 641.7±927.9 0.030 ΔNLR 5.40±33.6 -4.21±17.5 0.030 ΔMPV 0.76±2.04 -0.46±1.30 0.020 NT-proBNP (pg/ml) 21310.3±25017.3 8460.5±13334.4 0.024
*1 Bazal değer, LDH; Laktat Dehidrogenaz, L; Lenfosit, NLR; Nötrofil/Lenfosit oranı, Delta-NLR; sonlanım NLR - bazal
NLR, MPV; Ortalama Trombosit Hacmi, Delta-MPV; sonlanım MPV – bazal MPV.
Univarite analizlerde yaş, LDH, NT-proBNP bazal değerleri mortalite prediktörü olarak saptandı. NLO ve OTH’nin izlemde artması ile mortalite ilişkileri istatiksel analizde anlamlı idi. Delta NLO ve delta OTH’nin izlemde artışının bağımsız mortalite prediktörü olduğu saptandı.
Romatolojik patolojiler zemininde artmış immun yanıt (sistemik inflamatuvar yanıt sendromu kriterlerini sağlayan fakat infeksiyon/hastalık aktivasyonu ayrımı klinik ve laboratuvar bulgular ile net olarak yapılamayan ve ön planda sepsis kabul edilerek tedavi planlanan hasta grubu) ile İVİG verilen hastalar için alt grup analizi yapıldı. Hayati organ tutuluşlarının eşlik ettiği bağ doku hastalığı tanısı ile 24 hastaya, sistemik vaskulit tanısı ile 29 hastaya ve hemofagositik lenfohistiositoz tanısı ile 23 hastaya İVİG tedavisi verilmişti.
Bu grupta laboratuvar verileri ile mortalite ilişkileri analiz edildiğinde; ileri yaş, hipoalbuminemi, LDH, NTproBNP ve ferritin yüksekliği ile mortalite ilişkileri istatistiksel olarak anlamlı idi. Yine aynı şekilde izlemde OTH ve NLO artışı mortalite ile ilişkili saptandı. Tekli değişkenli analiz sonucunun verileri tablo 4.5’te özetlenmiştir.
Tablo 4.5. İVİG verilen romatolojik acil hastalarında mortalite prediktörlerinin tekli değişkenli analizi Değişkenler Ölenler (N=23) Yaşayanlar (N=53) p Yaş 55.82±15.82 47.54±16.70 0.047 Albumin (gr/dl) 2.68±0.65 3.10±0.64 0.013 LDH (U/l) 1588.4±2458.6 464.8±439.3 0.045 ΔNLR 19.55±56.52 -4.91±12.03 0.030 ΔMPV 20.34±64.52 --7.9±10.12 0.016 NT-proBNP (pg/ml) 4635.2±6389.1 8460.5±13334.4 0.019 Ferritin (ng/ml) 24617.25±47945.6 3284.13±6767.35 0.020
Tablo 4.6. İVİG verilen romatolojik acil hastalarında mortalite prediktörlerinin çoklu değişkenli analizi Değişkenler OR 95% CI p ΔMPV 10.65 95% CI, 1.33-84.36 0.025 LDH (U/l) 1.004 95% CI, 1.04-1.009 0.026 Albumin (gr/dl) 0.013 95% CI, 0.003-0.443 0.016
LDH: Serum Laktat Dehdrojenaz NLR: Nötrofil-Lenfosit oranı; MPV: Ortalama Trombosit Hacmi; ∆NLR=[Sonlanım NLR-Giriş NLR]; ∆MPV=[Sonlanım MPV-Giriş MPV]
Hastaların Delta-OTH değerleri ile mortalite ilişkisi multivarite olarak analiz edildi. Univarite analizinde Delta-OTH yaşayanlar ve ölenler arasında anlamlı farklı saptanmıştı, multivarite analizinde de istatistiksel olarak anlamlı saptandı. Univarite analizinde mortalite prediktörü olarak saptanan yaş, bazal albümin düzeyi, LDH, Delta-NLO, Delta-MPV değerleri için multiple logistic regresyon analizi yapıldı. Yapılan multivarite analizinde yaş, ferritin, delta NLO istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken, albümin, LDH ve delta-OTH bağımsız mortalite öngördürücüsü olarak bulundu. Sonuçlar Tablo 4.6’da özetlenmiştir.
