Nitrik Oksit 1 Tarihçe

Nitrik oksit soluk havasında ilk olarak Gustafsson L.E. ve arkadaşları tarafından 1991’de rapor edilmiştir (125). Daha sonra 1993 yılında Alving K. Ve arkadaşları tarafından astım hastalarında soluk havasında nitrik oksidin arttığı tespit edilmiştir (126). O zamandan beri birçok çalışma nefeste nitrik oksit ölçümlerinin klinik yararını doğrulamıştır.

Nitrik oksit ile astım teşhisi

Erişkinlerde solukta nitrik oksitin normal oranı 5-25 ppb’dir. Bu değer çocuklarda 5-20 ppb olmaktadır. Erişkinlerde nitrik oksit ölçümü 25 ppb’nin üstünde, çocuklarda ise 20 ppb üstünde ise astım teşhisi %80 doğrulanabilir (127). Nitrik oksit ölçüm yöntemi

Denekler önce ciğerlerindeki havayı mümkün olduğunca dışarı vererek boşaltırlar. Eş zamanlı ölçümde rahat pozisyonda oturan hastaya ağız filtresi kullanılarak 2-3 sn boyunca nitrik oksitsiz hava inhalasyonu yaptırılmalıdır. Hasta total akciğer kapasitesi (TLC)’ne kadar soluduktan sonra, nefesini tutmadan 0.05 L/sn lik akım hızı ile ağız parçacığı tarafından oluşturulan 10 cm H2O’luk basınca karşı nefesini verir. Rezistansa karsı yapılan ekspirasyonla levator veli palatini kası aktivasyonu ile yumuşak damak kapanarak nasal NO kontaminasyonu önlenmiş olur. Ekshalasyon süresi tüm deneklerde 10 saniye olarak uygulanmıştır. Bu süre plato konsantrasyonuna ulaşılması için gerekli süredir. Plato değeri birbiri ile %10 uyum içinde olan en az iki ölçümün ortalaması sonuç değerini verir. Ölçüm cihazındaki basınç parametreleri görülebilir ve işitilebilir geri bildirim mekanizmalarıyla hastaların kolayca uyum sağlayabileceği şekilde dizayn edilmiştir (128).

Ölçüm sonuçları sınıflandırılırken şu şekilde değerlendirme yapılmalıdır: Tedavisi olan hastalarda 5 ppb’ nin altında sonuç çıkarsa primer siliyer diskinezi, kistik fibroz, prematürenin kronik akciğer hastalığı ve sigara maruziyeti düşünülebilir.

Tedavisi olan hastalarda 5-20 ppb arasında sonuç alınırsa, inflamasyon seviyesi düşüktür. Stabil hastalarda anti-inflamatuar tedavinin azaltılması gereklidir. Eğer hasta semptomatik ise astım teşhisini yeniden gözden geçirmek gereklidir. Gastro-özofageal reflü, kulak burun boğaz hastalıkları, nötrofilik astım, vokal kord disfonksiyonu, anksiyete / hiperventilasyon, immun yetmezlik olasılıkları araştırılmalıdır.

20-35 ppb arası hastalar eğer semptomatik ise araya enfeksiyon girmiş olabilir, alerjen maruziyeti yükselmiş olabilir, inhale kortikosteroid (İKS) tedavisi yetersiz olabilir. Uzun etkili bir beta 2 agonist tedavisi eklenmesi ya da inhaler dozu ve tekniğinin incelenmesi gerekmektedir. Eğer kuru doz cihazı kullanıyorsa ölçülü doz inhaler ve spacer’a geçmeyi değerlendirmelidir. Eğer hasta asemptomatik ise, İKS dozunda değişiklik yapılmamalıdır.

35 ppb üzeri ölçümlerde ya da ilk ölçüme nispetle %60 yükselme oluşursa inhale kortikosteroid tedavisi yetersiz olabilir. Uyum ve inhale tekniği kontrol edilmelidir. İnhale kortikosteroid (IKS) dozu yetersiz olabilir. Devamlı yüksek seviyede alerjen maruziyeti ya da yakın bir astım atağı ihtimali düşünülmelidir. Bunun dışında nadiren steroide direnç geliştirmiş olma ihtimali de mevcuttur. Hasta kuru doz cihazı kullanıyorsa ölçülü doz inhaler ve spacer’e geçilmesi düşünülmelidir. Eğer stabil ve asemptomatik ise IKS dozunda değişiklik yapılmamalıdır.

