AraĢtırmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde etik kurul onayı alındıktan sonra 2016-2017 tarihinde elektif Ģartlarda kombine spinal epidural blok ile total kalça ve diz protez operasyonu olan 60 yaĢ ve üzeri toplam 100 hastada gerçekleĢtirildi. Postoperatif deliryum insidansı prospektif kohort çalıĢma ile belirlendi.
Preoperatif dönemde tüm hastalara iĢlemden 1 saat önce kognitif fonksiyonları saptamak için SMMT (Standart Mini Mental Durum Değerlendirme Testi ve CAM (Konfüzyon Belirleme Metodu) testleri uygulandı. Rutinde uygulanan standart kombine spinal epidural anestezi prosedürü gereğince en az 6 saatlik preoperatif açlığı sağlanan hastalar operasyon salonuna alındı. Daha sonra 16-18 gauge intravenöz kanül ile damar yolu açıklığı sağlandı ve intravenöz kristaloid 1000 cc solüsyonu ile hidrasyona baĢlandı. Standart EKG, puls oksimetre ve non- invazif kan basıncı monitörizasyonu yapıldı. Uygulanan kombine spinal epidural anestezi sonrası operasyon süresince hastaların hemodinamik takipleri (sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, EKG, kalp atım hızı, pulse oksimetre) 3 dakika aralıklarla yapıldı ve kaydedildi. Ġntraoperatif dönemde sistolik arter basıncı 90 mmHg altı veya sistolik arter kan basıncı preoperatif değerin %30 altına düĢünce hipotansiyon olarak tanımlandı ve tedavi protokolü (ĠV Gelofusine replasmanı yeterli olmaması durumunda ĠV efedrin ) uygulandı. Operasyona alınan hastanın izlem formunda hastaya ait demografik veriler, kullandığı ilaçlar, ek hastalıklar, daha önceki cerrahi öyküsü,alkol- sigara kullanımı , operasyon ve anestezi süreleri, operasyon süresince kullanılan analjezik miktarı kaydedildi. Postoperatif dönemde standart olarak 48 saat süre ile PCA (hasta kontrollü analjezi) epidural analjezi sağlandı. Hastalara postoperatif 1. ve 2.gün sabah 10:00-11:00 ve öğleden sonra 15:00-16:00 saatlerinde ikiĢer kez MMT ve CAM testleri uygulandı Konfüzyon değerlendirme ölçeğine göre ilk iki maddenin pozitif olması ve diğer 8 maddelerden herhangi birinin pozitif olmasıyla deliryum tanısı konuldu.
BULGULAR
ÇalıĢmamızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı‟nda 2016-2017 tarihleri arasında total kalça ve diz protezi operasyonu olan toplam 100 hasta gözlemlenmiĢtir (n=100). Hastaların % 70‟ini kadın, % 30 ‟unu erkek hastalar oluĢturmuĢtur. Hastalarımızın %2‟sinde deliryum geliĢtiği gözlenmiĢtir. ÇalıĢmamızda yer alan hastaların yaĢ aralığı 60-87 yıl arasındadır. Hastaların yaĢ ortalaması deliryum tanısı almayanlarda 68,83±6,07 yıl iken deliryum tanısı alanlarda 82,50±3,53 yıl olarak bulundu. YaĢ ile postoperatif deliryum arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki vardı (Tablo1).
Tablo 1‟de deliryum tanısı alan ve almayan hastaların demografik özelliklerine ait verilerin ortalamaları gösterilmektedir. Deliryum tanısı almayan hastaların ortalama BMĠ değeri 31,01±4,90, kiloortalaması 80,80±12,23 kg olurken, deliryum tanısı alanların ortalama BMĠ değeri 24,21±1,10, kilo ortalaması 62,00±2,82 kg olduğu saptanmıĢtır. Deliryum tanısı ile, BMĠ ve kilo arasında istatistiksel olarak anlamlı ve kuvvetli bir iliĢki saptanmıĢtır (p<0,05).
