Em 1939, o Decreto Lei nº 1.040, de 11 de janeiro, transferiu os Centros de Saúde, antes subordinados ao Departamento Nacional de Saúde, para a Prefeitura do Distrito Federal.139 Inconformado com esta medida, Barros Barreto se demite do cargo de diretor geral140.141 Este processo se deu de forma abrupta e nem ao menos o seu Diretor Geral parecia ter conhecimento da medida. Esta medida também causou grande impacto já que a organização tinha conseguido se estruturar há menos de cinco anos. A municipalização da rede de Centros de Saúde, porém, revelou-se um processo inexorável, pois refletiu uma nova correlação de forças dentro do Governo federal que impunha outras estratégias no que se refere às políticas sociais. O Estado Nacional tinha agora objetivos prementes: o de consolidar o seu poder e influência nos distintos estados da federação. A constituição deste Estado Nacional importou, para a área da saúde, na reformulação completa das antigas funções do Departamento Nacional de Saúde. Houve uma tendência ao ressurgimento ou fortalecimento das organizações de orientação campanhista e vertical no interior da administração sanitária. Em 1940 foi editado Decreto Lei estabelecendo o regime administrativo do Serviço Nacional da Febre Amarela. O Decreto n. 8.674, de 4 de Fevereiro de 1942, aprovou o Regimento do Departamento Nacional de Saúde do Ministério da Educação e Saúde continha em sua estrutura os seguintes Serviços Nacionais: Lepra, Tuberculose, Febre Amarela, Malária, Peste, Câncer, Doenças Mentais, Educação Sanitária, Fiscalização da Medicina, Portos, Águas e Esgotos, Bioestatística.
O reflexo mais evidente para a Capital da República, dessa necessidade de se incrementar a ação do Departamento Nacional de Saúde no âmbito dos estados da federação, foi a transferência de diversos serviços
139 Este decreto conta com apenas sete artigos e tem caráter estritamente administrativo e formal, sem nenhuma justificativa ou exposição de motivos.[NR]
140 Cunha, 1993.
141 “O antigo Departamento Nacional de Saúde Pública tinha até então, e principalmente, o encargo de realizar todas as atividades sanitárias na capital da República. O novo Departamento, não. Tais atividades na capital passaram em grande parte para a Prefeitura em 1939. Barros Barreto considerou como grave erro técnico/administrativo e por isto se afastou do cargo, ao qual retornou em 1941.” p. 72. Picaluga, 1976.
assistenciais para o poder municipal do Distrito Federal.142 Os Centros de Saúde, como proposta inovadora, não tinham conseguido se firmar como proposta hegemônica de organização sanitária. Seus defensores continuavam ao menos sustentando a tese segundo a qual a rede da capital deveria ser o modelo norteador para a criação de estabelecimentos semelhantes nos estados da federação. Daí, para eles, a necessidade de esta rede continuar sob a responsabilidade do Departamento Nacional de Saúde. Esta, pelo menos, era a intenção de Barros Barreto quando reconduzido à direção, em 1941. Os Centros de Saúde permaneceram assim como proposta organizacional que melhor atendia as necessidades de assistência das populações residentes em grandes e médias cidades do país. E foi desta forma que começaram a se expandir pelo país. Nesta segunda gestão, Barros Barreto defendeu e executou um plano de estímulo à criação de novas unidades nas capitais dos estados e em médias e grandes cidades no interior. O ambiente político permitia que esta proposição fosse bem sucedida.