Şekil 5’te hastaların delta-OTH değerleri ile mortalite ilişkisi multivarite olarak analiz edildi. Delta-OTH’nin mortalite için önemli bir bağımsız belirteç olduğu saptandı [OR 10.65 95% CI 1.33-84.36) p=0.025].
Şekil 5. Çoklu değişkenli logistic regresyon analizinde Delta OTH-mortalite ilişkisi
Tablo 4.4. Artmış inflamasyonla karakterize hastalarda mortalite prediktörlerinin univarite analizi
∆OTH
YOK VAR
MORTALİTE OR 10.65 95% CI 1.33-84.36) p=0.025
5. TARTISMA
Bu çalışmada; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde 2010-2017 yılları arasında, 3 gün ve daha uzun süre yatış öyküsü olan 3883 hastanın dosyaları retrospektif incelendi, içlerinden İVİG tedavisi verilen hastalar saptandı. Sağlık Uygulama Tebliği(SUT) kuralları dahilinde hipogamaglobulinemi, sepsis/ septik şok, immün trombositopeni, immün hemolitik anemi endikasyonları ile İVİG uygulanan 252 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmamızda, ağır klinik tablo ile geç dönemde kabul edilmeleri ve müdahale için yeterli zamanın olmamasına bağlı olarak kaybedilmeleri göz önüne alındığında, mortalite oranlarının etkilenme riski sebebiyle, 3 günden az yatan hastalar incelemeye alınmadı.
Bu çalışma, Ülkemizde İç Hastalıkları pratiğinde, yoğun bakım ihtiyacı gerektiren, artmış immun aktive durumlarda İVİG uygulanması ile ilgili, mortalite oranları ve retrospektif mortalite öngördürücülerinin belirlenmeye çalışıldığı, en fazla hasta sayısına sahip ilk çalışmadır.
Retrospektif- tek merkezli ve randomize plasebo kontrollü çalışma olmaması bu çalışmanın kısıtlayıcı yönüydü. Mevcut hasta popülasyonunun genel klinik durumu, acil ve etkin tedavi başlama gerekliliği göz önünde bulundurulduğunda bu hasta profilinde randomize çalışmaların etik olmayacağıda göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yüzden bu konuda ulusal ve uluslararası literatürde az sayıda randomize kontrollü çalışma rapor edilmiştir.
Çalışmamızda da görüleceği üzere, İVİG kullanım endikasyonları arasında belirgin farklılıklar bulunmaktadır. Bu farklılıklar, İVİG’in farklı hastalıklarda; primer tedavi, destek tedavisi ve/veya asıl hastalığın tedavisine zaman kazandırmaya yönelik bir tedavi yaklaşımı olmasından kaynaklanmaktadır. Çok farklı hastalıkta uygulanması standartlarda karışıklığa yol açtığından dolayı İngiltere Sağlık Bakanlığı İVİG Çalışma Grubu arz yönetimi amacı ile İVİG kullanılabilecek hastalıklarla ilişkili etkililik açısından bir sınıflama yapmıştır. Çalışmamızda İVİG uygulanan hastaların endikasyonları, çoğunlukla bu kılavuzda tanımlanmıştı. Çalışma hastalarımızın mortalite oranını etkileyen en önemli neden romatolojik aciller ve sepsis/septik şok nedeniyle İVİG verilen hasta sayısının diğer çalışmalara oranda daha fazla olması ve bu hasta grubunda mortalite oranının diğer gruplara kıyasla yüksek olmasıydı. Özellikle romatolojik aciller içinde, hastalık süresi uzun olan hastalar ve tanısı gecikmiş olan hastalar vardı.
