Diyabetik ayakta antibiyotik seçimi ve antibiyotik tedavisi 1 Klinik olarak enfeksiyon bulguları varsa tedavi edilmelidir Eğer enfeksiyon

varlığı tam değerlendirilmez ise yarada kolonize olan mikroorganizmalar etken zannedilip boş yere tedavi verilebilir. Bu nedenle PEDİS 1, IDSA enfekte değil ve Wagner 0-1 olan yaralarda eğer enfeksiyon varlığını ispat eden başka bulgu yoksa asla antibiyotik verilmemelidir24,27-29.

2. Eğer enfeksiyon varsa derin doku örneklemesi ve kültürü yapılmalıdır. Kültür sonuçları çıkana kadar ampirik tedavi başlanmalıdır24.

3. Ampirik tedavi yaklaşımı için sırasıyla şu sorulara cevap aranmalıdır: a. MRSA için yüksek risk var mı? Eğer MRSA için yüksek risk varsa antimikrobiyal tedavi MRSA’yı kapsayacak şekilde genişletilmelidir. MRSA için risk faktörleri Tablo 12’de verilmiştir82.

26

MRSA ile kolonizasyon veya öncesinde MRSA enfeksiyonları öyküsü Bölgesel MRSA oranlarının > %10 üzerinde olması

Aşağıdakilerden iki veya daha fazlasının varlığı; Son bir yıl içinde hastaneye yatış

MRSA’nın endemik olduğu bir sağlık kuruluşunda tedavi olmak Son altı ay içinde kinolon kullanımı olması

Hemodiyaliz hastası olmak

Tablo 12. Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ile ilişkili diyabetik ayak enfeksiyonları için risk faktörleri

b. Hasta son bir ay içinde antibiyotik kullanmış mı? Eğer anlamlı bir antibiyotik kullanımı varsa gram negatif basillere karşı da etkili bir antibiyotik verilmelidir. Eğer son bir ayda antibiyotik kullanımı yoksa daha çok gram pozitif aerop bakteriler hedeflenmelidir24.

c. Psödomonas enfeksiyonları için risk faktörü var mı? Sıcak iklim koşulları, ayağın sık sık su ile teması ve maserasyon varlığı gibi durumlar Pseudomonas enfeksiyonları için risk faktörlerini oluşturur. Bu gibi durumlarda tedavide anti- psödomonal antibiyotikler gerekebilir24.

d. GSBL salgılayan enterik bakteri varlığı için risk faktörleri taranmalıdır. Bunlar 65 yaşın üzerinde olmak, son bir yıl içinde hastaneye yatış, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, kinolon kullanım öyküsü ve diyabet şeklinde sıralanabilir82.

4. Dirençli mikroorganizma için risk faktörleri değerlendirildikten sonra enfeksiyonun şiddeti tayin edilmelidir. Enfeksiyon şiddeti IDSA 2012 rehberi önerilerine göre yok-hafif-orta-ciddi olarak tayin edilebilir. Enfeksiyon şiddetine göre olası etkenler ve seçilecek antibiyotikler Tablo 13’de verilmiştir24.

5. Eğer kültürde üreme olursa antibiyotik tedavisini kültür sonucuna göre düzenlemek gerekir24.

6. Tedavi süresi ve şeklinin (parenteral veya oral) belirlenmesinde enfeksiyonun şiddeti, osteomiyelit varlığı veya cerrahi sonrası osteomiyelit için rezidü bölgenin kalıp kalmaması göz önüne alınır (Tablo 14)24.

7. Diyabetik ayak enfeksiyonlarında yüzeyel kullanılan antibiyotiklerin etkinliği yeterli değildir.

27

Enfeksiyon

şiddeti patojenler Olası antibiyotikÖnerilen a Açıklama ve yorum

Hafif Enfeksiyon Genellikle oral antibiyotik ile tedavi edilir Staphylococcus aureus (MSSA) Streptococcus spp

Dikloksasilin Dar spektrumludur, ucuzdur, günde dört doz alınmalıdır.

Klindamisinb

Genellikle toplumda edinilmiş MRSA’ya karşı etkilidir ama makrolit duyarlılığını kontrol etmek gerekir

MRSA için kullanmadan önce bir "D-test" yapılmalıdır. Bazı bakteriyel toksinlerin protein sentezini inhibe etmektedir.

Sefaleksinb Günde dört doz alınmalıdır; ucuzdur.

Levofloksasinb _{Günde tek doz verilir, fakat S. aureus etkinliği aranılan düzeyde değildir.}

Amoksisillin-Klavulonatb Anaerop mikroorganizmaları da kapsayan geniş spektrumlu ağızdan alınabilen antibiyotiktir.

Metisiline dirençli

S. aureus (MRSA) Doksisiklin

Birçok MRSA ve bazı gram-negatif bakterilere karşı etkili; fakat streptokoklar için sorunlu

TMP/SPX Birçok MRSA ve bazı gram-negatif bakterilere karşı etkili; fakat streptokoklar için sorunlu

Orta Şiddet Oral ya da ilk seviye parenteral antibiyotikler ile tedavi edilir Ya da Ciddi Enfeksiyon Sıklıkla parenteral antibiyotikler ile tedavi edilir MSSA Streptococcus türleri Enterobacteriaceae Zorunlu anaeroplar

Levofloksasinb _{Günde tek doz verilir fakat S. aureus etkinliği aranılan düzeyde değildir.}

Sefoksitinb _{Anaerop bakterilere etkili ikinci kuşak sefalosporindir}

Seftriakson Günde tek doz da verilebilen üçüncü kuşak sefalosporindir Ampisilin-Sulbaktamb

P. aeruginosa şüphesi yoksa yeterli

Moksifloksasinb

Günde tek doz ve oral alınabilinen ve anaerobik organizmaları da kapsayan göreceli olarak geniş spektrumlu bir antibiyotik

Ertapenemb Günde tek doz ve nispeten geniş spektrumlu (GSBL için) _{fakat P. aeruginosa’ya karşı yetersiz}

Tigesiklinb

MRSA’ya karşı etkili, Spektrumu çok geniş olan bir antibiyotik, Bulantı ve kusma yapması sorun teşkil ediyor. Artmış mortalite oranları kötü görüntü sergiliyor.