O ideário que se consubstanciava na organização dos Centros de Saúde não tinha sucumbido às novas políticas traçadas pelo Departamento Nacional de Saúde, mas estava assim delimitado a determinada função. Até porque Barros Barreto, um dos defensores desta forma de organização, retornou à direção da Departamento Nacional de Saúde, depois de breve afastamento. Seu retorno inclusive foi atribuído ao simples fato de nenhuma outra pessoa ter aceito substituí-lo no cargo, tal a ascendência e o respeito que impunha sobre toda a jovem guarda de sanitaristas143. Buscou então implantar Centros de Saúde, tal como originalmente tinham sido concebidos, nas capitais e em médias cidades brasileiras. Se a batalha na cidade do Rio de Janeiro estava por hora perdida, restava a importante tarefa de disseminá-los pelo país com recursos do Governo Federal, que agora se voltava para consolidar sua influência no conjunto dos Estados da Federação. Desta forma, em sua segunda gestão à frente do Departamento Nacional de Saúde, foi estabelecida uma organização padrão para as unidades sanitárias nos diversos estados, sendo os Centros de Saúde, especialmente nas capitais, o órgão privilegiado dessa atuação. A sua organização seguiu o mesmo padrão daqueles Centros de Saúde instalados na Capital Federal, só que agora com o cuidado de
142 Além dos Centros de Saúde foram ainda transferidos a Colônia de Curupaiti, o Serviço de Inspeção de Gêneros Alimentícios e os Laboratórios Bacteriológicos e Bromatológico.[NR]
estabelecer diversos parâmetros, normas e procedimentos para o seu funcionamento:144
A Divisão de Organização Sanitária estabeleceu para eles agora uma precisa distinção. Centro de Saúde é a unidade polivalente que, servindo a uma área determinada, aí realiza pelo menos as seguintes atividades: controle das doenças transmissíveis agudas, da tuberculose, da lepra, das doenças venéreas, a proteção médico-sanitária da gestante e da criança, o saneamento e polícia sanitária das habitações e logradouros, a higiene do trabalho e da alimentação e os exames periódicos de saúde. Mas para estes encargos, a Unidade deverá dispor, no mínimo, de cinco médicos e cinco enfermeiras ou visitadoras em serviço externo de ligação do Centro com a área a que serve.145 Havia ainda, segundo o critério do tamanho do seu porte e de sua oferta de recursos, a classificação das unidades em posto de higiene de primeira e segunda classes, e por último a unidade de mais baixo nível hierárquico, assim caracterizada:
A falta da visitadora, o grande elemento de ação da unidade sanitária, embora haja mais de um médico, implica em relegar o posto de higiene para a categoria de sub-posto.146
Fica clara nesta passagem a nova função do Departamento Nacional de Saúde, que era a de imprimir ao conjunto dos Estados da Federação uma série de normas e padronizações, estimulando a criação de estruturas permanentes de Saúde Pública. O nível federal passou a executar esta função normalizadora de forma mais incisiva a partir de 1941. E como pode ser visto na tabela que se segue, existia a preocupação em mapear a rede sanitária e também estabelecer o princípio da divisão distrital e monitorar o seu desenvolvimento em todo o território brasileiro. A Divisão de Organização Sanitária encarregava-se ainda
144“De invulgar capacidade de trabalho Barros Barreto não parava de viajar por todos os Estados, analisando e debatendo problemas de saúde, ajudando a organizar serviços de saúde estaduais, promovendo a criação de Centros de Saúde Modelo.” Freitas, 1988, pág 146.
145 Barros Barreto, 1942. 146 id ibid.
de classificar as unidades segundo o seu porte e complexidade, determinando que as capitais e as grandes cidades brasileiras deveriam ter, no mínimo, um Centro de Saúde.147
147 “Os Centros de Saúde servem às cidades de um certo vulto, e às vezes só a elas, quando extensa a sua área e condensada a sua população. Nas grandes cidades – e é o caso do Distrito Federal, de São Paulo, Belém, Recife, Salvador e Porto Alegre – há mesmo necessidade de dividi-las em vários setores, a cada um deles servindo um Centro de Saúde, Fora dessas últimas hipóteses, em que a área e população de cidades absorvem toda a atividade dos respectivos Centros de Saúde, fora daí, eles ou os Postos de Higiene, constituem as unidades sanitárias de cada um dos distritos, em que se divide o território de um Estado.” id ibid. p. 211.
Unidades Sanitárias Existentes no País em 1942 Divisão de Organização Sanitária- DNS Estados, Territórios Distritos Centros de Postos de Postos de Sub Postos P.