Tablo 1. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların Demografik Özelliklerine Ait Verilerin Ortalamaları
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan
Ort ±Std Min-Max Ort ±Std Min-Max P
YaĢ 68,83±6,07 60-87 82,50±3,53 80-85 0,002* BMI 31,01±4,90 19,59-43,82 24,21±1,10 23,44-25,00 0,054* Kilo(kg) 80,80±12,23 49-115 62,00±2,82 60-64 0,033* Boy (cm) 161,66±7,70 148-182 160,00±0,00 160-160 0,762 Cerrahi Süresi (dk) 117,21±25,60 75-240 99,00±26,87 80-118 0,364 Anestezi Süresi (dk) 127,37±25,90 85-250 112,50±31,82 90-135 0,509
Deliryum tanısı alan ve almayan hastaların demografik özelliklerine iliĢkin frekans dağılımını Tablo 2‟de gösterilmektedir. ÇalıĢmada yer alan toplam 100 hastanın 2 tanesinde deliryum tanısı tespit edilmiĢtir. Hastalarımızın deliryum tanısı almayanların % 29,6‟sı kadın ve %
70,4‟u erkek hasta olurken, deliryum tanısı alan hastaların %50‟sinin kadın ve %50‟sinin erkek hastalar olduğu saptanmıĢtır. ÇalıĢmaya dahil edilen hastaların eğitim düzeylerine göre incelendiğinde % 68‟si ilkokul, % 5‟i ortaokul, %10‟u lise mezunu iken %17‟sinin üniversite mezunu olduğu saptanmıĢtır. Deliryum tanısı alan hastalarımızın %50‟sinin ilkokul %50‟sinin ise lise mezunu olduğu bulunmuĢtur. Tüm hastalarımızın %9‟unun ASA III skorunda iken deliryum tanısı alan hastalarımızın ikisininde ASA III skorunda olduğu görülmüĢtür. ÇalıĢmamızda deliryum tanısı ile hastaların cinsiyetleri, eğitim durumları ve ASA skorları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmamıĢtır (p>0,05).
Tablo 2. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların Demografik Özellikleri
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan Toplam N % N % N p Cinsiyet Erkek 69 69,0 1 1,0 70 0,512 Kadın 29 29,0 1 1,0 30 Eğitim Ġlkokul 67 67,0 1 1,0 68 0,283 Ortaokul 5 5,0 0 0,0 5 Lise 9 9,0 1 1,0 10 Üniversite 17 17,0 0 0,0 17 ASA I 15 15,0 0 0,0 15 0,123 II 76 76,0 0 0,0 76 III 7 7,0 2 2,0 9
Deliryum tanısı alan ve almayan hastaların sahip oldukları yandaĢ hastalıklara ait veriler Tablo 3‟de gösterilmektedir. Tüm hastalarımızın %60‟ında hipertansiyon, %28‟sinde diyabet hastalığı, %13‟inde Astım-KOAH hastalığı, %15‟ünde Kardiovasküler hastalık, %15‟inde diğer endokrin hastalıklar (tiroid hastalıkları,lipid bozuklukları,osteoporoz) ve %20‟inde diğer hastalıklar (prostat bezi hastalıkları, lomber diskopati, glokom, GÖRH, romatoid artrit, SLE,otoimmun hepatit) varlığı görülmüĢtür. Buna göre deliryum tanısı alan hastaların ikisinde de hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık, birinde diyabet hastalığı ve birinde %50‟sinde Astım-KOAH hastalığı bulunduğu saptanmıĢtır. Deliryum tanısı ile hastaların sahip oldukları yandaĢ hastalıklardan kardiovasküler hastalık ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki tespit edilirken (p<0,05), diğer hastalıklarla deliryum tanısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki tespit edilmemiĢtir (p>0,05).
ÇalıĢmamızda tüm hastalarımızın %25‟i aktif sigara kullanırken %8‟i daha önce kullanıp bırakmıĢ; ayrıca %25‟i aktif alkol kullanırken % 4‟ü daha önce kullanıp bırakmıĢtı. Deliryum tanısı alan hastalarımızın %50‟si aktif sigara ve alkol kullanırken %50‟sinin daha önce kullanıp bırakmıĢ olduğu saptanmıĢtır. Bu hastaların alkol ve sigara kullanımıyla deliryum arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmıĢtır (p<0,05).
