Çalışmamız A-V fistülü bulunan 30 hasta içermektedir. Termogramlar, oda sıcaklığında 22+/-2 ° C'yi aşmadığı bir odada kaydedildi. Her bir hastada dört-beş termogram elde edildi.
Klinik değerlendirmede A-V fistül disfonksiyon kuşkulu bulguları olan 30 hastaya ait 2018-2019 tarihleri arasındaki görüntüler (Termal fotografi ,BT anjiografi ) prospektif olarak incelendi. Çalışma tek merkezli olup Ege Üniversitesi tıp fakültesi hastanesinde radyoloji bölümünde gerçekleştirilmiştir. Herhangi bir kurumdan destek alınmamış ve işbirliği yapılmamıştır. Çalışmadaki tüm hastalarda BT anjiografi incelemesinden önce termal fotografi incelemesi yapılmıştır. Termal fotografi ve BT anjiografi tetkikleri arasında en az 1 saat en fazla 30 gün süre vardı.
Termal fotografi ve BT anjiografi tetkiklerinin sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğruluk değerleri hesaplanıp kıyaslandı(%95 güven aralığında).
A-V fistül açıklığı, darlık, anevrizmatik genişleme kaydedildi. Hastaların yaş dağılımı kaydedildi.
Görüntüler 10 yıldan fazla BT anjiografi raporlama tecrübesine sahip 1 radyolog tarafından raporlandı(Termal fotografi için tecrübesiz). Raporlama öncesi olguların demografik özellikleri ve klinik öyküleri hakkında radyolog bilgilendirilmiştir. Yapılan tüm görüntüler BT anjiografi çekiminden önce elde olunmuştur.
Çalışmamızın etik kurul onayı alınmıştır. İşlem öncesi tüm hastalardan aydınlatılmış yazılı onam formu alınmıştır(28.08.2018 tarih 70198063-050.06.04 sayılı etik kurul kararı).
Hasta seçimi: 2018 -2019 tarihleri arasında klinik değerlendirmede A-V fistül disfonksiyonu açısından kuşkulu bulguları olan ve üst ekstremite BT anjiografi tetkikleri yapılan hastalar SECTRA IDS7sistemi üzerinden taranmıştır. (n=30)
Çalışmaya 25 yaşından büyük hastalar dahil edilmiştir.
Görüntüleme tekniği ve protokolü: Termal fotografi tetkiki için girişimsel radyoloji ve diyaliz ünitesi kullanıldı.
Üst ekstremite BT anjiografi tetkiki için Çocuk radyolojisi ünitesi kullanıldı. Görüntüler için 120kVp değerleri kullanıldı.
Tüm hastalardan işlem öncesinde aydınlatılmış yazılı onam formu alınmış ve prosedür hakkında bilgi verilmiştir
Termal fotografi tetkiklerinde girşimsel anjiografi ünitesine alınan hastalar sedyede supin pozisyonunda yatarken A-V fstül bulunan kola dışarıdan alkol ve buz sürülerek 5 dakika soğutma işlemi yapıldı. 5-10 dakika aradan sonra mobil cihaza entegre edilmiş termal kamerayla (FLIR ONE) turnike uygulanmadan ve kola temas edilmeden termogramlar elde edildi. Görüntüler kapalı ortamda 22 ± 2 ° C oda sıcaklığında ve sabit nemde çekildi. Her hasta için ortalama 4-5 termal görüntü kayedildi. Ortalama sıcaklık kayedildi. Drenaj damarlarının stenozları, anevrizmaları veya trombozu açısından termal görüntüler iki radyolog tarafından prospektif olarak değerlendirildi.Tetkik sırasında hastalarda her hangi bir yan etki görülmedi. Bulgular yapılan BT anjiyografi bulguları ile karşılaştırıldı.
