Michel Foucault

Neste subtópico discute-se a promoção da saúde enquanto estratégia capaz de possibilitar a produção da saúde, refletindo sobre a sua capacidade para permitir que os sujeitos se empoderem e participem ativamente da elaboração, efetivação e avaliação de políticas e práticas de saúde, tornando-se corresponsáveis pela gestão dos serviços de saúde, e capacitando-se para efetivar o controle social. Para tanto trazemos a educação em saúde, orientada pela educação problematizadora, enquanto uma das estratégias potentes de consolidação da promoção da saúde.

O movimento de promoção da saúde surge em 1974, tendo como marco o Informe Lalonde divulgado no Canadá. Este informe teve como pretensão elucidar estratégias de enfrentamento de problemas de saúde resultantes da atenção à saúde orientada pelo modelo biomédico como, por exemplo, os altos custos ocasionados pela assistência curativa e hospitalar e o baixo impacto das ações médicas nas doenças crônico-degenerativas. Dentre as estratégias para enfrentamento das problemáticas de saúde, o Informa Lalonde cita a promoção da saúde como capaz de produzir mudanças nos estilos de vida das pessoas, no entanto as estratégias não se transformaram em políticas governamentais (PASCHE, HENNINGTON, 2006; TEIXEIRA, 2006).

As orientações do relatório Lalonde se materializaram em práticas de prevenção de doenças priorizadas na década de 70, e que tiveram como objetivos ditar regras e normas de comportamento e estilos de vida considerados saudáveis, como estratégia para manter-se saudável. Neste período a promoção da saúde tinha um enfoque bem preventivista e orientado na culpabilização dos sujeitos, sendo estes uns dos motivos das críticas tecidas a este relatório (SÍCOLI, NASCIMENTO, 2003).

Em 1978, aconteceu no Canadá, à conferência de Alma-Ata, tendo como lema Saúde para Todos no Ano 2000, e enfatizou a atenção primária à saúde enquanto estratégia potente para levar a atenção à saúde para as comunidades. Essa conferência reafirmou a saúde enquanto direito humano fundamental e chamou atenção para o fato de que para ter saúde é necessário o envolvimento de diversos setores da sociedade, como educação, política, economia, dentre outros, sendo ainda indispensável a participação da população na organização, funcionamento e controle da APS (BRASIL, 2002; SÍCOLI & NASCIMENTO, 2003).

Somente em 1986 o conceito de promoção da saúde é formulado e propagado para o mundo todo através da I Conferencia Internacional de Promoção da Saúde, que aconteceu em Otawa/Canadá, momento em que foi elaborada a Carta de Otawa, representando um marco importante para a discussão e consolidação das estratégias de promoção da saúde. Esta conferência teve dentre os seus colaboradores, a Organização Mundial de Saúde (OMS) (BRASIL, 2002).

A Carta de Otawa define a promoção da saúde enquanto um “processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo” (BRASIL 2002, p. 19). A carta traz como pré-requisitos para ter saúde a habitação, a alimentação, a renda, a paz, um ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social, equidade e educação, afirmando, desta forma, a necessidade do envolvimento de outros setores da sociedade, além do setor saúde, bem como a elaboração de políticas públicas como estratégia essencial para garantir, de fato, a saúde da população e a melhoria de sua qualidade de vida (BRASIL, 2002).

No Brasil a promoção da saúde assume um destaque prioritário no movimento de reforma sanitária, mais precisamente após a promulgação da Constituição de 1988, que traz em seu artigo 196 as ações de promoção da saúde como um direito do cidadão e um dever do estado. Sendo este direito reafirmando em um dos princípios do SUS, o

da integralidade, que traz como premissa para sua concretização a oferta de ações de promoção da saúde (WESTPHAL, 2007).

