O conhecimento sedimentado em décadas recentes levou a que o British Journal of Clinical Pharmacology, em número temático, por meio de Waller (2012:559) – médico consultor e presidente do Joint Formulary Committee of the British National Formulary, edição existente há mais de cinquenta anos, referência para a elaboração de formulários farmacoterapêuticos, de todo o mundo, inclusive o Formulário Terapêutico Nacional 2010 e de 2012, do Brasil – considerasse, de modo convicto, que existe uma ciência da prescrição, especialmente a de natureza farmacológica.
Uma síntese desta concepção por este autor é:
A prescrição racional é o auge de uma cadeia de decisões, algumas conscientes, mas muitas inconscientes. Ela começa com a realização de um diagnóstico, ou consecução de trabalho diagnóstico, e determina se os benefícios de iniciar um tratamento provavelmente vão superar os riscos. A escolha do tratamento pode incluir tanto fármacos como enfoques não farmacológicos. Um fármaco é frequentemente a intervenção mais rápida e acessável, mesmo que não seja a solução ótima.
Mas não obstante a crença que farmacologistas clínicos de toda parte têm sobre a possibilidade de controle, pelo prescritor, de atos que necessariamente deverão gerar benefícios, com o mínimo de riscos, para o paciente, admite-se que decisões sejam tomadas de modo inconsciente, algo que, em sentido vigoroso, foge à concepção de ciência aplicada, uma vez que para se produzir um resultado, decorrente de uma relação do médico prescritor, ou de outros profissionais com aptidão legal de prescrição, e o paciente, espera-se que o maior número de variantes que intervêm em ato culminante de um processo que envolve, com freqüência, um trabalho diagnóstico deva ser feito com a máxima antevisão possível do que se esperaria ocorrer.
Assim, embora seja admissivo que muitas prescrições farmacológicas se realizem de modo inconsciente (cujo substrato é a experiência anterior do prescritor, seus êxitos insuficientemente analisados, mas que se o fossem, sedimentariam proveitosos comportamentos futuros, e mais frequentemente as falhas terapêuticas que não foram reconhecidas e que serviriam de aprendizado para que não fossem repetidas) não se pode,
num sentido rigoroso, considerar que o ato de prescrição seja uma ciência, mas, sem dúvida, deveria ser um ato com o maior envolvimento científico desejável.
Tem razão o editor, em decorrência da experiência acumulada, que:
Usando um formulário terapêutico restrito, ao lado de fonte de referência nacional abrangente, o prescritor provavelmente tornar-se-á familiar com a eficacidade, variedade de dose, eventos adversos, interações, precauções, contraindicações e acompanhamento de fármacos usados para afecções que eles mais frequentemente tratam. Estes argumentos são reforçados pela tendência de pacientes serem tratados por vários médicos, tanto no cuidado primário como no secundário, que necessitam manejar a terapêutica farmacológica iniciada por outro clínico.
Ao contrário dos países desenvolvidos, mesmo nos serviços de saúde das capitais que têm graus crescentes de complexidade no atendimento, caso do município de São Paulo, os médicos prescritores se encontram ainda distantes de ter a familiaridade com os conhecimentos básicos para efetivar uma prescrição racional, como a assinalada por Waller (2012), até para o tratamento de afecções comuns da assistência primária de saúde. E é muito reduzida a interação destes profissionais com seus colegas – nos denominados, em nosso meio, Ambulatórios Médicos de Especialidades (governo do Estado de São Paulo) e Assistência Médica Ambulatorial – Especialidades (município de São Paulo) –, e outros profissionais como farmacêuticos e enfermeiros.
No entanto, no Reino Unido e em outros países desenvolvidos, já se constatou que (Waller, 2012:560)
O comportamento de prescritores não é uniforme. Muitos estudos sugerem que uma minoria de médicos é responsável por muitas prescrições de novos fármacos no cuidado primário. Em contraste, estes médicos provavelmente notificam menos reações adversas a fármacos. Isto é porque eles têm falta de consciência do dano que pode advir de fármaco prescrito?
Os médicos da Atenção Básica de Saúde nos municípios de todo o Brasil devem seguir as recomendações de fármacos selecionados de lista que tem origem no Ministério da Saúde, mas seus pacientes podem ter acesso a fármacos, quando não existentes no plano municipal, ao denominado Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, regra geral de responsabilidade dos governos estaduais, e até mesmo alguns deles prescrevem produtos novos, de introdução recente no mercado, e que não foram incorporados às listas do Sistema Único de Saúde. Provavelmente aqui existe o mesmo comportamento de médicos de notificar menos reações adversas de fármacos novos, até porque não há consciência desenvolvida sobre a necessidade de notificação de reações adversas de fármacos conhecidos há muito tempo, pois lhes falta o conhecimento básico e indispensável que precede a escrita de uma prescrição.