Üst ekstremite BT anjiografi tetkiklerinde BT ünitesine alınan hastalar sandalyeye oturtuldu ve fistül olmayan tarafındaki kolda antekubital fossaya 24 gauge damar yolu açıldı.
Çalışmamızda intravenöz yoldan düşük osmolariteli, non iyonik iyotlu kontrast maddeler kullanıldı. Otomatik enjektör sistemi(Ulrich) ile 350mgI/mL kontrast madde (Omnipaque,Ultravist,Optiray,Kopag) 1.5ml/kg dozunda ve 4ml/sn hızında verildi.
Tetkik genellikle hastanın kolunu yukarı kaldırmasıyla lateral dekübit pozisyonunda, BT (SIEMENS) cihazında yapıldı. Hastanın kollarını kalıramadığı durumlarda tetkik kollar yanda olmak üzere supin pozisyonunda gerçekleştirildi.
Aynı anda BT konsolünde süre başlatıldı ve enjeksiyon bittikten sonra 30ml serum fizyolojik infüzyonu yapıldı. Çalışmamızda bir hastada maksimum 100ml kontrast madde kullanıldı.
Tetkik süresi çekim alanının uzunluğuna göre 15-20 saniye içinde başarıyla sonlandırılmıştır.
İşlem sonlandıktan sonra 45 dakika boyunca IV damaryolu çıkarılmadan hastalar gözlem altında tutulmuş ve herhangi bir sorun olmaması üzerine damar yolları çıkarılmıştır. İşlem esnasında herhangi bir kontrast reaksiyonu gözlenmemiştir.
Elde olunan BT anjiografi görüntüler iş istasyonunda değerlendirildi (Sectra IDS7).
Resim 5. Çalışmamızda kullanılan termal kamera cihazı (FLIR ONE)
iOS 11.4 ve watchOS 3.1 veya üst sürümünü gerektirir. iPhone, iPad ve iPod touch ile uyumludur.
Tablo 2. FLIR ONE termal kamera cihazının teknik özellikleri
Video
MSX ile termal ve görsel kameralar
HFOV: Yatay görüş alanı VFOV: Dikey görüş alanı
Flir One modeli microUSB şeklinde telefona ekleniyor ve özel bir kamera gerektirmiyor. Flir One uygulamasını kuranlar kamerayı ekleyip düğmesine basıp çekim apabiliyor. İki kamera olmasının nedeni birinin normal biçimde detayları çekmesi, diğerinin Lepton kamerası sistemiyle sıcaklığı analiz etmesidir.
Resim 8. Çalışmamızda kullanılan BT cihazı (SIEMENS)
Görüntüleme yöntemlerinin ikili kıyaslamaları ise McNemar testi ve Kappa testi ile değerlendirildi. Tanısal peformans değerleri %95 güven aralığında değelendirilirken p değeri 1.000 olan sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Kappa testi ile değerlendirmede istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
İstatistik analizinde IBM SPSS Statistics 25.0 Programı kullanıldı. Nümerik değişkenler ortalama ve standart sapma veya medyan(min-max) olarak verildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak verildi. Metotlar arası farklılık Mcnemar testi ve metotlar arası uyum Kappa istatistiği ile incelendi. BT altın standart alınarak sensitivite, spesivite, pozitif tahmin ve negatif tahmin değerleri verilmiştir. SPSS ve MedCalc da kullanıldı.
4. BULGULAR
Hastaların ortalama yaşı 43.15 standart sapma değeri 13.199 olarak hesaplandı. En genç hasta 29, en yaşlı hasta ise 84 yaşındaydı. Hastaların 12’i (%40) kadın,18’i (%60) erkek idi.
Grafik 1. Hastaların yaş dağılım grafiği
Toplam 30 hastanın 7’inde brakiosefalik, 1’de ulnasefalik ve diğerlerinde radiosefalik fistül izlenmiştir. 29 hastada A-V fistül drenaj venlerinin çeşitli segmentlerinde darlık izlendi. Darlıklar fistül drenaj veninin çeşitli segmentlerinde olup ağırlıklı olarak jukstaanastomotik düzeylerde idi. 20 hastada fistül drenaj veninde total oklüzyon izlenmiş olup drenaj bazilik ven aracılığıyla sağlanmaktaydı.
