Nitel Verilerin Analizi

AP AC H E

Em 198 1, f oi descr ito o acute phys io l ogy a nd chr on ic h ealth eva lu ati on

(APA CH E), um s iste m a de c la ssif ica ção de g ra vi dad e de do e nças em g rupos de p aci entes de UT I. A c lass if icaçã o f oi pr oposta par a ser e xec utada na s prim e iras 3 2 h oras em q ue o p aci ente é adm itid o n a UT I ( KNA U SS et a l.,

1981).

O sistem a é ba sea do em vari á ve is f isi ológ i cas, se ndo c o m posto por d uas partes: um escor e f isio lóg ic o, repres ent ando o g rau de do en ça ag uda, e um a ava li ação do estad o de s aúd e pré vi o à adm issã o, i nd ic ando a co nd içã o anteri or à doenç a a g uda. O escore f isi ológ i co q ue aval ia a doenç a ag uda rastreia os set e m ai ores sistem a s f isio l óg icos (neur ol óg ico, cardio vascu lar, respir atóri o, g astri ntestin al, rena l, m etaból ic o e hem atológ i co). S ão em preg adas 34 vari á ve is p ara tota li zaçã o do escore ( KN AU SS et al., 1981).

O sistem a f oi va l ida do ap ós ver if icaçã o de ass oc iaçã o d iret a entre val or do escore e ta xa de mortalidade. T am bém se o bser vo u um a p roporção d ireta entre q uanti dad e de terapi a em preg ada e val or do e score (KNA US S et a l.,

1981).

O AP AC HE é úti l e m vário s g rupos de pac ie ntes, ind epe n dentem ent e d o diag nóst ico ind i vidu alm ente. P orém , em sim il ari dad e c om o utros m od el os de prog nóstic o, o s iste m a com para g rup os de pa ci entes cr ít ico s, m as não po de pred i zer so bre vida o u neces si dad e terap êutic a em a va l iaçã o ind i vidu al i zada (KNA US S et a l., 198 1).

AP AC H E II

Em 1985, f oi descri to o APA CH E II, escore q ue util i za po ntuaçã o q ue se base ia no s val ores de 12 m edid as f isio lóg ic as, id ade, e stado pré vio de saúde, e q ue m ost ra um a m ed ida g e ral d e g ravid ade d a doe nça. F oi desen vo l vido com o um si stem a m a is si m ples, de m el hor u so c l ín ico, t end o em vista q ue o AP AC HE orig in al se b ase ia em 34 variá v eis, s end o ent ão m uito com p le xo, e ain da n ão e sta va val ida do p or um est udo m u ltic êntri co (KNA US S et a l., 198 5).

O APA C HE II f oi va l id ado em vár ios pa íses, com c om p rovação de su a assoc iaç ão com a mortalidade hospit al ar (K NA US S et a l., 1985; ROW AN et al., 1 994). Pos su i a c uráci a em am p lo esp ectro d e d iag nó stic o s, é f áci l de ser

em preg ado, e b ase ia-se em dad os d is pon íve is n a m ai ori a dos ho sp itai s (KNA US S et a l., 198 5).

O cálc ul o do AP A CH E II é f eito d e ac ord o com o pi or de s vi o de 12 var iá veis nas 24 hor as in ic ia i s da adm iss ão na U T I, sendo essenc ia l q ue todas essas var iá ve is sej am m edid as. A g asom etri a arteria l, em bora i napropr ia da em determ in ados doe nt es, de ve ser e xc lu ída ape nas q uan do o j ulg am ento cl ín ico ind ica f ortem ente q ue o resul tado estej a d entro dos l im ites d a norm al id ade (K NA U SS et a l., 1985).

T eoricam ente, o m á xim o va l or poss íve l do esc ore APA C HE I I é 71. C hang et al. (198 9) ana l isar a m os escores em g rande am ostra de paci entes. E le s

obser var am escores de até 55. Par a e score de 0-4, a mortalidade f oi de 1,9%, de 3,9% (5- 9), de 73% (3 0-34 ) e de 8 4% (>35), com dif erenç a estat íst ica entre tod os os estrato s. Co ntudo, a mortalidade vario u de a cord o com a do ença. Com o e xem p lo, p ac iente s com ICC e A PA C HE II de 10-1 9 ti veram mortalidade m enor q ue pacie n tes com choq ue sé ptico n a m esm a f aixa de e score. Em seu estu do n ão h ou ve sobr e vi vente s q uando o A PA CH E II f oi m aior q ue 40.

O APA CH E II é ca p az de estrat if icar o prog nóstic o d e g ran de var ie dad e d e pac ientes em virtud e da e le va da c orre laç ão e ntre a ltera ç ão f isi ol óg ica e risco de m orte na vig ênc ia d e do ença ag uda. O rig ina lm ent e, o A PA CH E II m ede as vari á ve is c onf orm e seu pi or co m portam ento na s pri m eiras 2 4 hor as de UT I. T em sido proposto q ue o A P AC HE II sej a cal cu lad o a partir d e var iá ve is m ed id as l og o na adm is são, s em prej u ízo na acu rácia do m étodo (KNA US S et a l., 198 5).