Ertapenem+Vankomisin ile karşılaştırılan bir tek kontrollü randomize çalışma var ve eşdeğer bulunmamış.

Levofloksasinb

ya da

Siprofloksasinb_+Klindamisin b

Ciddi S. aureus enfeksiyonlarında klindamisini destekleyen kanıtlar sınırlıdır; Her iki ilaç için de oral ve parenteral formülasyon var.

Imipenem-silastatinb

Çok geniş fakat MRSA’yı içermeyen spektruma sahip

Sadece GSBL ürettiğinden şüphelenilen ve psödomonasın ekarte edilemediği enfeksiyonlarda seçilmeli

MRSA Linezolid

b Pahalı bir ilaç

Özellikle 2 haftadan uzun kullanımda toksisiteye dikkat (trombositopeni vb..) Daptomisinb _{Günde tek doz fakat kreatin fosfokinaz seri takibi yapılması gerekiyor.}

Vankomisin b MRSA için vankomisin MİK değerleri giderek artıyor

Pseudomonas

aeruginosa Piperasillin-tazobaktamb

Günde 3-4 doz olarak veriliyor. Geniş spektrum gerekliliğinde kullanışlıdır. MRSA, Enterobacteriacae, Pseudomonas ve Zorunlu anaeroplar Vankomisin’e ek olarak aşağıdakilerden biri: Seftazidim, Sefepim, Piperasillin-tazobaktamb Aztreonamb_{, ya da bir} Karbapenemb

Çok geniş spektrumlu antibiyotikler verilir, genellikle sadece ağır enfeksiyonlarda ampirik olarak verilir.

Seftazidim, sefepim veya aztreonam seçtiyseniz zorunlu anaeropları da kapsayan bir antibiyotik de eklenmesi düşünülebilir.

Koyu ve kalın yazılmış olan antibiyotikler çalışmalarda en sık karşılaştırma amaçlı seçilen antibiyotiklerdir. FDA’nın diyabetik ayak enfeksiyonları için onayladığı antibiyotikler italik yazılmıştır.

Dar spektrumlu ajanlar (örneğin, vankomisin, linezolid, daptomisin) polimikrobiyal bir enfeksiyon (özellikle orta veya şiddetli) şüphesi durumunda diğer ajanlar (örneğin, florokinolon) ile kombine edilmelidir.

Ciddi enfeksiyon varlığında, vücudun herhangi bir bölümünde MRSA ile ilişkili kolonizasyon veya enfeksiyon kanıtları varsa veya MRSA için epidemiyolojik risk faktörleri varsa o zaman anti-MRSA etkinlikli bir antibiyotik kullanılmalıdır.

Kısaltmalar: CPK: kreatin fosfokinaz(bu kısaltmayı kullanmamışsın tabloda); GSBL: genişlemiş-spektrumlu β-laktamaz; FDA:Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi

a_{Seftarolin ve televancin gibi; çalışmalarında diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastaların çıkartıldığı antibiyotikler dâhil edilmemiştir.}

b

Bunlar çalışmalarda diyabetik ayak için etkili olduğu gösterilen ajanlardır.

c

Daptomisin ya da linezolid vankomisinin yerine verilebilir. MRSA:Metisiline dirençli Staphylococcus aureus

MSSA: Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus

28 Enfeksiyon ciddiyeti veya

yaygınlığı

Antibiyotik uygulama önerisi

Hastaneye yatış Tedavi süresi

Sadece Yumuşak Doku Etkilenmişse;

Hafif Enfeksiyon Ağızdan antibiyotik Ayaktan verilir

1-2 hafta süreyle eğer yara iyileşmesi uzarsa 4 haftaya uzatılabilir Orta şiddette Enfeksiyon Ağızdan (veya başlangıçta

parenteral sonra ağızdan) Ayaktan veya hastanede 1-3 hafta Ciddi Enfeksiyon

Başlangıçta mutlaka paranteral sonrasında eğer mümkün olursa

ağızdan yapılabilir.

Başta hastaneye yatış

sonrasında uygun olursa taburcu 2-4 hafta

Kemik veya Eklem Tutulumu varsa;

Eğer cerrahi sonrası rezidü enfekte veya ölü kemik ya da

yumuşak doku kalmaz ise

Damardan ya da ağızdan Başta hastaneye yatış

sonrasında uygun olursa taburcu 2-5 gün

Kemik dışı rezidü enfekte

doku kalmış ise Damardan ya da ağızdan

Başta hastaneye yatış

sonrasında uygun olursa taburcu 1-3 hafta

Rezidü enfekte kemik dokusu kalır ise

Başlangıçta mutlaka paranteral

Başta hastaneye yatış

sonrasında uygun olursa taburcu 4-6 hafta

Cerrahi yapılamamış veya cerrahi sonrası ölü doku var

ise

Başlangıçta mutlaka parenteral

Başta hastaneye yatış

sonrasında uygun olursa taburcu ≥ 3 ay

Tablo 14. Önerilen tedavi yolu, süresi ve hasteneye yatış kararı