Zuhal

Ao longo da década de setenta a atenção dos formuladores de política e dos críticos ao sistema de saúde voltou-se mais uma vez para a Saúde Pública. Isto se deu basicamente por duas razões: a crítica radical à medicina convencional, movimento que se desenvolveu nesse período186, e cujos representantes viam, na Saúde Pública, uma alternativa viável àquela, desafiando o monopólio dos médicos, o predomínio das preocupações comerciais focalizadas em problemas individuais ao invés das condições coletivas e sociais. Ao mesmo tempo, muitos gestores públicos municipais começavam a questionar o modelo centralizador dos serviços da atenção médica previdenciária.

A Saúde Pública, por sua vez, ganhou progressiva-mente uma maior atenção pela natureza de seus métodos, que permitiam a redução de custos através de intervenções sociais que permitiam, além da prevenção de doenças muito prevalentes, diminuir a utilização de tratamentos hospitalares muito dispendiosos. A principal modificação consistia no fato de que a ênfase anterior na transformação da vida familiar através da regulação era suplantada pela convocação à população como consumidores atomizados. Em vez de tentar reformar as relações familiares através da intervenção direta a Nova Saúde Pública, esta nova estratégia agora buscava mudar as escolhas dos consumidores individuais, por meio da redução dos riscos auto-infligidos.

Não se pode esquecer, como fator decisivo para o surgimento desta proposta da Prefeitura do Rio de Janeiro, o início de uma nova política do Governo Federal que, através das Ações Integradas de Saúde, incentivou os governos municipais a recuperarem o seu papel de prestadores de serviços de saúde à população. Recursos previdenciários passaram a financiar o atendimento ambulatorial básico por meio da assinatura de convênios com os Governos Municipais. Esta medida visava reverter a política de privilegiamento do setor conveniado privado até então vigente e estender a cobertura assistencial aos não

186 _{“Este debate chega a algumas afirmações que já se constituem em axiomas... Primeiro que a atenção médica} não tem significado necessariamente a melhoria de qualidade de saúde da população. Segundo, que o caráter dominador da medicina tem induzido cada vez mais seu controle sobre o corpo, os eventos da vida humana, os ciclos biológicos e a vida social. E por fim, o profissionalismo médico tem.. servido para atender à interesses econômicos”. Minayo, 1996, p. 61.

previdenciários. Era de se esperar que os Centros de Saúde fossem naturalmente as unidades destinadas a desempenhar esta nova tarefa.

As administrações municipais nos períodos compreen-didos entre 1979 e 1985 imprimiram mudanças na estrutura da rede básica do Município que, de certa forma, passaram ao largo da organização. A Secretaria Municipal de Saúde começou a implantar uma política de extensão de serviços básicos de saúde inspirada nos princípios consagrados na Conferência de Alma Ata, organizada pela Organização Mundial de Saúde e pelo Fundo da Nações Unidas para a Infância (UNICEF), em 1978. Esta Conferência preconizou a Atenção Primária à Saúde como estratégia para se alcançar saúde para todos no ano 2000 (SPT 2000).

Verificava-se, ainda, uma forte pressão social por mudanças da estrutura da saúde municipal. A partir de 1978, o Sindicato dos Médicos do Rio de Janeiro tornou-se um importante fórum de discussão da situação sanitária do município. Agregaram-se neste movimento importantes entidades do movimento social organizado, tais como a Federação das Associações de Moradores do Estado do Rio de Janeiro e a Federação das Associações de Favelas do Estado do Rio de Janeiro. Entre as principais reivindicações surgidas de inúmeros encontros promovidos por estas entidades estavam a necessidade de priorizar o atendimento médico-sanitário às populações de baixa renda, através da ampliação da rede de serviços básicos de saúde, e a participação da comunidade.187

Em 1980, a administração municipal lançou o Plano de Ação Integrada da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, com as seguintes diretrizes setoriais no que diz respeito à saúde: aumentar a oferta de cuidados primários, especialmente ao grupo materno-infantil e à população de baixa renda, e reforçar os mecanismos de controle de doenças transmissíveis, ainda prevalentes no Município.