Especia- Postos Pop. Média por e Distrito Federal Sanitario
s
Saúde Higiene 1 Higiene 2 lizados Itinerante s distrito x 1.000 Acre 7 7 12 Amazonas 6 1 2 75,5 Para 7 2 7 137 Maranhão 6 1 2 4 6 207 Piauí 3 1 2 16 275 Ceará 4 1 4 6 3 2 525 Rio G. do Norte 11 1 1 3 70,5 Paraíba 1 1 6 10 Pernambuco 10 4 2 13 32 4 269 Alagoas 10 1 4 191 Sergipe 7 1 6 78 Baía 10 3 11 44 4 394 Espirito Santo 7 1 1 5 1 2 1 108 Rio de Janeiro 11 2 3 57 169 Distrito Federal 15 15 116 São Paulo 93 7 2 8 77 78 Paraná 6 1 1 17 30 208 Sta Catarina 7 1 4 2 169
Rio Grande do Sul 88 5 35 32 38
Minas Gerais 26 1 25 4 261
Mato Grosso 9 1 8 48
Goiaz 7 1 6 119
Total 350 51 54 140 304 13 13
Outro aspecto dizia respeito à preocupação em manter imutáveis as tradicionais funções dos Centros de Saúde nesta nova etapa de expansão da rede. Também a recém criada divisão de Organização Hospitalar deveria buscar desempenhar funções normativas e reguladoras, de forma a aumentar sua influência e controle sobre os Departamentos estaduais. Sobre este assunto Barros Barreto escreve em documento posterior:
“O mesmo princípio da divisão distrital, indica-se para as unidades de assistência: serão os hospitais regionais, os ambulatórios com leitos anexos, os pequenos ambulatórios, isolados, para socorro de urgência. Neste particular, o nosso atraso parece mais manifesto que no caso dos serviços de Saúde Pública…Tenho a convicção de que chegamos a um ponto em que é preciso cuidar, de maneira regrada, desse problema de assistência médica, mesmo para desviar das unidades sanitárias essa outra tarefa que não lhes toca e poder dar aos Centros de Saúde e Postos de Higiene maior desenvolvimento, dentro dos limites largos de sua finalidade.”148
Esta dicotomia entre a assistência hospitalar e preventiva foi reconhecida e, mais ainda, admitiu-se a omissão do Departamento Nacional de Saúde em fazer frente às questões ligadas à assistência médica. Mesmo assim a expressão “de maneira regrada”, denotava ser a área da assistência médico- hospitalar, mesmo que objeto de atenção do Departamento, uma tarefa secundária.
Um documento de 1944, a respeito das atividades do D.N.S., enfatiza novamente a preocupação em se preservar as funções das unidades sanitárias, conforme elas tinham sido concebidas desde a sua origem:
“Tornava-se mister, de há muito, estabelecer as normas reguladoras das atividades das grandes unidades sanitárias. Representando os Centros de Saúde organismos executivos de padrão mais alto, em que a tarefa de Saúde Pública se deve realizar dentro do princípio de descentralização distrital, de maneira a mais ampla e desenvolvida, era razoável que por elas se iniciasse o programa de uniformização. E isso se tornava ainda
mais urgente, à vista da tendência, que se vinha avolumando, de procurar transformar, por ignorância ou má fé, em simples policlínicas, os Centros de Saúde, desvirtuando-lhes as funções e os propósitos para que haviam sido criados”.149
Segue-se a esta passagem um extenso, minucioso e detalhado manual de normas, em letras miúdas, sobre o funcionamento dos serviços: pessoal mínimo indispensável, cargos, atribuições, normas, rotinas, regulamentos. Além disso são apresentados modelos de memorandos, boletins diários, livros, mapas, fichas gerais, guias, notificações, registros, fichas clínicas, boletim mensal de estatística. Por último são detalhados os procedimentos operacionais tais como os de coleta de material, exames laboratoriais, isolamento, exame médicos, visitas de enfermagem etc.
Em 1944, segundo o mesmo documento, foram destinados um milhão de cruzeiros exclusivamente para a construção de unidades sanitárias no país. Estava previsto um plano especial de obras para dar segmento à construção ou reforma dos Centros de Saúde de Curitiba, Vitória, João Pessoa, Manaus, Natal, Teresina, Goiânia e Petrópolis. O mesmo documento enaltece, a seguir, as realizações do Governo federal, especialmente no que se refere à conclusão de diversas obras que possibilitaram a abertura dos Centros de Saúde de Belém, Recife, Maceió, Aracaju, Florianópolis e Cuiabá.150
Apesar de existirem, àquela época, diversos Centros de Saúde já em funcionamento nas capitais, a avaliação sobre eles era, por vezes, a pior possível, como se depreende da seguinte passagem retirada de um Relatório da Divisão de Organização Sanitária:
“De um dos primeiros diários…consta a visita ao pretenso Centro de Saúde de Goiânia. O pseudo Centro dispunha então de um chefe, médico clínico, que resumia em si todas as atividades. A impressão do delegado federal da 8ª Região, ao visitar os serviços, foi também constrangedora. Há mais, diz ele, um serviço desorganizado de assistência, com absoluta falta de pessoal