Tablo 3. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların Sahip Oldukları Yandaş Diğer Hastalıklara Ait Veriler Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan Toplam N % N % N p Hipertansiyon Hayır 40 40,0 0 0,0 40 0,358 Evet 58 58,0 2 2,0 60 Diyabet Hayır 71 71,0 1 1,0 72 0,484 Evet 27 27,0 1 1,0 28 Astım-KOAH Hayır 86 86,0 1 1,0 87 0,244 Evet 12 12,0 1 1,0 13 Kardiovasküler Hastalık Hayır 85 85,0 0 0,0 85 0,021* Evet 13 13,0 2 2,0 15 Diğer Endokrin Hastalık Hayır 83 83,0 2 2,0 85 0,721 Evet 15 15,0 0 0,0 15
Diğer Hastalıkla Hayır 78 78,0 2 2,0 80 0,638
Evet 20 20,0 0 0,0 20 Sigara Kullanımı Hayır 67 67,0 0 0,0 67 0,012* Evet 24 24,0 1 1,0 25 BırakmıĢ 7 7,0 1 1,0 8 Alkol Kullanımı Hayır 71 71,0 0 0,0 71 0,002* Evet 24 24,0 1 1,0 25 BırakmıĢ 3 3,0 1 1,0 4
*p<0,05
Tablo 4‟de çalıĢmadaki deliryum tanısı alan ve almayan hastaların sahip oldukları diğer yandaĢ hastalıklar nedeniyle kullandıkları ilaçlara ait veriler gösterilmektedir. Buna göre tüm hastaların % 61‟inde antihipertansif ilaç kullanımı, % 28‟inde antidiyabetik ilaç kullanımı, %13‟ünde bronkodilatatör kullanımı, % 15‟inde antikoagülan kullanımı, %16‟sında diğer endokrin ilaç (antilipidemik, D vit, tiroid ilaçları) kullanımı bunun yanı sıra hastaların %33‟ünde de diğer hastalıklar için ilaç (NSAĠĠ, PPĠ, steroid, diüretik, antiaritmik) kullanımı olduğu saptandı.
ÇalıĢmamızda deliryum tanısı alan hastaların ikisinde de antihipertansif ilaç kullanımı, birinde antidiyabetik ilaç kullanımı, birinde bronkodilatatör kullanımı, biri antikoagülan kullanımı ve birinde baĢka ilaç kullanımı mevcut idi. Deliryum tanısı ile hastaların sahip oldukları diğer yandaĢ hastalıklar için kullandıkları ilaçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmadı (p>0,05).
Tablo 4. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların Sahip Oldukları Yandaş Hastalıklar için Kullandıkları İlaçlara Ait Veriler
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan Toplam N % N % N p Χ
Anti- Hipertansif Kullanımı
Hayır 39 39,0 0 0,0 39
0,370 0,78 Evet 59 58,0 2 2,0 61
Bronko- dilatatör Kullanımı
Hayır 86 86,0 1 1,0 87
0,244 0,26 Evet 12 12,0 1 1,0 13
Anti Diyabetik Kullanımı
Hayır 71 70,0 1 1,0 72
0,779 0,02 Evet 27 28,0 1 1,0 28
Anti- Koagulan Kullanımı
Hayır 84 84,0 1 1,0 85
0,279 0,30 Evet 14 14,0 1 1,0 15
Diğer Endokrin ilaç Kullanımı (Antilipidemik,D vit,Tiroid ilaçları)
Hayır 82 82,0 2 2,0 84
0,704 0,32 Evet 16 16,0 0 0,0 16
Diğer İlaç Kullanımı
(NSAİİ,PPİ,Steroid,Diüretik,Antiaritmik)
Hayır 66 66,0 1 1,0 67
0,553 0,66 Evet 32 32,0 1 1,0 33
Tablo 5‟de çalıĢmadaki deliryum tanısı alan ve almayan hastaların sedasyon kullanımı, hipotansiyon geliĢme durumu ve efedrin kullanımına ait veriler gösterilmektedir. Tüm hastaların % 73‟üne 1 mg midazolam ile sedasyon uygulanırken % 14‟üne 2 mg midazolam ile sedasyon uygulandı, %13 hastaya ise hiç sedasyon uygulanmadı. Deliryum tanısı alan hastaların hepsinde 1 mg sedasyon uygulanmıĢtı. Deliryum tanısı almayan hastaların % 72,4‟üne 1mg, % 14.2‟sine 2 mg sedasyon uygulandığı tespit edildi.