Son 20 yıla kadar İVİG, öncelikle primer ve sekonder immün yetmezlik hastalarında yerine koyma tedavisi amacı ile kullanılırdı. Günümüzde ise İVİG'in otoimmün ve sistemik inflamatuvar hastalıkların tedavisinde anti-inflamatuvar/immünmodülatör amaçlı kullanım endikasyonları, immün yetmezlik hastaları için olan başlangıç endikasyonunu büyük oranda ele geçirmiştir. Öyle ki, bu endikasyonların ABD'deki İVİG yönetimlerinin % 75'inden fazlasını temsil ettiğini gösteren çalışmalar mevcuttur[115].
Ulusal literatür tarandığında erişkin dönemde İVİG’in anti-inflamatuvar ve immünmodülatör etkilerinin gösterildiği bir çok olgu sunumu mevcuttur fakat geniş kapsamlı retrospektif veya prospektif klinik çalışmalar çok az sayıdadır.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1997-2014 yılları arasında immün trombositopenik purpuralı hastaların tedavisinde yüksek doz metilprednizolon ve intravenöz immünglobulin etkinliğinin karşılaştırılması amacı ile yapılan tez çalışmasında 140 hasta çalışmaya alınmıştır. Bu hastaların 92'sine (%65,7) yüksek doz metil prednizolon, 32'sine (%22,8) İVİG ve 16'sına (%11,4) standart doz kortikosteroid tedavisi verilmiştir. Yüksek doz metil prednizolon verilen hastalarda ilk yanıtın daha hızlı elde edildiği gösterilmiştir. Tedavi sonrası ilk yanıtta trombosit sayısı karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Yüksek doz metil prednizolon verilen grupta yanıta kadar geçen sürenin daha kısa olduğu saptanmıştır (p<0,05). Yüksek doz metil prednizolon alan grupta yanıt oranı istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05). Başlangıç tedavisinin yanıt tipini etkilemediği tespit edilmiştir. Yüksek doz metil prednizolon tedavisi verilen grupta remisyon oranı % 69,6 saptanmıştır. Tedaviye yanıt alınan tüm hastalarda remisyonun uzun süreli olduğu tespit edilmiştir. Yüksek doz metil prednizolon tedavisi verilen grupta en fazla uzun süreli remisyon olduğu gözlenmiştir. Nüks ve splenektomi açısından karşılaştırıldığında
istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05).
Bertrand Godeau ve ark.[73] tarafından yapılan bir randomize kontrollü çok merkezli bir çalışmada ise 116 şiddetli immün trombositopeni (plt sayısı<20000 /mcl veya 20000-50000 mcl kanama bulguları eşlik ediyor) hastası ile yüksek doz metilprednizolon ve İVİG etkiniği karşılaştırılmıştır. 56 hastaya İVİG, 60 hastaya ise yüksek doz metilprednizolon tedavisi verilmiş. Sonuçlara bakıldığında İVİG verilen kolda trombosit değerlerinde ki yükselme hızı(p:0,04) ve kalıcı trombosit yüksekliği-gün sayısı (p:0,06) parametrelerinde belirgin üstünlük saptanmıştır.
Yukarıda ki çalışma ile aynı düzlemde sonuçların saptandığı birçok çalışma mevcuttur. Mevcut çalışmalar ışığında uluslararası kılavuzlar ve Türk Hematoloji Derneği kılavuzu; hızlı yanıt istenilen hayatı tehdit eden kanama varlığı veya acil cerrahi girişim gereken durumlarda ve kortikosteroidlerin kullanımı uygun olmayan hastalarda birinci sıra tedavi olarak İVİG tedavisini önermektedir.
Bizim çalışmamızda immün trombositopeni tanısı ile İVİG verilen 62 hasta mevcuttur. Bu hastaların 24’ünde altta yatan bağ doku hastalığı(SLE, sjögren hast. mikst bağ doku hastalığı) vardı. Mortalite oranları %14,56(n:9) saptandı. Mortalite nedenlerine bakıldığında 2 hastada ITP ilişkili SVO, diğer 7 hastada ise eşlik eden sepsis/septik şok saptandı. Sağ kalımın sağlandığı hastaların tamamında(n:53) taburculuk öncesi trombosit değerleri 50000 /mcl üzerinde saptandı ve aktif kanama bulgusu yoktu, bu bulgular literatür ile uyumlu idi.
