Niteliksel Araştırma

Após um ano de tratamento, o sangue das pacientes foi analisado e as dividimos em dois grupos: GA (selvagem homozigoto e heterozigoto) e GB (mutado homozigoto).

Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas esta análise foi realizada através da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias e desvios-padrão e medianas. Para as variáveis qualitativas calcular-se-ão freqüências absolutas e relativas.

No cálculo das variáveis qualitativas foram incluídas as freqüências relativas e absolutas. Para a análise de proporções foi utilizado o teste de chi-quadrado. Outros dados foram analisados pelo ―GraphPad Prism‖. Quando avaliamos as variáveis iguais dos grupos utilizamos o teste t de Student (pareado ou não pareado para compararmos diferenças em um grupo ou entre grupos respectivamente). Quando a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada utilizamos o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. O nível de significância utilizado foi α< 5%.

As características das mulheres dos gupos A (S+H) e B (M) estão listadas na Tabela 2. Não há diferença estatística significativa entre os grupos considerando os seguintes ítens: idade, tempo de menopausa, etnia, estado civil, tabagismo, escolaridade e paridade.

Tabela 2 – Características das pacientes dos grupos A e B deste estudo. GA (n=51) GB (n=19) Idade (anos)* 53 ± 3.91 52 ± 2.50 Tempo de menopausa (anos)* 2.68 ± 1.34 3.10 ± 1.15 Etnia** Branca (n) 44 16 Afro-descendente (n) 7 3 Estado civil ** Casada (n) 15 4 Viuva (n) 10 2 Divorciada (n) 11 8 Solteira (n) 15 5 Tabagismo** Não fumante (n) 35 12 Até 10 cig/dia (n) 16 7 Educação ** > 8 anos (n) 30 12 < 8 anos (n) 21 7 Paridade** Multípara (n) 45 17 Nulípara (n) 6 2

Os testes utilizados foram o * teste t não pareado e ** X2 quadrado. Não houve diferença significante entre os grupos, em relação a qualquer das variáveis. N = número de pacientes. Em relação ao IMC, os pacientes apresentaram o valor de 29,9 kg/m2_.

Na tabela 3 estão listados os resultados do índice de Kupperman. Considerando, os sintomas vasomotores, não há diferença significativa entre os grupos A (10.68 ± 4.63) e B (9.51 ± 5.31) antes de iniciado o tratamento. Os sintomas diminuíram nos dois grupos após o tratamento, mas a diferença entre eles (GA, 4.12 ± 3.23; GB, 4.01 ± 3.12) após um ano de tratamento continuou não significante (p˃ 0.05). O mesmo aconteceu com a artralgia (tabela 3). Entretanto a parestesia melhorou significativamente apenas no grupo A (p< 0.05). Em relaçao aos outros sintomas, não houve diferença entre os grupos antes e depois do tratamento (tabela 3). O total inicial do índice de Kupperman foi semelhante nos dois grupos (A = 31.11 ± 9.95 e B= 30.39 ± 7.74). Os dois índices melhoraram aproximadamente 27.09% e 32.18% nos grupos A e B respectivamente, após um ano de tratamento. Todavia, a diferença estatística entre os dois grupos permaneceu não significante.

Tabela 3 – Quantificação do Índice de Kupermannn (Média± Desvio-Padrão) durante o estudo.

Teste t Student pareado quando comparado no mesmo grupo (antes e depois). Teste t Student não pareado quando comparado entre os dois grupos (A e B).

GA (n=51) GB (n=19)

SINTOMAS _{depois GA} Antes/ _{depois GA} Antes/ antes Após 1 ano antes Após 1 ano

Vasomotor 10.68 ± 4.63 4.12 ± 3.23 p< 0.01 9.51 ± 5.31 4.01 ± 3.12 p< 0.01 Parestesia 2.55 ± 1.95 2.07 ± 0.88 p< 0,05 2.88 ± 2.25 2.39 ± 0.82 p< 0.56 Insônia 3.11 ± 2.97 3.88 ± 1.61 p< 0.69 3.46 ± 2.73 2.24 ± 2.89 p< 0.77 Nervosismo 1.90 ± 1.56 1.19 ± 0.91 p< 0.53 1.94± 2.04 1.10 ± 0.45 p< 0.68 Melancolia 1.29 ± 0.75 1.02 ± 0.33 p< 0.15 1.63 ± 1.16 1.21 ± 0.45 p< 0.55 Vertigem 1.13 ± 0.44 1.43 ± 1.56 p< 0.19 1.31 ± 0.67 1.04 ± 1.32 p< 0.67 Fraqueza 1.13 ± 0.44 1.31 ± 0.74 p< 0.40 1.03 ± 1.28 1.34 ± 1.78 p< 0.56 Artralgia 2.94 ± 0.19 1.00 ± 0.15 p< 0.01 2.11 ± 0.47 1.01 ± 0.74 p< 0.01 Cefaléia 2.27 ± 0.66 2.52 ± 0.96 p< 0.46 2.05 ± 1.31 2.31 ± 0.74 p< 0.39 Palpitação 2.07 ± 0.33 2.10 ± 1.31 p< 0.55 2.34 ± 1.45 2.05 ± 0.22 p< 0.52 Formigamento 2.03 ± 1.28 2.31 ± 1.67 P< 0.46 2.13 ± 2.01 2.01 ± 1.81 p< 0.44 Total 31.11 ± 9.95 22.68 ± 4.55 p< 0.03 30.39 ± 7.74 20.61 ± 6.45 p< 0.02