O Plano de Ação Integrada da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, para o período de 1980 e 1983, apresentava nos sub-ítens saúde e saneamento, os seguintes objetivos:

“Aperfeiçoar os serviços de saúde de interesse da população local, especialmente os de pronto socorro, com a consolidação da atenção médica à nível primário de saúde; aumentar a oferta de cuidados primários, especialmente ao grupo materno infantil e a

187 _{Sobrinho, 1981.}

população de baixa renda.”188

O documento concluía afirmando claramente os princípios que norteavam a sua nova estratégia:

“A Secretaria Municipal de Saúde, vem desde 1979, tentando implantar uma política de extensão de serviços básicos de saúde. Essa é uma solução que pode responder as crescentes pressões populares por serviços de saúde, ao mesmo tempo que insere o Município numa política mundial de saúde.”189

COUTINHO190, que participou da implantação do novo Plano municipal, ao analisar este momento histórico e político da Secretaria Municipal de Saúde, referia que a política de extensão de cobertura por meio da implantação de serviços básicos de saúde seria uma solução para as crescentes pressões populares por serviços de saúde, e esclarecia ainda que:

"...apesar das diretrizes incorporarem o conceito de atenção primária, a Secretaria Municipal de Saúde não possuía nenhum tipo de estabelecimento de saúde que pudesse absorver ou centralizar as ações necessárias para levar adiante essa estratégia"191

Essa surpreendente afirmação poderia levar ao questi-onamento sobre os motivos de a autora ter ignorado a organização sanitária existente. E é ela própria quem, logo a seguir, justifica:

"...os Centros Municipais de Saúde (CMS), que poderiam prestar atendimento primário, acabaram se burocratizando demais. Ao todo existem 22 Centros Municipais de Saúde - um por cada Região Administrativa - que se destinam ao fornecimento de certificados de sanidade (35,4% dos atendimentos) e medicina escolar em atividades de cadastramento (24,8% dos atendimentos). Essa estrutura é muito difícil de ser mudada, em função do processo político-clientelista consolidado no Governo Chagas Freitas de lotear as regiões administrativas pelos políticos locais. Além disso, o cargo de direção do Centro Municipal de

188 _{Prefeitura, 1980. p. 8}

189 _{id ibid, 1980. p. 21} 190 _{Coutinho, 1984} 191 _{id ibid. p. 54}

Saúde não confere o mesmo prestígio que o de um hospital" De fato analisando a produção da organização sanitária à época, segundo relatório da Secretaria Municipal de Saúde192, a produção dos Centros Municipais de Saúde não permitia refutar a afirmativa da autora, tal como pode ser visto no quadro que se segue. Neste mesmo ano de 1979, segundo dados da própria Secretaria Municipal de Saúde, o atendimento ambulatorial da rede previdenciária tinha realizado no município 12.867.646 atendimentos. O problema residia no fato de que todo este atendimento ambulatorial previdenciário estava extremamente concentrado na região central da cidade, deixando as periferias urbanas carentes de atendimento. As dificuldades políticas levantadas pela autora mostram ainda a que ponto chegou a cristalização de interesses locais em torno da organização, que passou a responder muito mais às conveniências da política clientelista existente nos bairros da cidade, do que aos parâmetros de necessidades e de inovações técnicas para dar respostas a estas próprias necessidades.

Produção (consultas, exames e vacinações), dos CMS, 1979

Vacinações 1.722.847

Abreugrafia 477.996

Certificado de Sanidade 335.039

Medicina Escolar 326.485

BCG 215.230

Proteção materno infantil 178.903

Exame de fezes 94.960 Raiva humana 92.745 Dermatologia 72.136 Exame de sangue 26.154 Exame de urina 25.879 Doenças transmissíveis 16.486 PPD 12.563 Doenças venéreas 6.393 Pré nupcial 5.894 Cancer e D.Degenerativas 5.799 Saúde Mental 897 Ex Pele 757

♦ _{tríplice, dupla, pólio, varíola, febre tifóide, sarampo, tétano, tuberculose, raiva} Fonte: SMS, 1980.