ÇalıĢmamızda deliryum tanısı alan hastaların hiçbirinde hipotansiyon geliĢmezken, deliryum tanısı almayan hastaların % 17,3‟ünde hipotansiyon geliĢtiği görülmüĢtür. Hipotansiyon geliĢen hastaların % 82.6‟sında hipotansiyon süresinin 0-3 dk aralığında olduğu tespit edilmiĢti. Bu hastaların % 35,2‟sine 5mg, % 29.4‟üne 10 mg ve % 5.8‟ine 15mg efedrin tedavisi, % 29,4‟üne ise sıvı tedavisi uygulanmıĢtı (Tablo 5).
ÇalıĢmadaki Deliryum tanısı ile hastaların sedasyon kullanımı, hipotansiyon geliĢme durumu ve efedrin kullanımı ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmadı (p>0,05) (Tablo 5).
Tablo 5. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların Sedasyon Kullanımı, Hipotansiyon Gelişme Durumu ve Efedrin Kullanımına Ait Veriler
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan Toplam N % N % N p Sedasyon Kullanımı Hayır 13 13,0 0 0,0 13 0,686 1 mg 71 71,0 2 2,0 73 2 mg 14 14,0 0 0,0 14 Hipotansiyon Gelişmesi Hayır 81 81,0 2 2,0 83 0,687 Evet 17 17,0 0 0,0 17 Hipotansiyon Süresi 0-3 dk 81 81,0 0 0,0 83 0,936 3-6 dk 15 15,0 0 0,0 15 6-9 dk 1 1,0 0 0,0 1 9-12 dk 1 1,0 0 0,0 1
Efedrin Kullanımı Hayır 86 86,0 2 2,0 88 0,964
1 6 6,0 0 0,0 6 2 5 5,0 0 0,0 5 3 1 1,0 0 0,0 1 Operasyon Durumu 1 28 28,0 2 2,0 30 0,88 2 70 70,0 0 0,0 70
Grafik 1‟de çalıĢmadaki deliryum tanısı alan ve almayan hastaların anestezi baĢlangıcındaki tansiyon değerlerinin ortalamaları gösterilmektedir. Buna göre anestezi baĢlangıcındaki dönemde deliryum tanısı alan ve almayan hastaların SAB, DAB ve MAB tansiyon değerlerinin ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. (p=0,242)
Grafik 1. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların Anestezi Başlangıcındaki Tansiyon Değerlerinin Ortalamaları
Grafik 2‟de deliryum tanısı alan ve almayan hastaların „0. dk‟ tansiyon değerlerinin ortalamaları gösterilmektedir. Buna göre anestezi baĢlangıcındaki dönemde deliryum tanısı alan ve almayan hastaların SAB tansiyon değerlerinin ortalamalarında önemli farklılıklar saptanmazken, deliryum tanısı hastaların DAB ve MAB tansiyon değerlerinin ortalamalarının deliryum tanısı almayan hastalardan daha düĢük olduğu tespit edildi ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,567).
Grafik 2. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların ‘0 dk’ Tansiyon Değerlerinin Ortalamaları
Grafik 3‟de çalıĢmadaki deliryum tanısı alan ve almayan hastaların „3. dk‟ tansiyon değerlerinin ortalamaları gösterilmektedir. Buna göre „3. dk‟ ki dönemde deliryum tanısı alan ve almayan hastaların SAB ve MAB tansiyon değerlerinin ortalamalarında önemli farklılıklar saptanmazken, deliryum tanısı hastaların DAB tansiyon değerlerinin ortalamalarının deliryum tanısı almayan hastalardan daha düĢük olduğu tespit edildi fakat istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.632).
Grafik 3. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların ‘3 dk’ Tansiyon Değerlerinin Ortalamaları
Grafik 4‟de çalıĢmadaki deliryum tanısı alan ve almayan hastaların „6 dk‟ tansiyon değerlerinin ortalamaları gösterilmektedir. Buna göre „6. dk‟ki dönemde deliryum tanısı alan hastaların SAB değerleri deliryum tanısı almayan hastalardan daha yüksek değerde olduğu saptandı. DAB ve MAB tansiyon değerlerinin ortalamalarında önemli farklılıklar saptanmazken, deliryum tanısı hastaların DAB ve MAB tansiyon değerlerinin ortalamalarının deliryum tanısı almayan hastalardan daha düĢük olduğu tespit edildi ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.055).