148 id ibid., p.212
149 Barros Barreto, 1944. p. 78. 150 Barros Barreto, 1943.
habilitado…”
O principal eixo da nova política sanitária à nível federal, e que determinou a reestruturação do Departamento Nacional de Saúde, continuou sendo aquele representado pelas ações de cunho mais vertical e campanhista. Nesta fase, mais voltada a dar suporte aos estados, criaram-se Delegacias Federais regionalizadas.151 152 Estas Delegacias tiveram por objetivo implantar a nova política sanitária emanada do nível federal. Criaram-se os Serviços Nacionais especializados por doença ou problema considerado relevante para a Saúde Pública. Não deixa de ser um retorno à lógica que estruturou a organização sanitária por ocasião da Reforma Carlos Chagas, no início da década de 20, só que desta feita, com grande esforço de descentralização para os Estados. Ainda como tendência à delimitação técnica e política das tarefas ligadas ao campo da atenção materno-infantil, ocorre a nível federal, o mesmo processo anteriormente ocorrido com o Distrito Federal. O Departamento Nacional de Saúde perde a sua divisão materno-infantil. Esta área foi agraciada com um Departamento próprio, dentro da estrutura do recém criado Ministério.153
A reforma do Departamento Nacional de Saúde, iniciada em 1939, mas de fato completada em 1941, buscava a profissionalização e a ampliação dos programas verticais para o âmbito nacional. Para fazer frente a este novo desafio, num primeiro momento ampliou-se o quadro de médicos sanitaristas, que passaram a ser admitidos por concurso, e somente aqueles que tivessem realizado o Curso de Saúde Pública no Instituto Oswaldo Cruz ou em Universidades norte americanas. Concomitante a esta iniciativa foram criadas as Delegacias Federais de Saúde, com sedes no Amazonas, Ceará, Pernambuco, Bahia e Rio Grande do Sul. Estas Delegacias tinham a função de colaborar com os Departamentos Estaduais de Saúde Pública na execução da política proposta, que consistia nos registros de dados estatísticos, instalação de sanatórios e leprosarios, assim como a implantação dos Serviços Nacionais. A montagem das equipes de médicos sanitaristas,
151 O país foi dividido em oito regiões e foi instalada em cada uma delas uma delegacia federal de saúde, geralmente na capital do estado mais importante da região.[N.R.]
152 Interessante o recurso ao termo “delegacia” para denominar esta nova estrutura, que literalmente representa um retorno à terminologia “delegacia de saúde”, tão criticada na década de 20 e que deu origem aos CS. [N.R.] 153 Especulava-se, na época, que o novo status da divisão materno-infantil, colocada no mesmo pé de igualdade do Departamento Nacional de Saúde, foi alcançado mais por prestígio pessoal que um médico desfrutava junto ao Presidente Vargas. Este insistiu em sua criação e naturalmente passou a dirigi-lo. Depoimento, Alfredo Bica,
concursados para trabalhar nas recém criadas Delegacias Federais de Saúde ou Departamentos de Saúde dos Estados, absorveu praticamente todos os quadros formados pela Fiocruz nas décadas de trinta e quarenta.154 Vários trechos de relatórios do início da década de 40 atestam esta gigantesca demanda por sanitaristas nos estados:
“O contacto com a repartição estadual tem-se feito por intermédio da Delegacia Federal…técnicos federais teem-se incumbido de certos encargos, dada a deficiência de profissionais…Fora de Cuiabá, a máquina sanitária estadual ainda é bastante precária. O diretor de saude vem seguir o próximo curso de Saúde Pública. Goiaz: De todas…é a mais atrasada e a mais deficiente, embora tenha o DNS enviado técnicos para auxiliar a repartição local. O médico sanitarista Dr. Vinicius Wagner, destacado para esse estado em junho do corrente ano, foi portador de instruções.”155 Ainda outros foram destacados para dirigir, a partir do Departamento Nacional de Saúde, os Serviços Nacionais. Garantia-se com isto o trabalho de convencimento das autoridades dos Estados à observância das normas estabelecidas.156
Estes fatos, aliados à transferência da rede de Centros de Saúde para a Prefeitura do Distrito Federal, já àquela época, com grande tradição no atendimento médico hospitalar, explica a perda de poder dos Centros de Saúde da capital no cenário da política sanitária157. Nas três décadas seguintes a situação de ostracismo e marginalização desta rede viu-se agravada. Houve uma progressiva
anexos.