A tabela 4 mostra os dados referentes a valores hormonais, concentração sérica de SHBG e marcadores ultrasonográficos. Em relação ao estradiol, os níveis séricos não variaram estatisticamente entre os grupos antes do tratamento (GA = 8.11± 4.21 e GB = 11.13± 3.17); os valores aumentaram nos dois grupos (A = 48.13 ±4.4 and B = 64.05 ± 1.64) após um ano de tratamento e o grupo B teve um aumento estatisticamente significante em relação ao grupo A (p<0.01). Os valores de testosterona nos dois grupos eram semelhantes antes do tratamento, porém apenas no grupo B esses níveis aumentaram significativamente quando comparados ao grupo A antes e também depois do tratamento. Os valores de SHBG no grupo B aumentaram significativamente após um ano de tratamento quando comparados ao grupo A antes e depois da medicação (p< 0.01). Durante nosso estudo não houve variação significante do eco endometrial.

Tabela 4 – Determinação Hormonal, SHBG e eco endometrial durante o estudo.

Teste t Student pareado para a comparação dentro do grupo (antes e depois) e Teste t Student não pareado para comparação entre os grupos (A e B); a - p <0,01 em comparação com os valores de GA antes do tratamento; b - p <0,01 comparados com os valores de GA, após um ano de tratamento; c - p <0,01 em comparação com os valores de GA antes e após o tratamento; d- p <0,01 em comparação com os valores de GA, após um ano de tratamento

GA (n=51) GB (n=19)

Parâmetros _{depois GA} Antes/ _{depois GA} Antes/ antes Após 1 ano antes Após 1 ano

Estradiol (pg/mL) 8.11 ± 4.21 48.13 ±4.41 p< 0.01 11.13 ± 3.17 a _{64.05 ± 1.64}b _{p < 0.01} Testosterona (ng/mL) 0.28 ± 0.14 0.31 ± 0.11 p< 0.18 0.33 ± 0.27 0.48 ± 0.16 c _{p< 0.05} SHBG (nmol/L) 47.80 ± 7.59 35.95 ± 3.34 p< 0.61 37.65 ± 5.44 51.80 ± 14.02d p< 0.01 USG (mm) 2.75 ± 1.16 3.29 ± 1.56 p<0.36 3.02 ± 1.79 3.14 ± 0.85 p<0.60

Os sintomas vasomotores são grandes responsáveis pela diminuição da qualidade de vida em mulheres na pós-menopausa; portanto estudos sobre este tema devem ser realizados para que possamos entender melhor esta sintomatologia. Os estrogênios parecem ser os mediadores primários dos fogachos, porém algumas pacientes não sentem melhora mesmo em uso da terapia estrogênica. Uma possível explicação para esse fato seria a presença de polimorfismos genéticos que podem regular a síntese e a degradação dos estrogênios, podendo influenciar a ocorrência, gravidade e frequência dos sintomas vasomotores. Até hoje alguns estudos já identificaram polimorfismos genéticos em muitas enzimas do citocromo P450 (CYP450) envolvidas na bioesteroidogênese. Por exemplo, o polimorfismo conhecido como CYPc17_MspA1 foi identificado na enzima do CYP450 no gene CYP17 que converte pregnenolona em androstenediona durante os primeiros estágios da biossíntese dos estrogênios. Esse polimorfismo é de interesse, pois tem uma significância funcional no aumento da expressão do mRNA-CYP17 e deste modo aumentando a síntese de estradiol (E2) e estrona (MYIOSHI e NOGUCHI, 2003). Esse é o principal motivo que nos fez escolher esse polimorfismo para a realização deste estudo.

Uma recente análise de nove estudos prospectivos concluiu que os níveis circulantes de alguns hormônios incluindo estrogênio, androgênios e seus precursores estão diretamente relacionados ao aumento do risco do aparecimento do câncer de mama em mulheres na pós menopausa (HAIMAN et al, 1999; ENDOGENOUS HORMONES AND BREAST CANCER COLLABORATIVE GROUP, 2002). Especificamente mulheres com níveis circulantes mais altos de estrogênio

teriam o dobro do risco de desenvolverem câncer de mama quando comparadas com mulheres com níveis menores. Alguns autores estimam que o dobro de níveis circulantes de estrogênio pode conferir aumento de risco do desenvolvimento do câncer de mama em 1,3 vezes do que na população em geral. Esta elevação foi associada com o incremento dos níveis dos precursores e metabólitos do estradiol: estrona, sulfato de estrona, testosterona, androstenediona e deidroepiandrosterona. Mulheres com níveis circulantes maior de globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG), proteína que liga e restringe a atividade dos estrogênios, tem menor risco. Este fato pode explicar o porquê das mulheres com o polimorfismo não tiveram uma melhor resposta ao estrogênio quando comparadas ao outro grupo.