Grafik 4. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların ‘6 dk’ Tansiyon Değerlerinin Ortalamaları
Deliryum tanısı alan ve almayan hastaların ‟20. dk‟ tansiyon değerlerinin ortalamaları Grafik 5‟de gösterilmektedir. Buna göre ‟20. dk‟ dönemde deliryum tanısı alan ve almayan hastaların SAB tansiyon değerlerinin ortalamalarında önemli farklılıklar saptanmazken, deliryum tanısı hastaların DAB VE MAB tansiyon ortalamalarının deliryum tanısı almayan hastalardan daha düĢük olduğu tespit edildi ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.058).
Grafik 5. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların ’20. Dk’ Tansiyon Değerlerinin Ortalamaları
Bunun yanı sıra deliryum tanısı almayan hastaların ortalama cerrahi süreleri 117,21±25,60 dk ve ortalama anestezi süreleri 127,37±25,90 dk olarak tespit edilmiĢtir. Deliryum tanısı alan hastaların ortalama cerrahi süreleri daha kısa olup 99,00±26,87 dk ve ortalama anestezi süreleri 112,50±31,82 dk olduğu bulundu. Deliryum tanısı ile cerrahi ve anestezi süreleri arasında istatistiksel olarak ise anlamlı bir iliĢki saptanmadı (p>0,05) (Tablo 6).
Tablo 6. Deliryum Tanısı Alan ve Almayan Hastaların Operasyon İle Anestezi Süreleri
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan
Ort ±Std Min-Max Ort ±Std Min-Max P
Cerrahi Süresi(dk) 117,21±25,60 75-240 99,00±26,87 80-118 0,364
Anestezi Süresi(dk) 127,37±25,90 85-250 112,50±31,82 90-135 0,509
ÇalıĢmadaki deliryum tanısı alan ve almayan hastaların SMMT preoperatif ortalama değerleri tablo 7‟de gösterilmektedir. SMMT preoperatif değeri deliryum tanısı almayan hastalarda 25,72 ±2,61 olarak hesaplanırken deliryum tanısı alan hastalarda 25,50 ±2,12 olarak bulunmuĢtur. Deliryum tanısı ile hastaların SMMT preoperatif değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki bulunmadı (p>0,05).
Tablo 7. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların SMMT Preoperatif Ortalama Değerleri
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan
SMMT.preop (Bazal)
Yönelim 9,47 ±0,74 7-10 9,00 ±0,00 9-9 0,263 Kayıt Hafıza 2,99 ±0,10 2-3 3,00 ±0,00 3-3 0,990 Dikkat ve Hesap Yapma 2,66 ±1,91 0-5 3,00 ±2,82 1-5 0,893 Hatırlama 1,92 ±0,82 0-3 2,50 ±0,71 2-3 0,376 Lisan 3,00 ±0,00 3-3 3,00 ±0,00 3-3 1,000 Motor Fonksiyon Ve Algılama 5,68±0,54 4-6 5,00±0,00 5-5 0,110
Deliryum tanısı alan ve almayan hastaların SMMT. Postoperatif 1.Gün sabah ortalama değerleri ve standart sapmaları tablo 8‟de gösterilmektedir. Deliryum tanısı ile hastaların SMMT postoperatif 1.Gün sabah değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmamıĢtır (p>0,05).