İmmün trombositopenide elde edilen yanıtların aksine konvansiyonel tedavilere dirençli otoimmün hemolitik anemi vakalarında İVİG tedavisine yanıt oranları düşüktür. Genellikle şiddetli hastalık bulguları varlığında klinik kontrolü sağlamak için başlangıç rejiminin bir parçası olarak kullanılmaktadır. Glenn Flores ve ark.[64] tarafından yapılan çok merkezli retrospektif çalışmada kortikosteroidlere direnç nedeni ile İVİG uygulanan sıcak tip OİHA tanılı hastaların(n:73) verileri incelenmiş. Hastaların 29’unda anlamlı klinik ve laboratuvar yanıt saptanmış(%39,7). Çalışmada tedavi öncesinde hepatosplenomegali varlığı ve tedavi öncesi hb değerlerinin 7 gr/dl’ nin altında olması İVİG tedavisine güçlü yanıt ile ilişkilendirilmiş.
Bizim çalışmamızda otoimmün hemolitik anemi tanısı ile İVİG verilen 27 hasta mevcuttur. Birinci basamak kortikosteroid tedavisine yanıtsız olan bu hastalarda kortikosteroid ile birlikte İVİG tedavisi sonrası izlemde mortalite oranı %14,81(n:4) saptandı. Mortalite nedenlerine bakıldığında 2 hastada eşlik eden KVS ilişkili komorbiditeler, diğer 2 hastada ise eşlik eden sepsis/septik şok saptandı. Sağ kalımın sağlandığı hastaların % 47,8’inde(n:11/23) taburculuk öncesi hemoglobin değerleri 10 gr/dl üzerinde saptandı, hemoliz parametreleri regrese idi, aktif klinik yakınmaları yoktu ve diğer tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyulmadı. Bu bulgular literatür ile uyumlu idi.
Sepsis tanısı ile izlenen hastalarda uygulanan İVİG’in endotoksinlere bağlanarak tedavide etkin olabileceğine dair hipotezler ortaya atılmıştır. Werdan Karl ve ark.[116] tarafından tasarlanan çok merkezli, randomize kontrollü, çift kör çalışmada; sepsis tanısı ile izlenen 653(plasebo n:303, İVİG n:321, 29 hasta çalışma dışında kalmış) hastada geniş
spektrumlu antibiyoterapiye ek olarak İVİG etkinliği araştırılmış. Sonuçlar incelendiğine yoğun bakım ünitesinde 7-28 günlük mortalite oranları ve 4 günlük pulmoner fonksiyonlarda iyileşme parametreleri arasında plasebo ve İVİG verilen gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamış. Kreyman KG ve ark.[117] tarafından yayınlanan meta-analizde ise toplamda 27 randomize kontrollü çalışma(n:2202) ele alınmış. Sepsis ve septik şok ile izlenen hastalarda polivalan İVİG(Ig A ve M den zenginleştirilmiş) verilen grupta sağ kalımı artırdığı yönde (RR = 0.66, 95% CI 0.51-0.84, p<or= .0009) belirgin anlamlı sonuçlar raporlanmıştır. Literatür ayrıntılı incelendiğinde sepsisli olgularda IgA ve IgM ile zenginleştirilmiş İVİG'in etkisini değerlendirmek için iyi tasarlanmış daha fazla sayıda randomize çalışmalara gerek duyulmaktadır görüşü yaygın olarak kabul edilmektedir[118].
Bizim çalışmamızda sepsis/septik şok tanısı ile izlenen ve geniş spektrumlu antibiyoterapi/ destek tedavisine rağmen etkin klinik yanıt alınamaması nedeni ile İVİG verilen 163 hasta bulunmaktadır. Mortalite oranı % 41,7(n:68) saptanmıştır. İVİG endikasyonları içerisinde en yüksek mortalite oranı bu grupta idi ve literatür ile birlikte değerlendirildiğinde bizim çalışmamızda da İVİG’in sepsis/septik şok üzerine sonuçları yüz güldürücü değildi.
