MATERYAL METOD

3.1. Çalışma tasarımı ve hastalar:

Bu çalışmada; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde 2010-2017 yılları arasında, 3 gün ve daha uzun süre yatış öyküsü olan 3883 hastanın dosyaları retrospektif incelendi, içlerinden İVİG tedavisi verilen hastalar saptandı. Sağlık Uygulama Tebliği(SUT) kuralları dahilinde hipogamaglobulinemi, sepsis/ septik şok, immün trombositopeni, immün hemolitik anemi endikasyonları ile İVİG uygulanan 252 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmamızda, ağır klinik tablo ile geç dönemde kabul edilmeleri ve müdahale için yeterli zamanın olmamasına bağlı olarak kaybedilmeleri göz önüne alındığında, mortalite oranlarının etkilenme riski sebebiyle, 3 günden az yatan hastalar incelemeye alınmadı.

Hastaların adı, soyadı, yaşları, protokol numaraları, cinsiyeti, yatış süreleri, komorbid durumları (DM, KVS hastalıkları, KBY, hemodiyaliz), insülin kullanımı, laboratuvar kayıtları (Tam kan sayımları, kan biyokimyasında serum albümin, üre, kreatinin, ürik asit, plazma sodyum, laktat dehidrogenaz(LDH), idrar sodyum atılımı, C-Reaktif Protein(CRP) değerleri ve endikasyonu olan hastalardaki, PAAC grafilerindeki kardiyo-torasik indeksleri (KTİ), kardiyak troponin T, NTproBNP ve prokalsitonin değerleri her bir hasta için hazırlanan, olgu rapor formuna kaydedildi. Hastaların yatış sebepleri, IVIg uygulnma endikasyonları, doz ve gün sayıları ve mortalite nedenleri epikrizlerinden incelenerek kaydedildi.

Tüm hastalar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları YBÜ’de yatan hastalardan seçildi. Hastaların laboratuvar verileri, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi bünyesindeki Tıbbi Biyokimya laboratuvarında, hastaların radyolojik incelemeleri aynı Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı’nda ve diğer tüm işlemler Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi bünyesindeki Ana Bilim Dallarınca gerçekleştirilmiştir. Tüm hastalar Yoğun Bakım Ünitesinde aynı öğretim görevlisi tarafından, 2 aylık Yoğun Bakım rotasyonları şeklinde eğitimlerini tamamlayan İç Hastalıkları Anabilim Dalı kıdemli asistanlarınca, aynı salonda ve aynı hemşirelerce izlenmiştir. İzlenilen ünitede her yatakta monitorizasyon, oksijen desteği vardır. Yoğun Bakım Ünitesinde toplamda 4 adet mekanik ventilatör bulunmaktadır. Yoğun Bakım Ünitemiz toplamda 12 yatak ve 2 adet tam donanımlı agoni odasından oluşmaktadır.

3.2. Veri toplama ve hesaplamalar

Yoğun Bakıma giriş laboratuvar değerleri bazal, yoğun bakımdan çıkış (taburculuk veya exitus) laboratuvar verileri ise sonlanım değeri olarak kaydedildi. Tam kan sayımı tetkikinde bulunan, nötrofil sayısı ve lenfosit sayısı oranlaması (NLO) ve zamansal değişimi (∆NLO= sonlanım değeri-bazal değer farkı) ve ortalama trombosit hacmi (MPV), zamansal MPV değişimi (∆MPV= sonlanım değeri-bazal değer farkı) hesaplamaları yapıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların verilerine yoğun bakım kayıt defteri, hastane epikriz sistemi, laboratuar – sonuç kayıt sistemi incelenmesi ile ulaşılmıştır.

3.3. İstatiksel analiz yöntemleri

İstatistiksel analizi için SPSS 23.0 (SPSS Inc, Chichago, IL, USA) programı kullanıldı. Nitelik değişkenler bakımından gruplar arasında farklılık olup olmadığı ki kare testi ile araştırıldı. İki grup arasında sayısal değişkenler bakımından farklılık olup olmadığı parametrik test varsayımlarının karşılanması durumunda bağımsız gruplarda t testi ile karşılanmaması durumunda ise Mann Whitney U testi ile değerlendirildi. Kategorik değişkenler sayım-sayı, yüzde (%) olarak özetlenirken devamlı değişkenler de ortalama, ortanca, standart sapma, çeyrekler arası aralık, minimum, maksimum olarak özetlenmiştir. Bağımsız parametrelerin mortalite üzerindeki etkilerini değerlendirmek için Cox orantılı-hazard regresyon modeli ve çok değişkenli logistik regresyon analizi kullanılmıştır.