Tablo 8. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların MMT. Post Op 1.Gün Sabah Ortalama Değerleri
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan
SMMT. Post Op
1.Gün Sabah Ort ±Std Min-Max Ort ±Std Min-Max P
Yönelim 9,58 ±0,74 7-10 9,00 ±0,000 9-9 0,069 Kayıt Hafıza 2,97 ±0,17 2-3 3,00 ±0,00 3-3 0,803 Dikkat ve Hesap Yapma 2,85 ±1,89 0-5 3,00 ±2,82 1-5 0,939 Hatırlama 2,38 ±0,79 0-3 3,00 ±0,00 3-3 0,205 Lisan 3,00 ±0,00 3-3 3,00 ±0,00 3-3 1,000 Motor Fonk. Ve Algılama 5,63±0,56 4-6 5,00±0,00 5-5 0,065
ÇalıĢmadaki deliryum tanısı alan ve almayan hastaların SMMT postoperatif 1. gün öğleden sonra ortalama değerleri ve standart sapmaları tablo 9‟da gösterilmektedir. Deliryum tanısı ile hastaların SMMT postoperatif 1. gün öğleden sonra değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmamıĢtır (p>0,05).
Tablo 9. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların MMT. Post Op 1.Gün Öğleden Sonra Ortalama Değerleri
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan
MMT. Post Op 1.Gün
Öğleden Sonra Ort ±Std Min-Max Ort ±Std Min-Max P Yönelim 9,51 ±0,87 5-10 9,00 ±0,000 9-9 0,106 Kayıt Hafıza 2,99 ±0,10 2-3 3,00 ±0,00 3-3 0,886 Dikkat ve Hesap Yapma 2,88 ±1,87 0-5 3,00 ±2,82 1-5 0,969 Hatırlama 2,56 ±0,71 0-3 3,00 ±0,00 3-3 0,710 Lisan 3,00 ±0,00 3-3 3,00 ±0,00 3-3 1,000 Motor Fonk. Ve Algılama 5,63±0,56 4-6 5,00±0,00 5-5 0,065
Deliryum tanısı alan ve almayan hastaların SMMT postoperatif 2.gün sabah ortalama değerleri ve standart sapmaları tablo 10‟da gösterilmektedir. Deliryum tanısı ile hastaların SMMT postoperatif 2.gün sabah değerlerinin alt boyutlarından yönelim, kayıt hafıza, hatırlama, lisan ve motor fonksiyonları ve algılama arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki bulundu (p<0,05).
Tablo 10. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların SMMT Postoperatif 2.Gün Sabah Ortalama Değerleri
MMT. Post Op
2.Gün Sabah Ort ±Std Min-Max Ort ±Std Min-Max P Yönelim 9,51 ±0,80 7-10 5,00 ±1,41 4-6 0,004* Kayıt Hafıza 2,99±0,10 2-3 2,00 ±0,00 2-2 0,000 * Dikkat ve Hesap Yapma 2,89±1,89 0-5 1,00 ±0,00 1-1 0,143 Hatırlama 2,71±0,60 0-3 2,00±0,00 2-2 0,017 * Lisan 3,00±0,00 3-3 2,00 ±0,00 2-2 0,000 * Motor Fonk. Ve Algılama 5,62±0,60 3 -6 3,00±2,82 1-5 0,018 * * p<0,05
ÇalıĢmadaki deliryum tanısı alan ve almayan hastaların SMMT postoperatif 2.gün öğleden sonra ortalama değerleri ve standart sapmaları tablo 11‟de gösterilmektedir. Deliryum tanısı ile hastaların SMMT postoperatif 2.gün öğleden sonra değerlerinin alt boyutlarından yönelim ve motor fonksiyonları ve algılama arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmıĢtır (p<0,05).
Tablo 11. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların SMMT Postoperatif 2.Gün Öğleden Sonra Ortalama Değerleri
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan
MMT. Post Op 2.Gün Öğleden Sonra
Ort ±Std Min-Max Ort ±Std Min-Max P
Yönelim 9,60 ±0,74 7-10 8,00±0,00 8-8 0,008* Kayıt Hafıza 2,99±0,10 2-3 3,00±0,00 3-3 0,886 Dikkat ve Hesap Yapma 2,93±1,93 0-5 2,00±1,41 1-3 0,519
Hatırlama 2,71±0,59 0-3 3,00±0,00 3-3 0,439 Lisan 2,99±0,10 2-3 3,00±0,00 3-3 0,886 Motor Fonk. Ve Algılama 5,62±0,58 4-6 4,50±0,70 4-5 0,023* * p<0,05
Tablo 12. Deliryum Tanısı Alan Ve Almayan Hastaların Postoperatif Hastanede Yatış Sürelerine ait Veriler
Deliryum Tanısı Almayan Deliryum Tanısı Alan
Ort ±Std Min-Max Ort ±Std Min-Max P
Yatış Günü 4,11 ±1,11 2-8 10,00 ±2,82 8-12 0,013
Deliryum tanısı almayan hastaların ortalama hastanede yatıĢ günü süreleri 4,11 ±1,11 gün olurken deliryum tanısı alan hastaların ortalama hastanede yatıĢ günü süreleri daha uzun olup 10,00 ±2,82 gün olarak tespit edilmiĢtir.Deliryum tanısı ile hastanede yatıĢ günü süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmıĢtır (p<0,05).