O APAC HE II reg istrado d iar iam e nte f oi a va li ado com o predit or de mortalidade em base i nd i vi dua l. Ch ang e t al. (198 9) o bser va ram mortalidade

de 10 0% conf orm e os seg uinte s critér ios: APA CH E II > 35 na adm iss ão, > 2 9 e < 3 5 n a a dm iss ão com red uçã o m en o r q ue 3 do D2 para D3 ou >27 em q ualq uer d ia, c om a um ento > 2 em re la ção a o d ia anter ior. Rogers e Fuller (1994) não obs er var am o m esm o em um a g rande ca su ísti ca. Pe lo c ontrári o, obser var am g rande núm ero de sobre v i ve ntes m esm o n a vig ênc ia d esses critéri os.

A ta xa d e mortalidade é alta em p ac ient es com os n íve is m ais e le vad os de APA C HE II. Entreta nto, alg uns estu dos não dem onstrar am correspo ndê nci a clara entre mortalidade e n íve l d e esc ore . Isso m ostra a in ef icáci a do m éto do em a va li ar o ri sc o de m orte p ara determ in ado pac ie n te, em aná li se ind i vid ua li zada, d e m odo a e vent ua lm en te au xi l iar na d eci sã o de se l im itar o esf orço terapêut ico para aq ue le pa ci ente (ROGERS; FULLER, 1994).

ÍNDIC ES DE F AL Ê N CI A ORG ÂNI C A

Hebert et a l. (1993 ) ava l iaram a ac urá cia d e um sistem a sim p lif ica do de

índ ic e de f alê nc ia o rg ânica. Fo i e studa da a ca pac id ade de sse s istem a em pred i zer a mortalidade de pa ci entes co m "s índr om e sé ptic a”. Para t anto, ide ntif icaram aq ue l es pac ie ntes q ue se enq ua dra vam n o di ag nósti co d e "s índr om e sé ptic a" c om o caus a d a adm is são n a UT I ou duran te o tratam ento na UT I. No prim e iro dia d e e vo lu ção d a "s ín drom e sépt ica" f oi estab el ec ido o índ ic e de f alênc ia org ânica. O bser vou- se f orte associaç ão lin ear entre o núm ero de s istem as org ânicos em d isf unção e a mortalidade no trig ésim o d ia de UT I. A mortalidade f oi de 10% par a p aci entes s em disf un ção e d e 10 0% para aq ue les c om cinc o ou m a is s ist em as em di sf unção . Constato u-se mortalidade g eral de 34%, mortalidade de 20% em pacie ntes com índ ic e m enor q ue 3 e 70% em pacie ntes com ín dic e 3 ou m aior (três ou m ais órg ãos em d isf unção f oi def in ido com o d isf unçã o org ân ica múlt ip la). Noto u-se q ue o risco de m orte var i ou co nf orm e o s ist em a com prom et ido, com a seg ui nte ordem decre scente de risc o rel ati vo de óbito para os sistem as em f alênc ia: hem atol óg ico, neu rológ ic o, he páti co, card io va scu lar, g astrintesti na l, respir atóri o e rena l . O bservo u-se m a i or mortalidade em pac ientes m a is ido sos, c om a pro b abi l ida de de m orrer aum enta ndo em 5 % para c ada ano adi ci ona l à i dad e m é dia d a am ostra (H EB ERT et al., 199 3).

O “ MO D s core” f oi p roposto por Mar sha l l et a l. (1 995) para m ensurar o g rau

de d isf unção org ân i ca e o núm ero de sistem as com prom et ido s n a MO DS. E xi ste f orte corre laç ão e ntre “ MO D s cor e” e mortalidade. Nã o ho u ve m orte durante i nternaç ão na UT I em pac ie ntes com “ MO D sc ore” = zer o. A mortalidade na UT I f oi de 100% em pacie ntes com “ MO D score” > 20. A mortalidade f oi de 25 % (9-12), 50% (13- 1 6) e 75% (1 7-20). Fo i ob ser va do q ue esse e score te ve m aior va lor em pre di zer mortalidade que o A PA C HE II ( MA RS HAL L et al., 1 995).

Esse e studo tam b é m reve lo u, em aná l i se m ult i var iad a, q ue a disf unçã o do SN C f oi a q ue teve m aior corre laçã o com a mortalidade. Já a disf unção hepát ica n ão te ve i m pacto sobre a mortalidade. Esse ach a do f oi parad o xa l em rel ação a outro s dad os da l iteratura q ue atestam el e vad a mortalidade em pac ientes c om disf u nção h epát ica ( MA R SHA LL et a l., 199 5).