On üç hastada da ponksiyon bölgesinde venöz anevrizmalar saptandı. Termal fotografi koldaki tüm stenozları ve anevrizmatik genişlemeleri gösterdi.
Santral venöz stenozu olan hastalarda termal venografinin darlığı direkt görüntüleyemediği ancak sekonder bulguların (damarların genişlemesi ve kollateral oluşum) varlığı nedeniyle tanı konulmuş ve BT anjiografi ile konfirme edilmiştir. 6 hastada santral ven stenozu sekonder bulgulara neden olmuştur (damarların genişlemesi ve kollateral oluşum). 2 hastada fistülde akut tromboz saptanmıştır. Bu hastalardan birinde radiosefalik,
Bir hastada termal venografi ile fistül anastomoz hattında darlık bulgusu izlendi, ancak BT anjiografi ile konfirme edilemedi.
BT anjiografi tetkikinde saptanan anevrizmaların hepsi (100 %) Termal fotografi ile saptanabilmiştir.
Diyaliz A-V fistüllerinin 20'i sol kol (%67) , 10'u ise ( %33) sağ kol yerleşimliydi.
Grafik 2. Fistüllerin sağ-sol kol dağılım oranı
Grafik 4. Fistüllerin türünün dağılım oranı
Grafik 5.Çapraz tablonun birleşik hali.
Spesifite değerleri Termal fotografi için % 94.44 olarak hesaplandı. Spesifite açısından tanı yöntemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (%95 güven aralığı, p>0.05).
Termal fotografi tetkikinin pozitif prediktif değeri %92.31 olup istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.
Doğruluk (accuracy) değeri Termal fotografi için %97 olarak hesaplandı. Yine iki test ile arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (%95 güven aralığı p>0.05).
Negatif prediktif değerleri Termal fotografi ve BT anjiografi için %100 olup istatistiksel olarak anlamlı üstünlük saptandı (%95 güven aralığı ile p<0.05) .
Tablo 3. Termal fotografi tetkikinin tanısal performansı
Termal Venografi Sensitivite %100 Spesifite %94.44 PPV %92.31 NPV %100 Accuracy (doğruluk) %97
Tablo 4. Termal fotografi tetkikinin stenoz,anevrizma saptamadaki tanısal performansı
Termal Fotografi %95 Confidence Interval
sensitivitiy= 1.000 1.0000 ; 1.0000
specificity= 0.944 0.7271 ; 0.9986
PV + = 0.923 0.6397 ; 0.9981
PV - = 1.000 0.8949 ; 1.0000
Tanı yöntemleri McNemar testi ile ikili olarak kıyaslandıklarında Termal fotografi ve BT anjiografi tetkikleri arasında farklılık gözlenmedi (p:1.000).
Kappa testi ile ise Termal Venografi ve BT anjiografi testleri arasında uyum saptandı (kappa:0.932)
Tablo 5. McNemar test istatistik sonuçları (b. Binomial distribution used)
Classification A BT anjiografi BT anjiografi Classification B TermalVenografi Termal Venografi Classification A Classification B 0 1 0 17 0 17 (56,7%) 1 1 12 13 (43,3%) 18 (60,0%) 12 (40,0%) 30 McNemar test Difference 3,33% 95% CI -3,17 to 3,33
Exact probability (binomial distribution) Significance P = 1,0000
Tablo 6. Kappa test istatistik sonuçları (MedCalc - version 14.8.1) Inter-rater agreement (kappa)
Observer A BT anjiografi BT anjiografi Observer B TermalVenografi Termal Venografi
Observer B Observer A 0 1 0 17 0 17 (56.7%) 1 1 12 13 (43.3%) 18 (60.0%) 12 (40.0%) 30 Kappa 0.932 Standard error 0.0672 95% CI 0.800 to 1.000
OLGU ÖRNEKLERİ Olgu 1.