TARTIŞMA
Populasyonda yaĢlı insanların sayısındaki artıĢla beraber geriyatrik hastalarla daha sık karĢılaĢılmaktadır. Geriatrik hastalarda meydana gelen fizyolojik değiĢiklkler nedeniyle anestezi uygulaması sırasında ve sonrasında geliĢen pekçok problem yaĢanmaktadır. Bu olgularda kardiyopulmoner rezervlerinin azalamasının getirdiği sorunların yanında santral sinir sistemindeki değiĢiklikler postoperatif biliĢsel bozuklukların geliĢiminde önemli bir etken oluĢturmaktadır.
Deliryum yaĢlı hastalarda cerrahi sonrası görülen önemli bir komplikasyondur. YaĢlı hastalara görülen postoperatif deliriyum oranı %10-37 civarındadır 87
. Fakat bu oran cerrahinin büyüklüğüne bağlı olarak %73‟e kadar çıkabilmektedir. Kalça fraktürleri sonrası postoperatif deliryum %16-62 oranında görülebilmektedir. Lynch ve ark.88 total kalça fraktürlü hastalar için postoperatif deliriyum insidansını %6 olarak bildirmiĢtir. Kalisvaat 89
yaptığı baĢka bir çalıĢmada ise geriyatrik hastaların kalça operasyonundan sonra %3-11oranında deliryum geliĢtiğini belirtmiĢlerdir.
Postoperatif deliryumun araĢtırıldığı pekçok çalıĢmada en önemli yaĢ olduğu vurgulanmakta ve ≥65 yaĢ hastalarda bu oranın %10-15 civarında olduğunu bildirmektedir 4 . Evers ve ark90 ileri yaĢın operasyon riskini çok az etkilediğini ancak organ fonksiyonlarında geliĢen azalmalar ve artan kronik hastalıkların temel neden olduğunu ifade etmektedirler. Dyer ve ark91 yaptıkları postoperatif deliryum ile ilgili çalıĢmalarında bu oranı %36.8 olarak tespit etmiĢlerdir. Yazarlar postoperatif deliryumun yaĢ ile ilgili olduğunu düĢünmektedirler. Ayrıca özellikle ≥70 yaĢ hastalarda bu oranın daha da arttığını belirten çalıĢmalar da mevcuttur 33
,,92. Bizim hasta grubumuzda yaĢ ortalaması deliryum tanısı almayan hastaların yaĢ ortalaması
68,83±6,07 yıl, deliryum tanısı alanların yaĢ ortalaması 82,50±3,53 yıl idi ve deliryum ile yaĢ arasında anlamlı bir iliĢki bulundu.
Cinsiyet ile posoperatif deliryum görülmesi arasındaki iliĢkiyigösteren çalıĢmalarda erkek cinsiyetinde riskin daha yüksek olduğu ifade edilmektedir 93
,94. Randof ve ark95 çalıĢmalarında kadın cinsiyetinde postoperatif deliryum riskinin daha çok olduğunu savunmaktadır. Brauer ve ark96, 571 kalça kırıklı hastada yaptıkları çalıĢmalarında hastaların %81‟inin kadın olduğunu tespit etmiĢlerdir. Deliryum oranı %9.5 iken postoperatif deliryum görülen hasta oranı ise %54 olarak görülmüĢtür. Ancak cinsiyet konusunda net bir sonuç halen yoktur. Bizim çalıĢmamızda cinsiyet ile postoperatif deliryum arasında anlamlı bir iliĢki bulunmadı.
