M Moksifloksasin, meropenem İ İmipenem L Linezolid E Ertapenem T Tigesiklin, teikoplanin V Vankomisin P Piperasillin-tazobaktam A Amoksisilin-klavulonat + sipro(levo)floksasin D Doripenem, daptomisin
S Sefaperazon-sulbaktam veya seftriakson+orni(metroni)dazol
MİLET-V-PADS
Tablo 16. Başvuru öncesinde kullanılan geniş spekrtumlu
antibiyotikler
2.12. Antimikrobiyal tedavinin değerlendirilmesinde çekirdek kriterler 2.12.1. Akut faz yanıtı
Lökosit sayısının >11.000/mm3 olması, nötrofil oranının >% 70 üzerinde olması, CRP değerinin iki standart sapmadan fazla artışı (>1 mg/dl), saatlik
37
sedimantasyon hızının 20 mm’nin üzerinde olması ve antibiyotik tedavisi ile bu bulgulardan en az birinde düzelme sağlanması.
2.12.2. Ateş yanıtı
Tedaviden önce vücut ıcaklığı >38 C0 olan hastada, tedavi başlandıktan sonra en geç 72 saat içerisinde ölçülen en yüksek vücut ısısının 37 C0’yi geçmemesi.
2.12.3. Mikrobiyolojik yanıt
Diyabetik ayak enfeksiyonu etkeni olarak saptanan (derin doku, kemik, apse, kan) mikroorganizmanın kontrol kültürlerinde eradike edilmesi.
2.12.4. Yara yanıtı:
Yara yerinde iyileşme, yara boyutları (en, boy, derinlik), pürülan akıntı, kötü koku, yara etrafında ödem, kızarıklık, ısı artışı, pürülan akıntı varlığı ile birlikte maserasyonu tespit edilen hastanın, mevcut bulgularının en ez birinde tam düzelme olurken diğerlerinin kötü yönde ilerlememesi olarak belirlenmiştir. Yara yerinde iyileşmenin, antibiyotik tedavisi ile birlikte sağlanması yara yanıtı olarak tarif edilmiştir.
2.12.5. Sepsis yanıtı
Sepsis veya ağır sepsis ve/veya septik şok tablosunda olan hastanın durumunda antibiyotik tedavisi ile gerileme olması. Sepsis, ağır sepsis ve septik şok kriterleri Tablo 17’de verilmiştir93.
38
SEPSİS
1.Enfeksiyon (Doğrulanmış ya da şüphelenilen) ile birlikte;
2.Genel değişkenler
a.Ateş (> 38.3°C) b.Hipotermi (< 36°C)
c.Nabız > 90/dk ya da yaşına göre 2 standart sapmadan fazla olması d.Taşipne
e.Bilinç değişikliği
f.Belirgin ödem ya da sıvı yüklenmesi (> 20 mL/kg 24 saat boyunca)
g.Hiper glisemi (plazma glikoz düzeyi >140 mg/dl veya 7.7 mmol/L) Diyabetik olmayan bireylerde
3.İnflamatuar değişkenler
a.Lökositoz (> 12,000 /µL–1) b.Lökopeni (< 4000 /µL–1)
c.Beyaz küre sayısı normal iken immatür formda lökositlerin %10’dan fazla artışı d.Plazma C-reaktif protein değerinde2 standart sapmadan fazla artış
e.Plazma prokalsitonin değerinde 2 standart sapmadan fazla artış
4.Hemodinamik değişkenler
a.Arteriyel hipotansiyon (SKB < 90 mm Hg, OAKB < 70 mm Hg, veya SKB > 40 mm Hg yetişkinde azalma veya yaşına göre 2 standart sapmadan fazla azalma olması arteryal hipoyansiyon olarak kabul edilir)
5.Organ fonksiyon bozukluğu değişkenleri
a.Arteriyel hipoksi ( PaO2/FiO2 < 300)
b.Akut oligüri (İdrar çıkışı < 0.5 mL/kg/saat en az 2 saat yeterli sıvı desteğine rağmen) c.Kreatinin artışı > 0.5 mg/dL or 44.2 µmol/L
d.Koagulasyon anomalisi (INR > 1.5 veya aPTT > 60 saniye) e.Ileus (barsak seslerinin yokluğu)
f.Trombositopeni (Trombosit sayısı < 100,000 /µL–1)
g.Hiperbilirübinemi (Plazma total bilirübin düzeyi > 4 mg/dL ya da 70 µmol/L)
6.Doku perfüzyonu değişkenleri
a.Hİperlaktatemi (> 1 mmol/L) b.Kapiller yeniden dolumda azalma
AĞIR SEPSİS
a. Sespis kaynaklı hipotansiyon
b. Laktat düzeyinin normal laboratuvar değerlerinin üzerine yükselmesi
c. İdrar çıkışı yeterli sıvı replasmanına rağmen en az iki saat süreyle <0.5 mL/kg/saat)
d. Enfeksiyon kaynağı pnömoni olmadığı halde gelişen akut akciğer yetmezliği (PaO2/FiO2 <250 ) e. Kreatinin düzeyi >2 mg/dL (176.8 micromol/L)
f. Bilirübin >2 mg/dL (34.2 micromol/L) g. Trombosit <100,000 microL–1 h. Koagulopati (INR >1.5)
SEPTİK ŞOK
30 mL/kg kristalloit (bir bölümü albumin olabilir) replasmanına rağmen devam eden sepsis kaynaklı hipotansiyon SKB: Sistolik kan basıncı; OAKB: Ortalama arteriyel kan basıncı; INR: international normalized ratio;
aPTT: aktive parsiyel tromboplastin zamanı.