Tedavi edilmeyen hastalarda ise FeNO 35 ppb üzerinde ise geri dönüşlü hava yolu tıkanıklığı objektif kanıtlarından herhangi biri varsa astım tanısı kuvvetle muhtemeldir ve oral ya da inhale steroid tedavisine pozitif cevap vermesi beklenmektedir.

2.3.2. Astımlı ve obez çocuk hastalarda nefeste Nitrik Oksit seviyeleri

Astımlı ve obez hastaların hava yolu inflamasyonunun takibinde indirekt ve direkt göstergeler kullanılabilir. Semptomlar, solunum fonksiyon test (SFT)’ leri, bronş hiperreaktivitesi, zirve akım hızı değişkenliği, kan ve idrarda inflamasyon belirteçlerinin tespiti indirekt göstergeleridir. İnvaziv olmamaları en önemli avantajlarıdır fakat doğrudan inflamasyonu gösterememeleri kullanımlarını sınırlamaktadır (129). İnflamasyonun direkt göstergeleri ise; bronş biyopsisi,

bronkoalveoler lavaj, balgam, soluk havasında nitrik oksit ve yoğunlaştırılmış soluk havası belirteçleridir.

Araştırmalar soluk havasındaki nitrik oksit değerlerine göre astım tedavisinin yönlendirilebileceğini göstermiştir (130). Bir çalışmada, inhale kortikosteroid dozunun soluk havasındaki nitrik oksit konsantrasyonu kontrol edilerek ayarlandığında, astımın atak sıklığında değişiklik olmadan, inhale kortikosteroid dozunun kümülatif olarak azaldığını saptamışlardır. Bununla birlikte, solunum fonksiyon parametrelerinde, oral prednizon kullanımında veya balgamdaki eozinofil seviyesinde önemli farklılıklar olmadığı görülmüştür. Çeşitli çalışmalarda, tedavi gören ve steroid kullanan astım hastalarının solunumla havaya verdikleri nitrik oksit miktarı ile balgamdaki nitrik oksit miktarının azalarak, sağlıklı insanlardaki seviyeye gerilediği saptanmıştır (12).

Yaşla soluk havasında nitrik oksit arasındaki ilişki tartışmalıdır. Yapılan bazı çalışmalarda, yaşla birlikte FeNO’nun arttığı gözlenmiştir (131). Buna karşın diğer bir çalışmada ise FeNO’nun yaşla belirgin bir ilişkisi olmadığı görülmüştür (132).

FeNO ölçümü, obez astımlı çocuklarda egzersiz ile indüklenen bronkospazmın monitorizasyonu ve öngörülmesi için basit, yer ve zaman açısından elverişli bir yöntemdir. Obez astımlı çocuklarda, egzersize bağlı bronkospazmın, FeNO konsantrasyonu ile ilişkisi henüz gösterilmemiştir. FeNO konsantrasyonu astımda havayolu inflamasyonunun bir belirtecidir. FeNO ölçüm cihazları noninvaziv ve sonuçların hemen alınabilmesi ile avantajlı ve kullanışlıdır. İşlem çabukluğu, hastanın tedavi ve tetkike uyumu rahattır. Obez astımlıların spor yapmaları zaruri bir ihtiyaçtır ancak bronkospazm bunu büyük ölçüde engellemektedir. FeNO ölçümü ile daha güvenli bir şekilde fiziki aktivite yapmaları mümkün olacaktır. Sağlık hizmetinde çocuk obez ve astım hastalarında astım ataklarını azaltma, egzersiz toleransını artırma, astım hastalarının hastane yatışını azaltmak için kullanılacaktır. Nitrik oksit (NO), astım hastalarında egzersiz sonrasında havayolu mukozasındaki eosinofilik aktivite ile korele şekilde artan, FeNO konsantrasyonu nedeniyle, astımda havayolu inflamasyonunun bir belirtecidir. FeNO ölçüm cihazlarının noninvaziv ve sonuçların hemen alınabilmesi ile avantajlı ve kullanışlı olduğu görüldü. Çocukluk çağı astımının atopik ve non-atopik tipleri arasında ayrımı sağlaması da önemli bir klinik avantajdır.

Egzersiz, astımlı çocuklarda yaygın bir akut hava yolu obstrüksiyonu nedenidir. Egzersize bağlı bronkospazm aktif astımın spesifik bir belirtisidir. FeNO ölçer, obez astımlı çocuklarda egzersize bağlı bronkospazmın monitorizasyonu ve öngörülmesi için basit, yer ve zaman açısından elverişli bir alettir.