154 Barros Barreto, 1943 pág 44 155 id ibid., p. 45
156 Freitas, 1988. Compunham a “jovem guarda”, os seguintes sanitaristas formados nas décadas de 30 e 40 e que formaram este grupo de técnicos: Achilles Scorzelli Jr, Walter Silva, Almir Castro, Alfredo Bica, Mário Magalhães da Silveira, Rodrigues de Albuquerque, Isnard Teixeira, Gilberto da Costa Carvalho, Medeiros Dantas, Pego Amorim, Nilson Guimarães, Fausto Magalhães da Silveira, Marcelo Silva Jr, Elyson Cardoso, Ernani Braga, Joaquim Eduardo Alencar, Oswaldo Oliveira, Oswaldo Lopes da Costa, Armando Lages, Luiz Lessa, Aldo Vilas Boas, Brito Bastos, Jaques Manceau, Laurenio Lima, Olimpio Pinto, René Rachou, Fernando Bustamante, Moniz de Aragão, Celso Limaverde, Valério Konder, Celso Caldas, Lucio Costa, Ialmo Morais, Bichat Rodrigues de Almeida, Alvaro Vieira de Mello, Jaime Santos Neves, Aderbal Jatobá, Lincoln Freitas Filho e Necker Pinto. [NR]
157 Tanto Celso Limaverde quanto Lúcio Costa, médicos sanitaristas do DNS na década de trinta, não se recordam de fatos relacionados aos Centros de Saúde. Tanto eles quanto vários outros receberam convites para trabalhar nas Delegacias Federais de diversos estados da Federação, geralmente ligados às Campanhas Nacionais. [NR]
falta de estrutura técnica e gerencial que lhe desse suporte, e que pode ser explicada em grande parte pela inexistência de pessoal de Saúde Pública na rede municipal de saúde.
A dicotomia entre o atendimento de Saúde Pública, prestado pelos Centros de Saúde, e os serviços médico-assistenciais, tarefa tradicionalmente delegada ao Governo Municipal, manteve-se, a despeito da municipalização dos Centros de Saúde. Isto pode ser constatado pelas resoluções da Secretaria de Saúde e Assistência da Capital. Em 12 de agosto de 1940, o então Secretário de Saúde e Assistência deu as seguintes instruções:
"nos Distritos Sanitários as atribuições de Saúde Pública serão exercidas pelos Centros, Subcentros e Postos de Saúde, de acordo com as necessidades locais, excluídos da jurisdição da Chefia do Distrito Sanitário, os Hospitais, Sanatórios, Abrigos, Creches, Maternidades, Asilos e Preventórios. Ficam subordinados à chefia do Distrito Sanitário, os Serviços de doenças transmissíveis, polícia sanitária, engenharia e veterinária, higiene do trabalho, exames de saúde, lepra, doenças venéreas, observadas as instruções ditadas pelos órgãos técnicos do Departamento de Higiene e Assistência Social".158
Conclui-se também que a municipalização dos Serviços de Saúde Pública Federais na capital, constituídos, na sua maior parte, pelos Centros de Saúde, pouco modificou a dicotomia da estrutura de serviços, especializados em assistência médica aos pobres e de urgência, por um lado, e das atividades de Saúde Pública, por outro. As antigas funções dos Centros de Saúde foram mantidas, em parte, pelo poder municipal. Isto pode ser verificado pela manutenção da rede física e a sua ampliação. O Prefeito Dodsworth inaugurou, no início dos anos quarenta, o Centro de Saúde de Copacabana, localizado à rua Rainha Elizabeth, que contava com serviços de pré-natal, infantil, de olhos, lepra, tuberculose, carteira de saúde e laboratório. O Centro de Saúde da rua do Rezende foi ampliado, passando a contar com serviços de pré-natal, higiene infantil, serviços de olhos, lepra, tuberculose, carteira de saúde. Em 1943, foi inaugurado o Centro de Saúde da Tijuca, à rua Desembargador Isidro. Neste mesmo ano o Centro de Saúde de
Botafogo, na rua General Severiano, ganhou novas instalações para abrigar o serviço de tisiologia e uma creche. Foi construído um novo lactário na rua do Rezende e o novo Centro de Elucidação e Diagnóstico da Lepra. Também na