Operasyonun tipide deliryum geliĢmesi açısından önemli bir faktördür. Acil ve major cerrahi sonrası deliryum riskinin artması yanısıra operasyonun süresi de deliryum insidansını arttırmaktadır97, 98
. Özellikle vasküler cerrahi sonrasında bu oran %36, ortopedik cerrahi sonrasında %40-61 iken katarakt operasyonundan sonar %4.4 olduğunu bildiren çalıĢmalar bulunmaktadır 98
. Siddiqi ve ark 99 yaĢlı hastalarda kalça kırıkları ve vasküler cerrahi sonrasında bu riskin çok daha fazla arttığını belirtmiĢlerdir. Bizim hasta grubumuz hem yaĢ hemde cerrahi tipi açısından postoperatif deliryum riski açısından yüksek riskli olmasına rağmen cerrahi süresi ile anlamlı bir iliĢki bulunmadı. Ancak bunun nedeni operayon açısından homojenik bir dağılım olmasının da buna etkisi olduğunu düĢünmekteyiz.
Serebral fonksiyonlarada azalma olması postoperatif deliryum için bir baĢka risk faktörüdür 100
. Aizheimer, iskemik demans ve Parkinson hastalığının varlığının postoperatif deliryum üzerine olumsuz etkilerini gösteren araĢtırmalar mevcuttur 101,102. Özellikle kognitif fonksiyonlarda oluĢan negatif etkiler hastalarda deliryum görülme insidansını arttıracaktır. Monk ve ark 100 preoperatif SMMT skoru ≥24 olan hastalarda postoperatif deliryum görülmesinin daha düĢük olduğunu bildirmiĢlerdir. Aynı Ģekilde Freter ve ark 103
kalça fraktürü olan 100 hastada yaptıkları çalıĢmada SMMT skorunun ≤23 olan hastalarda postoperatif deliryumun daha fazla görüldüğünü bulmuĢlardır. Adunsky ve ark 104
ise preoperatif deliryumun aslında daha fazla olduğunu, özellikle ileri yaĢlı, immobilize ve demansif olan hastalarda riskin arttığını savunmaktadırlar. Bizim hastalarımızın preoperatif SMMT skoru ortalaması ≥24 idi ve deliryum ile anlamlı bir iliĢki yoktu.
YaĢlı hastalarda yandaĢ hastalıkların ve buna bağlı olarak çoklu ilaç kullanımının deliryum için risk faktörü olduğunu belirten pekçok çalıĢma bulunmaktadır 9696, 105, 106,107
. Dasgupta ve ark108 yaptıkları meta-analizde yandaĢ hastalıkların eklenmesi ile deliryum arasında pozitif korelasyon olduğunu belirtmiĢlerdir. Kardiyak hastalıklar, endokrin bozukluklar, hepatic, renal ve pulmoner yetersizliker ile postoperatif deliryum riskinin yükseldiğini belirten yayınlar da bulunmaktadır 109,110. YandaĢ sorunların varlığının değerlendirilmesi ve tedavilerinin düzenlenmesi için gereken süre cerrahi giriĢimin gecikmesine neden olabilmektedir. Bunun sonucu olarak da deliryum riskinin artmasına neden olabilmektedir111 ,112. Bizim çalıĢmamızda sadece kardiyovasküler hastalık ile postoperatif deliryum arasında anlamlı bir iliĢki vardı. Ancak hasta sayımızın kısıtlı olması ve sadece postoperatif deliryum görülen 2 hasta görülmesi bu konudaki sonuçlarımızı etkilemiĢ olabilir. Geriyatrik hastalarda ilaç
kullanımında artıĢ beklenen bir durumdur. Geriyatrik olgular kardiyopulmoner rezervlerinin düĢük ve dolaĢım ile SSS‟ini etkileyen ilaç kullanım öykülerinin olması anestezi ve cerrahi yanıttan çok daha fazla etkilenmelerine neden olmaktadır. Ayrıca hem anestezik ajanların depresan etkilerine daha duyarlı hem de ilaçların yıkılımı ve atılımı daha yavaĢ meydana gelmektedir113. Çoklu ilaç kullanımının sonucu olarak ilaç etkileĢimlerinin olması da preoperatif deliryum oluĢumu açısından önemli bir etkendir. Hastalarımızda ilaç kullanımı ile deliryum arasında anlamlı bir iliĢki bulunmadı.