O utros doi s m ode lo s de esc ore d e g ravid ade (S AP S II e MP M II) f oram ava li ados q uanto à acurác ia em pred i ze r a mortalidade na sepse g ra ve. Fo i obser va da e le vad a acurác ia d os dois m étod os, m esm o q ue ind epe nde ntem ente. Entretanto, ess es doi s m ode los f oram va l ida dos p ara pac ientes com s eps e g rave det ectad a n a adm issã o na UT I, sej a por i nf ecção adq uir ida na com u ni dade ou d esen vo l vi d a no hosp ita l antes de sua adm issã o na UT I (LE G ALL et al., 199 5).

A m a iori a d os escor es de g ravid ade e pr og nóstico a val ia o d esf echo dur ante a perm anê nc ia ho sp i talar. Um m ode lo de escore d e g ravid ad e f oi desen had o para e xam i nar o d e sf echo em até 18 0 di as após a adm is são na UT I de pac ientes crit icam e n te enf erm os, bem com o au xi li ar na tom ada d e de cis ões m édic as. Denom ina do SU PPO RT (stu dy to und erstan d progno ses an d preferenc es for out comes and r isks of treatments), esse escore inc lu i a

im press ão subj eti va do m édic o em rel ação a o poten ci al de sobre vi da do pac iente, a lém de outras vari á ve is (d oença su bj ace nte, tem peratura, PA m édia, f req üência card íaca, f req üênc i a resp iratór ia, g as om etria arteri al, sód io, potáss io, cre atin ina, hem at ócrito, leucog rama, al bum ina, b il irrub in a, esca la d e G l asg o w). Esse m od el o n ã o f oi cri ado espe ci f icam ente para doente s com sepse, m as m ostrou acurá cia na pr e vi são d o desf echo tam bém nesses pac ient es (K NA US S et al., 19 95).

A m edid a di ári a da d isf unção org ân ica du rante a perm anê nc ia na UT I reve lou inf orm ações prog nós ticas ad ic ion ais àq u ela s obt id as a pen as na a dm iss ão n a UT I (CO O K et al., 2001).

2.11.2 LIMITE DE ESFORÇO TERAPÊUTICO

O lim ite d e esf orço terapêut ico pas sa por três eta pas: nã o rean im ar, nã o in ic iar no vas tera pi as e su spen der tr atam entos j á em u so. Portant o, a retirad a do suporte ao pa ci ente é a m edid a m ai s e xtre m a e a ú ltim a em preg ada no lim ite de esf orço (CH ANG et al., 198 9).

A ac urác ia do j u lg am ento c l ín ico par a se prog nost icar a so bre vida d e pac ientes cr ít icos é bai xa. Mode los q ue m esclam a va l i ação c l ín ica e inf orm ática para est abe lecer o prog nóst i co de p aci entes em t erap ia inte ns i va f oram propostos, m as se m ostraram tam bém de ba i xa se ns ib il id ade ( CH ANG

et al., 198 9).

Métod os de escor e de g ravid ade para pac i entes co m sepse sã o recom end ados para determ in ar o risc o d e m orte desses doe ntes. Seu m a ior obj eti vo é el eg er pa cie ntes can di datos p ara uso ou test e de no vas tera pi as. Entretanto, o em preg o de m ode los d e escores q ue m ens uram g ravi dad e tam bém pode au xi l ia r na tom ada de dec i sões, aj uda ndo os c l ín icos q ue l id am com pac ientes c om sepse e s uas seq üe la s (ACC P/S CC M, 199 2).

O s prof issio na is q ue trabal ham em UT I, em g eral, receb em trem enda press ão soci al para m a nter a s inter vençõ es sem cons iderar custos. E ntretanto, ao s e li dar com pac ie nt es g raves, m u itas ve zes com pro g nóstico m u ito desf avor á ve l em f unção d a g ravid ade da do ença ou em decorrên ci a das cond içõ es s ubj ace nt es, a q uestã o d o li m ite de esf orço tera pêuti co tem q ue ser cons ider ada (D E LLING E R et al., 20 0 8).

A f alênc ia hem od in âm ica tem pa pe l rele vante n o desf ec ho neg ati vo de pac ientes s épti cos. A suspen são d o suporte hem od i nâ m ico ou a n ão inst itu ição de n o va s estratég ias ter ap êutic as em pa ci ent es com ch oq ue séptic o ref ratário co nstituem m e di das de l im itaç ão d o tratam ento em d oent es tão g rave s e q ue nã o respo ndem à tera p ia. Em b ora sej a m ed ida c ontro versa e d if íc i l, o m éd ico f req üentem ente s e depara d iant e d e t al di lem a. Este estudo pro cura a va li ar a rela ção d a noradre na li na com o desf echo de pac ientes com c h oq ue sépt ico e, em espe ci al, ana l i sa a dose da noradre na li na c om o vari á ve l pre d itora para o ób ito. O s r esu ltados dest e estudo p odem tra zer inf orm ações q ue au xi l iam o m éd ico na tom ada d e dec isões f rente ao p aci ente com ch oq ue séptic o ref ratário.