A Secretaria de Saúde optou então por não atacar de frente os problemas encontrados na organização e, ao lançar o Plano Municipal de Saúde, propôs a construção de novas unidades sanitárias autônomas, denominadas de

192 _{Prefeitura, 1980.}

Unidades de Cuidados Primários de Saúde (UCPS). Seria interessante, neste momento, analisar um pouco mais em detalhe esta opção da Secretaria Municipal de Saúde por constituir uma nova rede básica para levar a termo os seus objetivos. Em primeiro lugar, há que se destacar o quadro descrito por COUTINHO, de desprestígio e burocratização dos Centros de Saúde. Porém, ao apontar como causa aquelas circunscritas a uma administração pública - o Governo Chagas Freitas - e a seus métodos políticos baseados no clientelismo, a autora incorre no perigo de um reducionismo de interpretação. Isso porque esta alegada forma de governar perpassava toda a Secretaria Municipal de Saúde. Supõe-se, portanto, que estivesse presente também nos hospitais que, por certo, não sofreram semelhante esvaziamento, burocratização ou desprestígio. Então pode-se afirmar que esta organização já demonstrava toda a sua fragilidade a que sucessivas políticas a relegaram. Não era portanto de se admirar que a organização neste momento pudesse fazer o papel de causadora de todos os males que sofria a população. Até porque o grande financiador das mudanças propostas era justamente, e mais uma vez, o Governo Federal e os recursos eram provenientes do sistema previdenciário. Não obstante, o esforço de construção de novas unidades foi considerável e este plano permitiu a inauguração de dezessete novas unidades básicas.193

Existia, assim, da parte do governo municipal uma dificuldade para propor inovações que implicavam mudanças por dentro da organização sanitária existente, em que pressupostos, estavam, há décadas, regendo o seu funcionamento. Por outro lado, existia uma grande urgência política por resultados concretos e uma pressão popular crescente por assistência à saúde. Optou-se então por uma solução obedecendo-se a uma lógica a que freqüentemente se lança mão, criando-se uma nova estrutura, paralela à antiga. Desta forma imprime-se maior agilidade à implementação de políticas previamente definidas. A necessidade de mudanças urgentes nos Centros de Saúde porém, permanecia, e exigia resposta. E elas se deram segundo um outro tempo político e administrativo.

A nova rede básica foi criada a partir da assessoria de planejamento da Secretaria Municipal de Saúde e, administrativamente estava ligada ao Departamento de Administração Hospitalar. Os responsáveis por esta iniciativa eram uma nova geração de médicos sanitaristas, sem nenhum vínculo com o Departamento de Saúde Pública. Segundo Dalpoz:

“A forma de organizar era a Atenção Primária, assistência médica. A idéia era romper com os programas de saúde pública. Isto para nós era um limitante. Tinha a informação que vinha toda separadinha, o que era uma coisa infernal. Mais tarde é que o Departamento de Saúde Pública criou um órgão para cuidar destas unidades mas até então eram tocadas pela assessoria de planejamento, quer dizer, fora da estrutura e com o apoio da área hospitalar.”194

Justificados pelo movimento social organizado, que tinham como uma das suas principais reivindicações o atendimento aos seus problemas de saúde, optou-se por desenvolver o projeto numa área em que não havia serviços de saúde.

“E era para ligar com uma proposta nova. Que rompia. A gente pegou a área de Bangu. Primeiro porque tinha condições políticas. Segundo porque era uma área de necessidade absurda. Evidentemente que toda a AP 5 tinha, mas em Bangu tinha um projeto de saúde, um envolvimento comunitário...”195196.

Além disso, foi dada a estes serviços uma nova denominação: “...se tivesse colocado na proposta o nome de Posto de Saúde eles (os responsáveis pelo Departamento de Saúde Pública) íam dizer que alí não ía fazer...”197.