Resim 10 .Termal venografi ve 3 boyutlu BT anjiografi görüntülerde sağ brakiosefalik AV fistül. Fistülün drenaj veninde fuziform anevrizmatik genişleme izlenmektedir.
Olgu 2
Resim 11. Termal venografi ve MIP BT anjiyografi , 3 boyutlu BT anjiografi ve DSA görüntülerde sol ön kol düzeyinde distal radiosefalik AV fistül izlenmektedir.Fistül drenaj veninde juksta anastomotik kısa segment yüksek dereceli darlık ve hemen proksimalinde fuziform anevrizmatik genişleme dikkat çekmektedir.
Olgu 3.
Olgu 4
Resim 13. Sol kolda brakiosefalik fistül .Termal venografi ve 3 boyutlu BT anjiografi görüntülerde fistül drenaj veninin juskta anastomotik segmentinde anevrizmatik genişleme, darlık ve oklüzyon izlenmektedir.
Olgu 5
Resim 14 . Termal venografi, 3 boyutlu BT anjiografi görüntülerde sol kolda distal radiosefalik arteriovenöz fistül. Fistül drenaj veninin juskta anastomotik segmentinde darlık izlenmektedir.
Olgu 6
Resim 15.Termal venografi görünütüde sağ kol düzeyinde santral ven stenozunun indirekt bulgusunu gösteren kollateralizasyon dikkati çekmektedir. DSA görüntüleri ile santral ven stenozu gösterilmiştir.
Olgu 7
Resim 16. Sol kolda santral ven darlığının indirekt bulgusuna işaret eden venöz kollateralizasyon izlenmektedir. 3 boyutlu BT anjiografi görüntüde santral ven darlığı
Olgu 8
Resim 17. Termal venografi ve 3 boyutlu BT anjiografi görüntülerde sol kol düzeyinde drenaj veninde tortüoz seyir ve anevrizmatik genişleme izlenmektedir.
5. TARTIŞMA
Hemodiyaliz, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar için onları hayata bağlayan yol gibidir. Diyaliz hastalarında vasküler erişim sağlanması hayati önem taşımaktadır. Vasküler erişimin kabul edilen altın standartı ateriyovenöz fistüllerdir.
Hemodiyaliz hastaları diyalizin başarılı şekilde tamamlanabilmesi için haftada 2-3 kez diyalize girmek zorundadır. Hemodiyalizin etkin şekilde yapılabilmesi için kan akımının hızı 200-300 ml/dakikaya çıkarılmalıdır (A-V fistül ya da santral venöz kateterizasyon ile). Arteriyel ve venöz basınçlar ölçülür, bu değerlerin 20-40 mmHg altında ve üstünde olacak şekilde limitler ayarlanır. Fistül akımını bozan faktörler arasında en sık görülen durumlar fistül venöz drenajını sağlayan venlerde stenoz ve anevrizmalardır, bunların erken teşhis edilmesi ile komplikasyonlar erken giderilebilir ve fistülün kaybedilmesinin önüne geçilebilir.