Ao longo de quase trinta anos em que a estratégia da promoção à saúde foi estruturada, vários sentidos já lhes foi atribuído. Conforme coloca Iglesias e Araújo (2011) e Dantas (2010), a promoção da saúde pode ser disposta em dois eixos, um que a referencia ligada à prevenção das doenças, buscando para tanto intervir nos comportamentos dos indivíduos, no sentido de modificá-los, e um segundo eixo, orientado pelo conceito ampliado de saúde, que concebe a promoção da saúde como campo capaz de estruturar ações intersetoriais que venham intervir nos determinantes sociais do processo saúde doença, de forma a modificar as condições de vida e saúde das populações, bem como instrumentalizar os usuários para assumir o papel de sujeitos, estimulando no campo da saúde, a efetivação do controle social. Sendo este último entendimento da promoção à saúde, o que será abordado neste estudo.

A promoção da saúde é uma estratégia potente para a produção da saúde, uma vez que dentre seus pressupostos está à proposição de capacitar os indivíduos a compreenderem a saúde enquanto resultante de diversos fatores, instrumentalizando-os para lutarem por condições de vida mais dignas e para assumirem o papel de sujeitos na busca pela melhoria da atenção à saúde e de sua qualidade de vida. A educação em saúde conforme já discutido, a depender da opção política de quem a opera, pode ser uma estratégia importante para consolidação da promoção à saúde. Dentre as práticas educativas outrora discutidas, destaca-se a EPS, enquanto estratégia capaz de possibilitar a promoção da saúde, já que pode permitir o desenvolvimento da consciência crítica das pessoas e o diálogo sobre as questões que envolvem a saúde e a doença. (BRASIL, 2002; MONTEIRO, VIEIRA, 2010). A Carta de Otawa estabelece que

as ações comunitárias serão efetivas se for garantida a participação popular na delimitação de prioridades, na tomada de decisões e na definição e implementação de estratégias para alcançar um melhor nível de saúde. Para tanto, o documento resgata a dimensão da educação em saúde, com a ideia de ‘empowerment’, ou seja, o processo de aquisição de poder técnico e consciência política para atuar em prol de sua saúde (MONTEIRO, VIEIRA, 2010, p. 398).

A participação social é compreendida enquanto a participação de diversos atores, dentro eles a comunidade, na definição de políticas públicas e na eleição de problemas a

serem enfrentados, bem como na decisão, efetivação e avaliação das ações e serviços. Esta participação possibilita, desta forma, o controle social do sistema de saúde. Sendo assim a promoção da saúde é uma estratégia de consolidação do controle social, direito garantido legalmente aos brasileiros, mas que historicamente vem enfrentando dificuldades de ser desfrutado, em uma sociedade onde o diálogo entre gestores e população é sempre desigual, e os direitos sociais adquiridos soam sempre como um favor, como uma esmola que os governantes ofertam às classes subalternas (BRASIL, 2002; WESTPHAL, 2007).

Já o empoderamento refere-se à capacitação da população para o exercício da cidadania e para assumir o papel ativo na elaboração das políticas e agendas da saúde, bem como para fazer escolhas que concretizem mudanças na sua qualidade de vida. Westphal coloca que o empoderamento “relaciona-se ao reconhecimento de que os indivíduos e as comunidades têm o direito e são potencialmente capazes de assumir o poder de interferir para melhorar suas condições de vida” (WESTPHAL 2007, p. 657), devendo as práticas pedagógicas serem capazes de contribuir com a construção deste potencial. O empoderamento é ainda compreendido enquanto a aquisição de poder técnico e de consciência política, que o capacite para a tomada de decisão e para o controle social sendo, portanto um instrumento que subsidia a participação social (BRASIL, 2002; CHIESA, VERÍSSIMO, 2001; SÍCOLI, NASCIMENTO, 2003). Para a concretização destes princípios,

é fundamental, portanto, vencer as barreiras que limitam o exercício da democracia e desenvolver sistemas flexíveis que reforcem a participação social e a cidadania, como preconizado pelas Conferências Internacionais realizadas, em especial as de Ottawa e Bogotá (SÍCOLI, NASCIMENTO, 2003, p. 109).

A EPS é capaz de propiciar tanto a participação social, quanto o empoderamento dos sujeitos, no entanto, ela não pode ser tomada como sinônimo da promoção da saúde, mas sim como um instrumento potente para a efetivação da mesma. Ela permite, ainda, que a população participe juntamente com os profissionais da saúde, os gestores e outros setores da sociedade, da definição, efetivação e do acompanhamento de estratégias de enfrentamento dos problemas de saúde, disparando, desta forma, a cogestão (PEDROSA, 2006).