39
2.12.6. Çekirdek kriterlerde kötü yönde ilerleme
Ateş yanıtı için kötü yönde ilerleme kriterleri: Ateşi olmayan olgularda ateş olması ya da hipotermi gelişmesi ya da ateş yanıtı sağlanmış olguda yeniden ateş veya hipotermi gelişmesidir.
Akut faz yanıtı için kötü yönde ilerleme kriterleri: Lökosit sayısının normal iken yükselmesi (11.000/mm3 üzeri olması) veya 4000/mm3 değerinin altına inmesi veya değeri zaten yüksek olanda >1000/mm3 artış olması; CRP değerinin normal iken yükselmesi veya değeri zaten yüksek olanda >1 mg/dl artış gelişmesi; saatlik sedimantasyon hızının normal iken yükselmesi veya değeri yüksek olanda 10 mm’den fazla artış gelişmesidir.
Mikrobiyolojik yanıt için kötü yönde ilerleme kriterleri: Mikrobiyolojik yanıtın sağlandığı olgularda, yeniden diyabetik ayak etkeni olduğuna karar verilen (derin doku, kemik, apse, kan) üreme olması veya var olan üremenin üzerine yeni mikroorganizma eklenmesiyle yeniden üreme olmasıdır.
Yara yanıtı için kötü yönde ilerleme kriterleri: Yara yanıtı sağlanan olguda yeniden yara boyutlarının (en, boy, derinlik) artması, pürülan akıntı, kötü koku, yara etrafında ödem, kızarıklık, ısı artışı tespit edilmesi veya var olan bulgularda ilerleme olmasıdır.
Sepsis yanıtı için kötü yönde ilerleme kriterleri: Normal olan hastanın sepsise, sepsis olan hastanın ağır sepsise, ağır sepsis olan hastanın septik şoka ilerlemesidir.
2.13. Antimikrobiyal tedavinin değerlendirilmesinde ana kriterler ve algoritma
Diyabetik ayak enfeksiyonlarında antibiyotik tedavisinin başarısı/başarısızlığı tanımlanması için bazı kriterler belirlenmiştir. Bu kriterler Tablo 18’de belirtilmiştir. Bu kriterlerin doğrultusunda her bir antibiyotik için başarılı, başarısız ve değerlendirme dışı olmak üzere toplam üç ana kriter belirlenmiştir (Tablo 18).
40
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNDE BAŞARI KRİTERLERİ* Sadece yara bakımı ve antibiyotik tedavisi uygulanan hastalar;
Ateş yanıtı, sepsis yanıtı, mikrobiyolojik yanıt, akut faz yanıtı, yara yanıtı kriterlerinden en az birinin sağlanması ile birlikte kalan diğer kriterlerden hiçbirinde kötü yönde ilerleme olmaması,
Cerrahi uygulanan hastalar;
Operasyon ile enfekte dokunun tamamen uzaklaştırıldığı olguda;
Operasyon öncesinde ateş yanıtı, sepsis yanıtı, mikrobiyolojik yanıt, akut faz yanıtı, yara yanıtı kriterlerinden en az birinin sağlanması ile birlikte kalan diğer kriterlerden hiçbirinde kötü yönde ilerleme olmaması,
Operasyon ile enfekte dokunun tamamen uzaklaştırılamadığı (rezidü enfekte doku bulunan)olguda; Ateş yanıtı, sepsis yanıtı, mikrobiyolojik yanıt, akut faz yanıtı, yara yanıtı kriterlerinden en az
birinin sağlanması ile birlikte kalan diğer kriterlerden hiçbirinde kötü yönde ilerleme olmaması,
*Her bir kriter değerlendirilirken, antibiyotiğe başlarken ve tedaviyi sonlandırırken yapılan ölçüm ve değerlendirmeler karşılaştırılmıştır.
BAŞARISIZLIK KRİTERLERİ:
a.Yukarıda verilen kriterlerin sağlanamaması, b.Yan etki nedeniyle ilacın (ilaçların) kesilmesi, DEĞERLENDİRME DIŞI BIRAKILMA KRİTERLERİ:
Aşağıdaki kriterlerin birinin varlığında,
a. 72 saatten kısa süreyle antibiyotik kullanılması
b.Antibiyotiğin uygun süre boyunca, uygun yoldan ve uygun dozda verilmemesi, c.Tam damarsal tıkanıklık sebebiyle lezyonun akut nekrozu,
d.Travma nedeniyle yara yeri bulgularının düzelmemesi veya kötüleşmesi, e.Hayatı tehdit eden, ek akut patolojinin bulunması,
f.Hastanın çalışmayı kabul etmemesi, g.Hastanın 18 yaşın altında olması,
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNİN BAŞARI DEĞERLENDİRMESİ: 1.Başarılı
2.Başarısız
3.Değerlendirme dışı