MATERYAL VE METOT

O presente trabalho estuda momento crucial da história epidemiológica do Rio Grande do Norte; aquele em que as diarréias na infância declinaram de importância produzindo não somente menor mortalidade, como já se desenhava desde meados dos anos 801,4,5, mas também menor morbidade hospitalar2. O fenômeno ocorre num momento de surpreendente estabilidade populacional para a faixa etária estudada. De fato, os menores de 1 ano eram, no Rio Grande do Norte, 54.980 no censo de 1991 e 54.904 no de 2000 (Gráfico 7). No mesmo período a oferta de leitos de pediatria no estado evoluiu positivamente em cerca de 30%, saindo de 1067 leitos em 1992 para 1367 leitos em 2001, (Gráfico 9).

O declínio, por conseguinte não encontra justificativa nem numa possível redução populacional de menores de um ano ocorrida na década estudada, nem em qualquer redução da oferta de serviços. Pelo contrário, o contexto no qual se operam as mudanças é coerente com a melhoria de outros indicadores correlatos.6-8 _A

mortalidade infantil no período evolui no Rio Grande do Norte de 70,1o_/

oo em 1991

para 59,02 o_/

ooao fim da década. No âmbito da mortalidade hospitalar por diarréia a

evolução é também notória. Em 1992 morriam 1,95% dos lactentes que davam entrada por diarréia nos serviços de pediatria do Rio Grande do Norte, em 1996 o percentual alcançou o máximo da década com 2,38% de óbitos2.

Em 2001 a mortalidade hospitalar por diarréia chegava a 0,35% dos internados, uma redução de 82,05%, considerando 1992 e de 85,29% considerando

1996.2 A queda da mortalidade infantil, sobretudo a relacionada com doenças preveníveis, remete para melhorias de contexto sócio-econômico e sanitário conhecidas, enquanto a queda da mortalidade hospitalar remete para alguns outros elementos possíveis que explicitamos a seguir.

Provavelmente a melhoria do manejo do tratamento das desidratações graves teve contribuição relevante para a redução da mortalidade hospitalar. De fato em 1996/1997 os diversos hospitais da rede estadual aderiram ao protocolo de reidratação da OMS, então difundido pelo UNICEF, com apoio da Secretaria Estadual de Saúde. Todos os hospitais receberam cartazes de manejo com a obrigação de afixá-los nos serviços de urgência à vista dos pediatras e isto mudou condutas.

Um segundo elemento, dentre outros possíveis, é de que os lactentes do término da década estivessem chegando aos hospitais em condições menos graves que os do início da década em virtude de uma melhor cobertura do aleitamento materno.

A constatação da mudança do perfil de morbi-mortalidade não se acompanhou do conhecimento científico de suas causas geradoras mais profundas o que é grave por tratar-se de momento histórico-epidemiológico único que não se repetirá e que ainda tem impacto sobre os dias atuais. De fato o processo ainda está em curso e não se completou, pois há necessidade em diversos municípios e distritos do nosso estado da garantia dos avanços que produziram a queda estatística das diarréias em lactentes na década passada.

Compreender e divulgar as variáveis em jogo poderá permitir ganho de velocidade na melhoria do acesso ao abastecimento de água, ao saneamento básico ou à coleta de lixo nos muitos locais em que ainda não são universais. Recuperar as informações sobre esta época reforça convicções de que os esforços empenhados para a organização dos serviços de saúde não foram vãos o que ajuda a enfrentar os desafios atuais.

A compreensão dos múltiplos fatores envolvidos no declínio da morbi- mortalidade infantil por diarréia em crianças no Rio Grande do Norte não se encerra com este trabalho. Consideramos abaixo alguns possíveis desdobramentos do presente trabalho que poderiam fundamentar estudos futuros.

Os dados disponíveis no DATASUS para o período incluem, além do movimento de internamentos, que foi analisado e associado a variáveis socioeconômicas e sanitárias, outras séries temporais apontando para a mortalidade hospitalar, tempo de internamento e para custos hospitalares concernentes às diarréias. Tais séries temporais permitiriam compreender outros recortes do fenômeno do declínio das diarréias.

Um estudo dirigido à mortalidade hospitalar permitiria uma análise de impacto das novas abordagens terapêuticas e poderia ser alvo de pesquisa específica.

Com base na sazonalidade estabelecida, pesquisa etiológica poderia ser realizada com vista a identificar que germens estão mais envolvidos segundo a estação do ano e segundo a morbidade e a mortalidade hospitalar. A informação científica produzida poderia ter grande utilidade para a organização dos serviços de

pediatria e para a adoção de políticas públicas de maior impacto sobre a prevenção das diarréias.

As séries temporais de custo hospitalar disponíveis permitiriam estudos de custo-efetividade das variáveis sanitárias estudadas que decorreram de orçamentos públicos conhecidos e geraram economias registradas nas séries temporais do DATASUS para as diarréias. Estudos custo-efetividade poderiam contribuir para o dimensionamento da rentabilidade material dos investimentos públicos nesta área, apesar de tais investimentos serem claramente custo-efetivos no plano dos benefícios humanos gerados.