Os níveis de estradiol na pós-menopausa podem estar relacionados ao peso dessas mulheres em alguns estudos (ENDOGENOUS HORMONES AND BREAST CANCER COLLABORATIVE GROUP, 2002). Contudo, não evidenciamos nenhuma observação. Além disso, concentrações de estradiol circulantes e seus metabólitos podem estar sobre controle genético. Se estiverem, espera-se que os polimorfismos, associados ao aumento dos níveis circulantes de estradiol, podem estar relacionados ao aumento do risco do câncer de mama (ENDOGENOUS HORMONES AND BREAST CANCER COLLABORATIVE GROUP, 2002). Entretanto, as pacientes com polimorfismo não tiveram queda adiconal dos sintomas pela elevação de estrogênio.

MYOSHI e NOGUCHI (2003) estudaram a expressão do CYP17RNA (mRNA) em tecidos tumorais provenientes de 67 pacientes com câncer de mama assim como

também em tecido mamário normal de outras 51 mulheres que desenvolveram câncer de mama. Considerando que os níveis de mRNACYP17 eram significativamente maiores nos tecidos com câncer mamário quando comparados ao tecido normal. Entretanto, os autores não conseguiram correlacionar esse aumento de RNA mensageiro do gene CYP17 com a presença ou não do polimorfismo. Encontraram ainda que os níveis de estradiol dentro dos tumores era maior naqueles onde havia a presença do polimorfismo do CYPc17α (MYIOSHI e NOGUCHI, 2003). Nossa expectativa era que o incremento dos níveis de estrogênio amenizariam a sintomatologias das mulheres na pós-menopausa com esse polimorfismo. Contudo, nossos resultados não evidenciaram apenas resposta nas pacientes com o polimorfismo homozigoto em tratamento com estrogenioterapia do que no Grupo Controle.

Uma das razões para que nosso estudo não tenha mostrado essa correlação pode ser explicado parcialmente pela elevação do SHBG. TWOROGER et al (2004) concluíram que a presença do polimorfismo do CYP17 faz com que haja aumento da proteína SHBG, levando ao decréscimo as frações hormonais sexuais livres (TWOROGER et al, 2004). Consequentemente, esse fato poderia neutralizar a produção hormonal na presença do polimorfismo homozigoto. Essa é uma das razões que contribuíram para que não observarmos melhora nos sintomas vasomotores nas pacientes carreadoras deste polimorfismo quando comparadas com as outras mulheres. Outra explicação pode ser o pequeno número de participantes que possuíam o polimorfismo. Esse fato pode ser uma limitação de nosso trabalho.

Outro estudo reportou que o genótipo CYP7 A2/A2 pode estar relacionado há diminuição da proporção 2-hidroxiestrona/16αhidroxiestrona em 494 mulheres na pré menopausa (JERNSTROM et al, 2001). Esses resultados, entretanto, são difíceis de serem explicados, pois o genótipo do CYP17, incluindo seus metabólitos diretos, deidroepiandrosterona e androstenediona não estão relacionadas com a produção hormonal intermediaria nesta via metabólica. Possivelmente, este fato não ocorreu nessa amostra. Visto que encontramos incremento da testosterona total.

Em relação a produção normal, TWOROGER et al (2004) conseguiram correlacionar a presença do polimorfismo do CYP17 com as concentrações de estrogênio; essa constatação é inconsistente com os nossos resultados e com trabalhos de HAIMAN et al (2002). Estes autores reportaram aumento modesto na concentração dos níveis de estona e estradiol em 469 mulheres pós menopausadas que nunca haviam realizado terapia hormonal e que tinham um aumento do número maior de cópias do alelo A2.

Finalmente, dados sugerem que as mulheres carreadoras do polimorfismo homozigoto apresentaram maiores níveis séricos de estradiol quando comparadas com as mulheres heterozigotas ou sem o polimorfismo. Contudo, esse maior nível hormonal não teve influência direta nos sintomas da pós-menopausa após um ano de tratamento. Além disso, a presença do polimorfismo não influenciaria a resposta terapêutica estrogênio e o efeito da maior produção de estrogênio e androgênio seria neutralizada pelo incremento da proteína SHBG.

Nossos dados sugerem que:

1. A presença do polimorfismo não influencia a resposta estrogênica após 1 ano de tratamento

2. Houve maior produção de estrogênio e androgênio, bem como da proteína SHBG.