Yoğun bakım ünitesi pratiğinde, kompleks tedavi protokollerinin yanı sıra tedavi ve takip kararını belirleyen maliyet etkin, kolay ulaşılabilir mortalite prediktörlerinin saptanması da bir o kadar önemlidir. Bu çalışmamızda İVİG verilen hastalarda tedavi yanıtı değerlendirmenin yanısıra immün aktive klinik aciller ile başvuran ve İVİG verilen hastalarda mortalite prediktörlerinide saptamayı amaçladık.
Albumin düşüklüğünün mortaliteye olan etkisi çeşitli çalışmalarda ele alınmıştır. Fleck A. ve ark.[119] yaptığı bir çalışmada kritik hastalarda albümin 2.5 gr/dl’nin altına düştüğünde mortalitenin arttığı gösterilmiştir.
Kliniğimizde iç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde izlenen geriatri hastaları üzerinde yapılan çalışmada hastaların verileri incelendiğinde albumin düşüklüğünün mortaliteyi artırdığı ve albumin düşüklüğünün bağımsız mortalite prediktörü olduğu ve mortaliteyi % 67 artırdığı saptanmıştır (p=0.000) [OR: 0.33 (0.24-0.45)].
Bizim çalışmamıza alınan hastaların bazal laboratuvar verileri incelendiğinde yaşayan hastalarda(n:171) ortalama albumin değeri 3.30±0.71, ölen hastalarda (n:81) ise 2.76±0.70 saptandı. Yapılan çoklu değişkenli lojistik regresyon analizinde benzer şekilde albumin düşüklüğünün mortaliteyi artırdığı ve albumin düşüklüğünün bağımsız mortalite prediktörü olduğu saptandı[OR:0.013(95% CI, 0.000-0.443)] (p:0,016)
Ortalama trombosit hacmi (MPV) trombosit fonksiyon ve aktivasyonunun bir göstergesidir (98). Trombosit volümü, ölçüm sırasında kullanılan tekniğe ve antikoagülana göre değişir ve normal trombosit volumü 7,5-11,5 fL (femtolitre) arasındadır.
Günümüzde üzerinde oldukça durulan bir parametre olan ortalama trombosit hacminin kardiyovasküler risk faktörlerine eşlik ettiği, akut koroner sendromlarda prognostik değer taşıdığı ve iskemik serebrovasküler olaylarda hastalık ciddiyetine paralel olarak artış gösterdiği bildirilmiştir.
Ortalama trombosit hacmi periferde trombosit yıkımı arttığı zamanlarda, kemik iliğinde kompansatuar olarak trombosit yapımınında artmasına bağlı olarak yükselir. Trombositlerin sayısı azaldığında ise kemik iliğindeki megakaryositler trombopoietin vasıtasıyla uyarılır ve aktive olurken, kemik iliğinde trombosit yapımı hızlanır ve yeni yapılan genç trombositlerin hacmi daha fazladır. Bu büyük trombositler daha fazla granül içerirler ve tromboksanA2, ADP gibi vazoaktif ve protrombotik maddeleri daha fazla sentezlerler. Hacim olarak daha büyük olan trombositlerin daha aktif oldukları düşünüldüğü için, vasküler yatakta trombüs oluşumunu kolaylaştırdıkları yönünde bazı görüşler mevcuttur.
Pek çok araştırmada, ortalama trombosit hacminin inflamasyon belirteci olarak önemli bir rolü olduğu ve kronik inflamatuar hastalıklarda hastalık aktivitesi ve anti-inflamatuar tedavi etkinliğini yansıttığı öne sürülmüştür. Romatoid artrit, ankilozan spondilit, inflamatuar barsak hastalıkları, ailesel akdeniz Ateşi, behçet hastalığı, karaciğer fibrozisi, non-travmatik abdominal aciller, sepsis, malignite, kronik HBV gibi inflamatuvar hastalıklarla ortalama trombosit hacminin ilişkisini ortaya koyan çeşitli çalışmalar bulunmaktadır.