7.2 Conclusões

As principais conclusões do estudo são:

1. No que se refere à renda estabeleceu-se que a Inflação teve correlação positiva significante com os Internamentos confirmando que a previsibilidade orçamentária doméstica e a integridade do poder de compra têm efeito sobre a vulnerabilidade às doenças diarréicas. A inflação foi fator significante para todos os municípios analisados. A variável Pobreza teve significância estatística positiva para as hospitalizações por diarréia para os agrupamentos de municípios mais urbanos onde a renda assalariada é a regra. A variável, que exprimiu uma pobreza salarial, não estabeleceu associação significante para o agrupamento de municípios com população rural mais numerosa (Caicó e Santa Cruz). Nestes municípios a renda familiar se originou provavelmente em maior proporção da produção agro-pecuária, podendo por

este motivo ter sido menos vulnerável aos problemas relacionados ao poder de compra do salário propriamente dito, mais fortemente sentidos no meio urbano40_.

2. No que se refere à climatologia o estudo estabeleceu que as diarréias no Rio Grande do Norte têm universalmente a sua sazonalidade regida pelas chuvas. Não houve, nos 10 anos estudados, correlação significante entre o regime de temperaturas e a morbidade hospitalar por diarréias.

3. As variáveis colhidas pelos censos do IBGE de 1991 e 2000, (Abastecimento de Água, Falta de Saneamento, Coleta de Lixo e Analfabetismo) mostraram na análise de perfil multivariado correlação com a queda da morbidade hospitalar por diarréia aguda em lactentes para o conjunto de 48 municípios do Rio Grande do Norte analisados. Tais variáveis foram seguidas pelo declínio dos Internamentos hospitalares registrados em 1992 e 2001.

Tabela 6. Internamentos por diarréia em lactentes, segundo a Região de Saúde, Rio Grande do Norte, 1992 - 2001

Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-

Tabela 7. Precipitações em mm segundo o município, Rio Grande do Norte, 1992 - 2001

Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS; RN, Empresa de Pesquisa Agro-pecuária do RN, EMPARN

Tabela 8. Temperaturas em graus centígrados, segundo o município, Rio Grande do Norte, 1992 - 2001

Fonte: Brasil, Ministério da Agricultura, Instituto Nacional de Meteorologia, Registro de Temperaturas, 1992 a 2001, Brasília: INMET; 2003

Tabela 9. Salários Mínimos Nominais, Salários Mínimos Necessários, Pobreza e Inflação Rio Grande do Norte, 1992 - 2001

Fonte: Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São

Improved sanitation and income are associated with decreased rates of hospitalization for diarrhoea in Brazilian infants

Ion G. Andradea, José W. Queiroza, Angela P. Cabralb, Joshua A. Liebermanc, Selma M.B. Jeronimoa,b,*

a

Health Graduate Program, Health Science Center, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brazil

b_{Department of Biochemistry, Bioscience Center, Universidade Federal do Rio}

Grande do Norte, CP 1624, Natal, RN, Brazil, 59078-970

c

Department of Cell Biology and Molecular Genetics, University of Maryland, College Park, Maryland, USA

* Corresponding author. Tel.: +55-84-3215-3428; fax: +55-84-3215-3428.

E-mail address: [email protected] (S.M.B. Jeronimo).

Summary

Diarrhoeal diseases remain a major cause of morbidity and mortality in Brazilian children. However, from 1992 to 2001 there was a significant decline in

hospitalizations for acute diarrhoea in children in Brazil. A significant

improvement in childhood health was also observed in the state of Rio Grande do Norte, with a decrease in childhood mortality from 70 to 40 deaths per 1000. In this work, we found that hospitalization was correlated up to lag 3 with poverty (p<0.001) and inflation (p<0.001). Decrease in illiteracy, increased garbage collection, presence of city water supply and increased sanitation were directly associated with decrease in hospitalization. The increased in rainfall impacted positively in hospitalization in all lags. Overall, it was observed that control of inflation resulted in reduction of poverty and improvements in public health infrastructure; socio-economic variables such as education and literacy, and increased investment in health services which together were important in reducing childhood diarrhoeas.

KEYWORDS

1. Introduction

Infant diarrhoea and infant mortality are frequently associated with poor environmental health conditions, lack of access to public health services, malnutrition and poor hygiene, which are conditions frequently found in underdeveloped nations. Infant diarrhoea is more prevalent and more serious in areas of precarious socio-economic conditions.1,2

Diarrhoeal diseases show seasonal variations in their occurrence. A study in the Gambia and Bangladesh found an increase in diarrhoeal disease in young children during the rainy season. The increase in rain usually leads to increased faecal contamination of the water supply, resulting in more episodes of diarrhoea.3,4

Infant diarrhoeal infections have sequelae impacting later in life. Several studies have quantified these long-term effects of early childhood diarrhoea and parasitic infections during the critical, formative first two years of life.5–8_{The long-}

term effects include growth shortfalls,6 _{substantially impaired physical fitness,}7

diminished cognitive capacity5 and delayed achievement at school.8 Reducing the disease burden of early childhood diarrhoea is a significant opportunity to improve both short- and long-term health and development.9

Brazil offers a unique opportunity to study the effects of improving public health infrastructure and socio-economic conditions on diarrhoeal disease.10_In

Brazil, diarrhoeal diseases have consistently posed a major public health

concern. Prior to the mid-1980s, isotonic hypovolaemia resulting from diarrhoea was the primary cause of morbidity and mortality in children.11_{Since the late}

1980s and early 1990s, Brazil has invested in public health services, sanitation, education, currency stabilization and poverty reduction. Such widespread socio- economic and public health initiatives, in tandem with national economic

improvement, resulted in a substantial decrease in malnutrition and,

consequently, childhood mortality.12–14_{This study analysed the effect of public}

health infrastructure, such as sanitation and water supply, as well as socio- economic conditions on monthly rates of hospitalizations for diarrhoea of infants in Rio Grande do Norte, Brazil.

2. Methods