Mesleğin Uluslararası Sınıflandırma Sistemlerindeki Yeri

O Sistema Único de Saúde, até então de gestão descentralizada incompleta, também sofreu reflexos no contexto de introdução do modelo gerencial de administração. Sob a influência do neoliberalismo e da descrença na administração pública, tida como ineficiente e excessivamente burocrática, começou-se a formular um novo modelo de administração estatal que pudesse conferir maior grau de resolubilidade e qualidade a suas ações, utilizando os 70 CARVALHO FILHO, José dos Santos. Manual de direito administrativo. 31. ed. rev., atual. e ampl. São Paulo: Atlas, 2017, p. 254.

71 CARVALHO FILHO, José dos Santos. Manual de direito administrativo. 31. ed. rev., atual. e ampl. São Paulo: Atlas, 2017, p. 254.

recursos disponíveis de modo mais racional, conforme justificado pelo Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado, à época, nas diretrizes da reforma:

Dada a existência de recursos sempre limitados, o objetivo da reforma é garantir um melhor atendimento ao cidadão através de um controle mais adequado do sistema, que garanta menores custos e melhor qualidade dos serviços pagos pelo Estado. Só dessa forma será possível maximizar os recursos públicos disponíveis e, ao mesmo tempo, garantir a moralidade do sistema. 72

A crise financeira da década de 90 também foi um dos motivos que impulsionou o processo de descentralização realizado no SUS, pois os escassos recursos destinados, principalmente, à medicina hospitalar e ambulatorial não atingiram os resultados esperados. Nesse sentido:

O problema fundamental enfrentado pela assistência ambulatorial e hospitalar é o da baixa qualidade dos serviços. Estes não estão disponíveis para a população nem na quantidade nem na qualidade minimamente desejável. O cidadão é obrigado a longas esperas para atendimento, que, na maioria das vezes, se demonstra precário, embora com condições de resolubilidade. Não é por outra razão que os sistemas privados de medicina em grupo – os convênios – florescem, financiados não apenas individualmente, mas principalmente pelas empresas.73

A proposta governamental procurava abranger partes fundamentais do SUS, e não todo o sistema, enfatizando as estruturas mais onerosas: a assistência ambulatorial e hospitalar. Desse modo, desenvolveram-se três estratégias74 _{para aplicar a reforma no SUS:}

descentralização; montagem de Sistemas de Atendimento de Saúde em nível municipal, estadual e nacional; e montagem de um sistema de informações em saúde, com capacidade de controlar despesas, avaliar a qualidade dos serviços e medir os resultados alcançados. O Sistema de Atendimento de Saúde compreenderia, ainda, dois subsistemas, quais sejam o Subsistema de Entrada e Controle, destinado aos problemas mais comuns de saúde, e o Subsistema de Referência Ambulatorial e Hospitalar, para atendimentos de níveis de maior complexidade e de especialização na rede ambulatorial e nos hospitais.

Para o Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado75_{, foram sete os}

pressupostos da reforma no setor da saúde: 1) a descentralização permitiria melhor controle local em termos de qualidade e custo dos serviços prestados; 2) a descentralização favoreceria o controle social por parte da comunidade a ser atendida pelo serviço; 3) a separação

72 BRASIL. A reforma administrativa do sistema de saúde. Brasília: Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado (MARE), 1988, p. 10.

73 BRASIL. A reforma administrativa do sistema de saúde. Brasília: Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado (MARE), 1988, p. 12.

74 BRASIL. A reforma administrativa do sistema de saúde. Brasília: Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado (MARE), 1988, p. 10.

75 BRASIL. A reforma administrativa do sistema de saúde. Brasília: Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado (MARE), 1988, p. 11.

operacional entre o Subsistema de entrada e Controle e o Subsistema de Referência Ambulatorial e Hospitalar permitiria mecanismos de competição saudáveis, permitindo a redução de custos e aumento de qualidade e desempenho; 4) o sistema de encaminhamento diretamente controlado pelo Poder Público evitaria uma grande quantidade de internações hospitalares desnecessárias; 5) a auditoria permanente realizada em nível municipal seria mais eficiente; 6) a participação e controle em nível municipal também seria mais efetiva, assegurando o acesso direito dos usuários ao sistema de controle; 7) este controle seria fortalecido pela montagem dos Conselhos Municipais de Saúde.