Son dönemde bu laboratuvar bulgusunun mortalite ve hastalık aktivitesi ile ilişkisini ele alan araştırma sayısı giderek artmaktadır. Bunun başlıca nedenleri ortalama trombosit hacminin kolaylıkla ölçülebilmesi, ekstra maliyet oluşturmaması ve günlük pratikte sıklıkla bakılmasından dolayı kolay ulaşılabilir olmasıdır[120, 121].
Sepsis; erken safhasında koagülasyon ve trombosit aktivasyonu ve/veya hiperagregasyonunun görüldüğü non-spesifik bir inflamatuvar savunma mekanizmasıdır. Bu mekanızmanın çoklu organ yetmezliğinde etkin rol oynadığıkabul edilmektedir. Yapılan çalışmalarda sepsisin şiddeti ile trombositopeni arasında yakın ilişki olduğu gösterilmiştir fakat bu ilişkinin mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Sepsis de ortalama trombosit hacminin artışının sebebi; trombosit yıkımındaki artışa yanıt olarak, trombopoezde artma ve megakaryositlerde bölünme sonucu genç büyük trombositlerin üretiminde artış olmasıdır.
J Van der Lelie ve ark.[122] yaptıkları bir çalışmada, sepsisli vakalarda ortalama trombosit hacmini trombosit sayısından bağımsız olarak, lokalize enfeksiyonlu vakalara göre daha yüksek olarak saptamıştır. Ortalama trombosit hacminde ki bu artışın, gerek gelişmekte olan invaziv bir enfeksiyonun, gerekse antibiyotik tedavisine cevapsız bir enfeksiyonun habercisi olabileceği savunulmuştur. Dastugue ve ark.[123] retrospektif olarak yaptıkları bir çalışmada da, septik şoklu vakalarda OTH’de artış olduğu bildirilmiştir. Xiaou Xi HB ve ark.[124] tarafından yapılan ve 1556 yoğun bakım hastasından oluşan çalışmada; ölen hastaların (n: 443) ortalama OTH (11.1±1.4) değerinin yaşayanlara (n: 1113) oranla (10.5±1.4) yüksek olduğu ve yapılan multivarite lojistik regresyon analiz sonucunda OTH artışını istatistiksel olarak anlamlı bulmuşlar.
Kliniğimizde romatolojik aciller nedeni ile iç hastalıkları yoğun bakım ünitesine kabul edilen ve İVİG uygulanan hastalarda yapılan çalışmada delta-OTH’nin mortalite için önemli bir bağımsız belirteç olduğu saptandı [OR 10.65 95% CI 1.33-84.36) p=0.025]. Günlük hemogram takibiyle kolay hesaplanan ve ucuz elde edilen OTH değerinin izlemdeki artışının, hem univarite, hemde multivarite analizlerinde anlamlı mortalite prediktörü olarak çıkması, bu hastaların takibinde ve tedavi yanıtının degerlendirlmesinde bu parametrenin bir prognostik faktör olarak kullanılabileceğini ve hastaların sağ kalımlarını degerlendirmede anlamlı katkı sağlayacağını akla getirmektedir.
Lökosit, nötrofil, lenfosit sayısı ve nötrofil/lenfosit oranı (N/L) sistemik inflamasyonun birer belirtecidirler. Günümüzde N/L oranı, hem akut enflamasyonu yansıtan nötrofil yüksekliği, hem de fizyolojik stresi yansıtan lenfosit düşüklüğünün olumsuz etkilerini bir arada gösteren bir parametre olarak kabul edilmektedir[125].
Son yıllarda inflamasyonun ve inflamatuar durumu yansıtan biyobelirteçlerin birçok hastalıktaki ilişkisi araştırılmıştır. Lökositlerin strese karşı verdikleri fizyolojik yanıt nötrofil sayısında artış ve lenfosit sayısında bir düşüşe neden olduğundan, bu iki alt grubun birbirine oranı bir inflamasyon belirteci olarak kullanılmaktadır. Doku yıkımıyla aktive olan nötrofiller; myeloperoksidaz, asit fosfataz ve elastaz gibi bazı enzimleri salarlar. İnflamatuar yanıt sırasında, dolaşımdaki lökositlerin oranlarında değişiklikler olur. Nötrofiliye relatif lenfopeni eşlik eder.