Com relação às novas unidades, as Unidade de Cuidados Primários de Saúde eram basicamente de três tipos e diferenciando-se apenas pelo seu porte e complexidade. A maior delas contava com 6 consultórios médicos, 1 consultório odontológico, 1 sala de enfermagem, 1 sala de preparo, 2 salas de curativo, 2 salas de repouso e mais os setores de imunização, esterilização, serviço social, visitadores, administração, direção, arquivo, laboratório, farmácia,

194 _{Mário Dalpoz, depoimento. Anexos.} 195 _{id ibid.}

196 _{Da mesma forma que em 1927, a nova idéia foi implantada em local ermo e distante. E, curiosamente foi em} Bangu que se instalou o segundo Centro de Saúde, em 1930. Até então este era o único equipamento de saúde pública da área, a despeito do enorme aumento da sua população.[NR]

almoxarifado e rouparia. Os programas incluíam a assistência materno-infantil, ao adulto, a vigilância epidemiológica e a suplementação alimentar. Mais do que substituir as funções dos Centros de Saúde estas unidades acabaram por serem instaladas em regiões periféricas do município, a maioria na zona oeste, em regiões sem unidades sanitárias. Ou ainda outras poucas em grandes favelas, que não contavam com uma cobertura assistencial adequada.

No entanto, a falta de recursos e a descontinuidade administrativa impediram um maior crescimento desta rede. O Plano Municipal de Saúde constituiu-se em uma tentativa de modificar os princípios que norteavam o funcionamento da assistência básica no município. Ao ter deliberadamente se recusado a utilizar a organização pré existente de Centros de Saúde, a Secretaria de Saúde, com esta decisão, pode ter favorecido sua posterior reformulação, ao fragilizá-la ainda mais dentro da estrutura do poder municipal. Coerente com este desprestígio, a Secretaria Municipal adotou, neste mesmo período, uma nova divisão distrital, ignorando a antiga divisão distrital que preconizava um Centro de Saúde por Região Administrativa. Foram criadas então as Áreas Programáticas, aglomerados de bairros ou Regiões Administrativas, abrangendo em média 500.000 habitantes. Isto representou a perda de mais uma das funções dos Centros de Saúde, que consistia em ser sede dos Distritos Sanitários. Foi porém preservado o seu papel enquanto unidades de referência para as atividades de vigilância epidemiológica e de vacinação, que continuaram a se subdividir por Regiões Administrativas. Mesmo porque inexistiam, no âmbito das áreas programáticas, estruturas alternativas para desempenhar estas funções.

A implantação de unidades de atenção primária acabou por influenciar, de alguma forma, a organização sanitária. Algumas unidades passaram, a partir de então, a incorporar médicos e atendimento clínico em grande volume. Esta incorporação se dava de maneira empírica e por sobreposição às funções tradicionalmente executadas na organização. A expansão deste atendimento era possibilitado pela ampliação dos recursos previdenciários destinados à assistência básica. O número de consultas médicas ampliou-se progressivamente, como pode ser visto no quadro adiante. Apesar disto, a antiga lógica gerencial predominava e as principais atividades da organização ainda consistia na emissão das tradicionais carteiras de saúde, carteiras escolares e imunizações. O governo municipal que se

197 _{Mario Dalpoz, depoimento. Anexos.}

segue, no ano de 1984, passou a ser aquele indicado pelo governador eleito depois de muitos anos, em uma espécie de mandato tampão de dois anos. Nesta nova gestão municipal existia o compromisso de ser realizado um amplo concurso público na área da saúde. Esta era uma das principais reivindicações da oposição ao governo anterior, que usava do recurso de nomeações de médicos e profissionais de saúde por critérios clientelistas. Este concurso, porém, só foi realizado em um período posterior. A gestão da saúde municipal neste período foi marcada pela consolidação de várias instâncias de participação comunitária, como os Conselhos Distritais de Saúde. Também foi marcada por indefinições no processo de municipalização e principalmente pelo acirramento dos conflitos com o movimento sindical na área da saúde. As diretrizes da Secretaria Municipal de Saúde para este período apontavam os antigos problemas encontrados na organização, agora analisados em conjunto com a rede auxiliar de cuidados primários de saúde:

“Reflexo de uma concepção de saúde pública ultrapassada, os Centros de Saúde atuam basicamente no desenvolvimento de programas tradicionais com inexpressiva ou inexistente atuação do atendimento básico aos agravos à saúde. A demanda historicamente reprimida nessas unidades, levou-as a um descrédito perante a população que já não as procura por saber do escasso horário de funcionamento, da impontualidade ou falta de médicos, da ausência de recursos laboratoriais e de medicamentos. A deficiência neste nível se reflete na grande demanda dos serviços de emergência. Portanto, muitos dos centros não tem condições físicas, de recursos humanos e materiais para recuperar a credibilidade junto a população, oferecendo-lhe atendimento adequado ao grau de complexidade da unidade.”198

Neste documento, todas as diretrizes que se seguem a este diagnóstico fazem referência à necessidade de se implementar o atendimento médico, tanto a agendados, quanto a demanda espontânea e alguns casos de urgência, especialmente as crianças. Há uma insistência em preconizar a ampliação do horário das unidades para dar fim a estas tarefas. Faz-se referência especialmente às atividades de pediatria, ginecologia e obstetrícia e clínica médica.

Mas para algumas unidades há recomendação também de um atendimento mais especializado, como o otorrinolaringológico, oftalmológico e neurológico. Pode-se, portanto, concluir que a tendência da gestão que se segue, mesmo que oriunda de um governo de oposição ao predecessor, é aprofundar as mudanças da organização sanitária no sentido de aumentar a oferta do atendimento médico e também das consultas individuais de enfermagem. Quanto às Unidades de Cuidados Primários de Saúde, considerava-se que estas unidades sofriam justamente de um problema oposto ao dos Centros de Saúde:

“Frutos de outras concepções, as UACPS e UMAMPS atualmente vem desenvolvendo atividades de pronto atendimento nas áreas de pediatria e clínica médica. Com variações importantes, tanto de capacidade instalada, quanto a nível de resolutividade, essas unidades pouco exercem ações preventivas e mantém-se isoladas dos Centros Municipais de Saúde. Diretamente vinculadas ao nível central da SMS, compartilham com os Centros Municipais de Saúde a responsabilidade de brindar cobertura assistencial à população da Região Administrativa sem, no entanto, ter delimitado seu raio de ação, nem o contingente de população que devem ou podem cobrir. Portanto torna-se essencial modificar a estrutura destas unidades e redefinir o seu perfil. A transformação das Unidades Auxiliares de Cuidados Primários de Saúde em Postos de Saúde significa não só a simplificação da denominação mas, principalmente, a dotação de uma estrutura ágil que responda às diretrizes da Secretaria Municipal de Saúde.”199

Dentre as propostas de reformulação desta rede, estão aquelas destinadas a dotar essas unidades dos serviços existentes nos Centros Municipais de Saúde tais como a Epidemiologia, a Pneumologia e Dermatologia Sanitária, de forma a romper com uma visão exclusivamente curativa.

Apesar de estas unidades terem preservado a sua antiga denominação, este documento marcou o fim do paralelismo destas duas redes sanitárias que se tornaram, na prática, uma só organização. Todas as unidades

198 _{Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, 1984. p. 16.}

primárias de saúde passaram então a subordinar-se aos Centros Municipais de Saúde, como sub-unidades de assistência dentro de uma sub-área de sua correspondente Região Administrativa.

Esta gestão da saúde municipal procurou portanto adotar um discurso conciliador, de forma a aproximar estas duas redes, para reaglutiná-la em uma única organização. Estavam lançadas as bases para uma integração e um fortalecimento da organização, que pudessem, para além da atenção preventiva, responder às necessidades mais imediatas da população mais pobre da cidade: o atendimento médico individual. Esta população esteve sempre alijada desta modalidade de assistência, na medida em que não tinha, até então, acesso à assistência ofertada pela rede pública previdenciária, tradicionalmente responsável por este tipo de oferta, e quase sempre voltada para os trabalhadores do mercado