Várias experiências foram realizadas no Brasil, orientadas pelo referencial da promoção da saúde, priorizando a intersetorialidade, o diálogo entre os sujeitos

envolvidos, o enfrentamento dos problemas de saúde e seus determinantes, o empoderamento dos sujeitos e a participação popular, dentre outros, desencadeando processos de mudanças democráticas e comprometidos com o exercício da cidadania.

Dentre essas experiências Costa, Pontes & Rocha (2006), citam o Projeto “Xô Dengue”, desenvolvido em Goiânia em 2001, como uma estratégia de enfrentamento do crescente número de casos de dengue. O projeto buscou diminuir o número dos casos, mediante o controle do Aedes Aegypti, tendo suas estratégias traçadas a partir da participação da população e da identificação de situações ambientais de risco.

Umas das principais características do projeto foram às ações contínuas e intersetoriais, envolvendo a Prefeitura Municipal de Goiânia, o Departamento de Estradas e Rodagem do Município, a Fundação Municipal de Desenvolvimento Comunitário e as Secretarias Municipais de Meio ambiente, Comunicação e Trânsito. Em 2002, o projeto ampliou seu escopo, a partir da elaboração do Programa Municipal de Controle da Dengue (orientado pelas diretrizes do MS), que teve como principais ações o desenvolvimento do Fórum Municipal de Controle da Dengue, como estratégia para garantir a intersetorialidade das ações e a integração das ESF e com as equipes de controle de endemias, que possibilitaram o estreitamento do diálogo entre população/profissionais de saúde, facilitando mudanças nos modos de vida das pessoas e nos ambientes domésticos, que contribuíram para o enfrentamento da problemática da dengue.

Outra experiência interessante envolvendo a promoção da saúde e a educação popular em saúde foi a vivência relatada por Diercks, Pekelman e Wilhelms (2007) no Caderno de Educação Popular em Saúde, de elaboração de uma cartilha educativa sobre DST/AIDS pelas mulheres da comunidade. O material educativo produzido foi construído a partir da realidade econômica, social e cultural das mesmas, representando um produto do diálogo entre o saber cientifico e o saber popular. Esta experiência de EPS aconteceu em 2001 e contou com a participação dos profissionais de saúde (psicólogos, auxiliares de enfermagem) e da população de quatro comunidades de atenção primária. Teve o apoio do Ministério da Saúde e da Gerência do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (GHC).

Profissionais de saúde e usuários foram divididos em 4 grupos de educação em saúde onde foram discutidas temáticas e construídas informações a partir dos saberes e experiências das integrantes do grupo. Como fruto destes encontros foi produzido uma cartilha educativa. Diercks, Pekelman e Wilhelms (2007) relataram que a participação

da comunidade na elaboração do material educativo proporcionou um aumento na autoestima do grupo, trouxe a problemática da DTS/AIDS em uma linguagem adequada à realidade cultural, propiciou o fortalecimento de vínculos, o diálogo, a corresponsabilização entre profissionais e usuários e permitiu, ainda, uma identificação dos sujeitos com o material educativo produzido.

Ao final da pesquisa a comunidade e os profissionais se mobilizaram e organizaram várias estratégias para lançar o material educativo despertando o interesse da comunidade geral em participar e ler algo que havia sido produzido por pessoas como eles, ou seja, um produto onde eles se identificavam.

Esta experiência possibilitou a efetivação da promoção da saúde a partir da educação popular em saúde, sendo que a mesma partiu da realidade dos sujeitos envolvidos e, utilizando-se do diálogo de saberes e da troca de experiências, conseguiu despertar a autonomia dos sujeitos, bem como a reflexão dos envolvidos para que fizessem análises sobre suas problemáticas e saberes, no sentido de identificar os pontos a serem ultrapassados, empoderando-se para formular estratégias individuais e coletivas de enfrentamento dos problemas identificados e para fazer algo diferente que os possibilitasse lutar pelo direito à vida e à saúde.