N/L oranı inflamatuar yanıtın basit bir belirteci olarak öne sürülmektedir. N/L oranının prognostik faktör olarak en yaygın kullanıldığı alanlardan biri kardiyovasküler sistem hastalıklarıdır. Lökosit sayısı ve alt tiplerinin oranları kardiyovasküler hastalıklarda
inflamasyonun bir belirteci olarak kabul edilmektedir. Buna paralel olarak kalp yetmezliğinde, stabil angina pektoriste, akut koroner sendromlarda prognozun bağımsız bir belirteci olduğu ortaya konulmuştur[126, 127]. N/L oranının prognostik faktör olarak kullanıldığı bir diğer hasta grubu ise akut iskemik inme nedeni ile izlenen hastalardır[128]. Benzer şekilde kronik obstrüktif akciğer hastalığında da N/L oranının atak şiddeti, asidoz durumu, solunum fonksiyonları ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiş, prognostik faktör olarak kullanıma girmiştir[129].
Bir başka çalışmada amiloidoz gelişen ve amiloidoz gelişmemiş ailesel akdeniz ateşi tanılı hastaların N/L oranı değerleri karşılaştırılmış ve amiloidoz gelişen hastalarda daha yüksek değerler saptanmıştır[130].
Araştırmalarda N/L oranı yüksek olan kanser hastalarında tedavi sonuçlarının daha kötü olduğu, yaşam sürelerinin daha kısa olduğu gösterilmiştir. Preoperatif N/L oranının kolorektal kanserde kötü prognozlu hastaların belirlenmesinde kullanılacak basit bir yöntem olabileceği öne sürülmüştür[131].
N/L oranının sepsis tanı ve prognozu göstermesinin ötesinde, yoğun bakıma gelişte şiddetli sepsis olgularında 7 gün içerisinde akut böbrek yetmezliği gelişme riskini belirlemede CRP ve total lökosit sayısına göre üstünlüğü bildirilmiştir[132].
2015 yılında Salciccioli ve ark.[133] tarafından yapılan bir çalışmada ortanca yaşları 65 olan 5056 yoğun bakım hastasının sepsis ve sepsis olmayan iki ayrı hasta grubu üzerinde N/L oranının 28 günlük mortaliteye etkisi değerlendirilmiştir. Sepsisli hasta grubunun (n: 1832) bazal ortanca N/L oranı değerlerinin [10.9 (5.8-21)], sepsis dışı gruba oranla [8.1 (4.6-14.3)] istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu (p<0.001) saptanmıştır.
Sonuç olarak Periferik kanda N/L oranı inflamatuar ortam ve fizyolojik stres arasındaki ilişki hakkında bilgi veren bir parametre olarak kullanılmaktadır. N/L oranının birçok klinik durumda sağkalım tahmininde yararlı olduğunu gösteren kanıtlar gün geçtikçe artmaktadır. Özellikle immun süreçlerin aktif olduğu ve immuniteye bağlı spontan regresyonların saptandığı durumlarda kullanımı yaygındır.
Bizim çalışmamızda tüm popülasyonda ve romatolojik aciller alt grubunda delta N/L univarite analizinde anlamlı olsada, multivarite analizinde anlamlılığını koruyamadı.
7. SONUÇ
Bu çalışma, Ülkemizde İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi pratiğinde, yoğun bakım ihtiyacı gerektiren, artmış immun aktive durumlarda İVİG uygulanması ile ilgili, retrospektif mortalite oranları ve öngördürücülerinin belirlenmeye çalışıldığı, en fazla hasta sayısına sahip ilk çalışmadır.
Retrospektif- tek merkezli ve randomize plasebo kontrollü çalışma olmaması bu çalışmanın kısıtlayıcı yönüydü. Mevcut hasta popülasyonunun genel klinik durumu, acil ve etkin tedavi başlama gerekliliği göz önünde bulundurulduğunda bu hasta profilinde randomize çalışmaların etik olmayacağıda göz önünde bulundurulmaalıdır. Bu yüzden bu konuda ulusal