A concepção de fundamentos da prescrição nos cuidados primários de saúde foi sintetizada por Crichton (2006:49), ao considerá-la um processo, e não um simples acontecimento ou ato, que de modo tradicional tem o médico como agente principal e, frequentemente, o único, pois, com base na avaliação que ele faz da natureza do desconforto, sofrimento e de doença identificável, ao determinar a natureza do problema ou problemas do paciente, decide o que, se existe algo, aflige o paciente, e então, em consequência desta avaliação, comumente escolherá um tratamento ou tratamentos apropriados.
A visão tradicional do processo de prescrição está na Figura 1, de Crichton (2006:50). Este modelo ainda está subjacente ao processo de prescrição em nosso meio, embora, há muitos anos já tenha sido considerado insuficiente porque não atenderia às necessidades de um paciente quanto à obtenção de um resultado ótimo, mas também porque desconhece os direitos do paciente de modo amplo, mesmo se realizado de forma bem intencionada, e consciente, pelo prescritor.
Já há algum tempo o enfoque de uma consulta ao médico começa pelo reconhecimento de que ela deve ocorrer sob outro contexto de uma relação médico-paciente, na qual o paciente deve ter uma perspectiva ativa que advém de o prescritor começar a ver o problema sob a perspectiva do paciente. Isso é o que deve ocorrer nas situações do desenvolvimento da Estratégia Saúde da Família, que valoriza o terreno cultural e de religião do paciente, seu estado emocional e suas experiências prévias de enfermidade e assistência médica. Quando isto é levado em consideração, a visão tradicional é revista, pois incorpora muitas etapas que alteram a visão tradicional, conforme a Figura 2 (Crichton, 2006:53).
Figura 1. Visão tradicional do processo de prescrição. Paciente consulta um médico O médico avalia o paciente O médico faz o diagnóstico O médico seleciona o tratamento O médico escreve a prescrição O paciente leva a prescrição à farmácia O farmacêutico dispensa o fármaco O paciente toma o fármaco
Figura 2. Revisão do processo de prescrição, p.53. O paciente consulta um médico O médico obtém a visão do problema sob a perspectiva do paciente O médico avalia se os sintomas são provavelmente relacionados a doença identificada O médico identifica tratamento possível O médico explica a racionalidade do tratamento em potência para o paciente O médico informa ao paciente sobre os riscos e benefícios do tratamento proposto O paciente e o médico juntos selecionam o tratamento Fármacos que não exigem prescrição ou nenhum tratamento farmacológico é Fármacos que exigem prescrição são selecionados O médico escreve a prescrição O resto do processo continua como no modelo tradicional
A meta do médico é prescrever de modo efetivo, o que significa fazer um balanço das necessidades e desejos do paciente, com considerações de segurança, eficacidade e economia (Crichton, 2006:54).
Muitos autores concordam, e advogam, que prescritores assimilem a esta concepção, o que deve levar a novas atitudes em relação à prescrição, inclusive farmacológica, e que foi sintetizada por Waller (2012:560):
Há crescente reconhecimento que a prescrição deve envolver uma parceria entre prescritor e paciente. A capacidade de um prescritor explanar informação equilibrada sobre os riscos e benefícios de fármacos é estorvada por informação limitada sobre a qual se faça um julgamento.
Novas atitudes do médico diante da prescrição farmacológica foram compreendidas por análises, por exemplo, dos sérios erros cometidos por médicos recém-formados na Austrália, problema que recebeu propostas de resolução. Quem deseja contribuir para o estabelecimento de outra concepção de prescrição que supere a visão tradicional desse aspecto do desempenho do médico, poderia assimilar o que Morris (2011:127) comenta quanto ao conceito de quatro campos de competências quanto a prescrição, indispensável de citar-se na íntegra:
O primeiro campo envolve a destreza de obter informação como o pertinente diagnóstico do paciente e a história de tratamentos farmacológicos (incluindo alergias prévias e reações adversas a fármacos).
O segundo campo requer uma etapa cognitiva que envolve o uso de conhecimento farmacológico para selecionar, não apenas o fármaco correto para a doença, mas também o fármaco correto e a dose para o paciente com a doença.
O terceiro campo é a capacidade de comunicar, de modo seguro e afetivo, estas decisões para outros profissionais de saúde, e para o paciente e o cuidador. Isso pode incluir prescrições, tanto escritas como feitas por computador, que num estabelecimento de saúde na comunidade constituam instruções claras, de modo que farmacêuticos dispensem ou enfermeiros administrem. Um componente decisivo da comunicação envolve o diálogo com o paciente ou o cuidador, de sorte que eles entendam claramente as razões porque certos fármacos foram prescritos e estejam, por conseguinte, em situação mais provável de aderir à terapêutica.
O quarto campo é a aptidão para rever tanto as repercussões terapêuticas quanto as adversas do tratamento. Esta informação subsidiará decisões para continuar ou modificar a terapêutica.