Além disso, conforme dispôs o Plano Diretor da Reforma do Estado76_{, outra estratégia}

de transição para a administração pública gerencial foi a transferência de serviços considerados não-exclusivos de Estado a setores públicos não-estatais, sob a forma de organizações sociais. Incluem-se aí, logo, os serviços até então prestados por hospitais, universidades, centros de pesquisas, etc.

Buscava-se, nessa perspectiva, uma maior participação da sociedade, que controlaria diretamente as organizações sociais por meio de seus conselhos de administração. Ademais, se buscava “uma maior parceria com a sociedade”, que deveria “financiar uma parte menor, mas significativa dos custos dos serviços prestados”. Conforme exposto no Plano, as entidades que obtivessem a qualidade de organizações sociais poderiam gozar de maior autonomia administrativa e financeira, bem como direito à dotação orçamentária, o que também exigiria maior responsabilidade por parte de seus dirigentes.

Objetivou-se, assim, com a execução de serviços de saúde pelas organizações sociais, maior controle social, autonomia e flexibilidade na prestação dessa atividade, bem como capacidade de abranger as necessidades do mercado. A parceria realizada entre Estado e sociedade civil seria baseada em resultados e sua funcionalidade gerencial dependeria da articulação de uma rede de unidades aptas a produzir resultados eficientes e qualidade sistêmica. Quanto aos aspectos sistêmicos, seria necessário garantir o encadeamento entre ações de saúde preventivas e curativas, modalidade de financiamento e hierarquização dos tipos de ação de saúde e vinculação de clientela.

Ao tratar da reorganização do sistema de saúde no Brasil, Elizabeth Barros77 _afirma

76 BRASIL. Ministério da Administração Federal e da Reforma do Estado. Plano Diretor da Reforma do

Aparelho do Estado. Brasília: Presidência da República, 1995, p. 60. Disponível em:

<www.bresserpereira.org.br/documents/mare/planodiretor/planodiretor.pdf>. Acesso em 21 mar. 2018.

77 BARROS, Elizabeth. Política de saúde no Brasil: a universalização tardia como possibilidade de construção do novo. Ciência & saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.1, n. 1, 1996, p. 14.

que o processo apresentado pelo Ministério da Administração Federal e de Reforma do Estado e pelo Ministério da Saúde não considerou as dificuldades de gestão e a necessidade de alcançar maior racionalidade na provisão da atenção à saúde no interior de um sistema institucionalmente fragmentado. Ademais, aduz ser inadequado ao objetivo de assegurar a integralidade de atenção.

A prestação de serviços de saúde, antes prestados diretamente pelo Estado, pelas organizações sociais, contudo, tem sido alvo de severas críticas e controvérsias. Conforme apresentado no primeiro capítulo do presente trabalho, a saúde é um dever do Estado, e a prestação de seus serviços deve ser realizada pela Administração Pública ou pela sociedade, uma vez que a assistência à saúde permite a iniciativa privada, que pode participar, de forma complementar e sem fins lucrativos, do Sistema Único de Saúde. No entanto, embora lícito o desempenho de tais atividades pelos particulares, não convém ao Estado permitir que os serviços sociais sejam exclusivamente prestados por terceiros, o que caracterizaria uma espécie de terceirização de serviço público.

Assim, ultrapassado esse estudo inicial sobre a reforma administrativa e as consequências no sistema de saúde, sobretudo com a criação das organizações sociais, passamos ao estudo da prestação propriamente dita dos serviços de saúde pelas organizações sociais, verificando como tem ocorrido a participação e a gestão da sociedade organizada no Sistema Único de Saúde, bem como os atuais desafios à unicidade e eficiência do sistema.

4 A EXPERIÊNCIA DA PARTICIPAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL NO SUS -