4. BULGULAR

Bu çalışmada; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde 2010-2017 yılları arasında, 3 gün ve daha uzun süre yatış öyküsü olan 3883 hastanın dosyaları retrospektif incelendi, içlerinden İVİG tedavisi verilen hastalar saptandı. Sağlık Uygulama Tebliği(SUT) kuralları dahilinde hipogamaglobulinemi, sepsis/ septik şok, immün trombositopeni, immün hemolitik anemi endikasyonları ile İVİG uygulanan 252 hasta çalışmaya dahil edildi. Romatolojik patolojiler zemininde artmış immun yanıt (sistemik inflamatuvar yanıt sendromu kriterlerini sağlayan fakat infeksiyon/hastalık aktivasyonu ayrımı klinik ve laboratuvar bulgular ile net olarak yapılamayan ve ön planda sepsis kabul edilerek tedavi planlanan hasta grubu) ile İVİG verilen hastalar için alt grup analizi yapıldı. Çalışmamızda, ağır klinik tablo ile geç dönemde kabul edilmeleri ve müdahale için yeterli zamanın olmamasına bağlı olarak kaybedilmeleri göz önüne alındığında, mortalite oranlarının etkilenme riski sebebiyle, 3 günden az yatan hastalar incelemeye alınmadı. Tablo 4.1’de çalışma hastalarının demografik verileri özetlenmiştir. 252 hastanın verileri incelendi. Tüm popülasyonda mortalite sayısı 81 idi. Ölen grup daha yaşlıydı. Fakat cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu.

Tablo 4.1. Çalışma hastalarının demografik özellikleri

Çalışmaya alınan hastaların İVİG endikasyonları, mortalite oranları Tablo 4.2’de özetlenmiştir. Vaskülit, bağ doku hastalığı ve hemofagositik lenfohistiositik sendrom tanıları olan hastalar başvuru esnasında sistemik inflamatuvar yanıt sendromu kriterlerini sağlıyorlardı.

Ölenler Yaşayanlar p Hasta Sayısı 81 171 Ortalama Yaş 57.77 (±15.664) 48.46 (±17.554) <0.001 Kadın/Erkek 51/30 89/82 0.135 Yatış Süresi 12.6(±6.2) 9.8(±4.56) 0.013 İnotrop 71 21 <0.001

İnfeksiyon ve hastalık aktivasyonu ayrımının klinik/laboratuvar bulguları ile net olarak ayrımının güç olduğu bu hasta grubunda sepsis ön tanısı ile İVİG tedavisi uygulandı fakat analizlerde bu hasta popülasyonu için ayrı alt gruplar tanımlandı.

Çoklu organ yetmezliği sendromuna yol açan sepsis ve septik şok tanılı 122 hastaya, steroide dirençli immun trombositopeni tanısı ile 38 hastaya, steroid yanıtsız immun hemolitik anemi tanısı ile 14 hastaya, 23 tanesi romatoloji ilişkili patolojiler zemininde gelişen 25 hemofagositik lenfohistiositoz sendromu hastasına, hayati organ tutuluşuna neden olan bağ doku hastalığı ve ANCA ilişkili vaskülit tanılı toplam 53 hastaya; geniş spektrumlu antibiyotik ve/veya çoklu sistemik immunsupresif tedavilerin yanında İVİG tedavisi verildiği saptandı.

Tablo 4.2. İVİG uygulama endikasyonları, hasta ve mortalite sayısı

En yüksek mortalite oranı sepsis kolunda idi. İmmun trombositopeni ve immun hemolitik anemi hastalarında mortalite oranları çok düşüktü ve dramatik yanıt alındığı saptanan tedavi kolu da bu gruptu. Hemofagositik lenfohistiositoz sendromu kolunda hematolojik malignite hastaları çıkarıldığında mortalite oranımız %24,6 saptandı ve literatürle uyumlu mortalite oranı vardı.

122 38 14 25 24 29 54 3 1 10 6 7 0 20 40 60 80 100 120 140 SEPSİS ITP İHA HLH BDH Vaskülit HASTA SAYISI

İzlemde mortalite IVIG verilenler

(%44,3 )

(%7,9 )

(%7,1 )

(%40 )

(%25)

(%24,1 )

Hastaların tanımlayıcı istatistik verileri Tablo 4.3’te verilmiştir. Yoğun bakım kabulünde bakılan laboratuvar verilerinde ölen grupta albümin giriş değerleri daha düşük saptandı. LDH, üre, crp, prokalsitonin, ferritin ve NT proBNP değerleri daha yüksekti. Ayrıca ölen grupta, kabulde bakılan bazal NLO ve OTH değerleri daha yüksekti. Bunlara ek olarak ölen grupta OTH’nin ve NLO’nun izlemde artış gösterdiği saptandı ve bu delta olarak ifade edildi.

Tablo 4.3. Çalışma hastalarının tanımlayıcı istatistik verileri

Değişkenler Hasta Sayısı

(252)