Doğal arteriyo-venöz fistüllerde geç dönemde en sık görülen komplikasyon fistül trombozudur (Gökşin ve ark. 2004).122 Fistülün tromboze olması debiyi düşürdüğü için hemodiyalizin yapılamamasına neden olur. Fistül trombozlarına en sık venöz sirkülasyondaki darlıklar neden olur (Murphy ve ark. Br J Surg 2000). 123
Normal Fistül Akımında fizik müayenede thrill süreklidir ve nabız alınmaz. Vene baskı uygulandığında ise thrill kaybolur ve kuvvetli nabız alınmaya başlar. Stenozlarda thrilll azalır veya kaybolur. Venöz stenozlar santral ve periferik olabilir. Santral ven stenozu genellikle santral venöz kateterin ve diğer cihazların (örn. kalp pili telleri) tellerinin yerleşimiyle ilişkilidir. Stenoz için risk faktörleri arasında çoklu kateterizasyon öyküsü, kateterin uzun kullanım süresi, subklavyan vene yerleştirme ve boynun sol tarafına yerleştirme gibi faktörler mevcuttur (Agarwal, Patel ve Haddad, 2007).25
Damar duvarında endotel hasarı mikro-trombüs oluşumu, düz kas proliferasyonu ve santral ven stenozu ile sonuçlanır. Fistülün drenaj veni genişler ve üst kol, omuz, boyun ve göğüs duvarında çok sayıda kollateral venöz yapılar gözlemlenir.
Arteriyalize vende nabız alınması, venöz stenozun göstergesidir. Nabızın kaybolduğu ve thrill’ in oluştuğu son noktada venöz stenoz vardır. Alınan nabzın şiddeti ile venöz stenozun derecesi doğru orantılıdır.
Sürekli yapılan kanülasyon damar duvarında endotel hasarı ve intimal hiperplaziyi tetikleyerek stenoz ve tromboza yolaçabilir.124
AVF'nin her hemodiyaliz seansı öncesi ve sonrası düzenli fizik muayenesi yapılmalıdır. Hastaya AVF'sini günlük olarak muayene etmesi öğretilmelidir. AVF'nin düzenli olarak değerlendirilmesi stenozu erken tespit edebilir. Erken teşhis, tromboz gelişimini anjiyoplasti veya cerrahi revizyon ile önlemekte yardımcı olur. 125
Anevrizmalar genişlediğinde ve trombüs ile dolduğunda cilt incelir ve kanülasyon bölgelerinde spontan kanama veya kanülasyon bölgesinde sınırlanma veya sinir sıkışması meydana gelir. Bu durumlarda AVF cerrahi olarak onarılmalıdır.
Erken girişim yaparak bu tür komplikasyonların olması engellenebilir. Erken teşhisin hastaneye başvurmadan hasta henüz evde iken ya da diyaliz merkezinde yapılabilmesi hastalara büyük avantaj sağlayabilir. (Parisotto,M.,Pancirova,J., (2014) Vascular Access).126
Diyaliz fistülleri radyolojik olarak ultrason ve doppler ultrason incelemeleri, bilgisayarlı tomografi anjiografi , DSA incelemeleri ile değerlendirilebilir.
Ultrason incelemesi yüksek frekanslı prob (5-10 MHZ), ile gerçekleştirilir. Renkli Doppler Ultrasonografi damaryolunun değerlendirilmesinde ve takibinde güvenilir tanı yöntemidir. Fistüllerin rutin olarak yılda 1 kez bu incelemeden geçirilmesi sorunların erken saptanması için faydalıdır. Anastomozu değerlendirme, fistül debisi ölçümü, arteriyalize veni değerlendirme, darlık ve stenoz yönünden değerlendirilmesi mümkündür.
Santral venoz darlığın direkt görüntülenmesinde, vasküler haritalamada BT anjiografi tetkiki önemli rol oynamaktadır. Çevre yumuşak doku ve kemik yapılar kolayca değerlendirilir. Kontrast madde uygulanması ve invazivlik tetkikin dezavantajlarıdır.
DSA’da değerlendirme genellikle damar lümeniyle sınırlıdır. Bu yöntemde tanı ve tedavi kombinedir.
Venöz stenozunun esas tedavisi perkütan translüminal anjiyoplastidir.(EBPG Kılavuzu-7.2)
Psödoanevrizma tedavisinde günümüzde kaplı stent, ultrason probu basısı, USG klavuzluğunda trombin enjeksiyonu ve cerrahi ligasyon (distal bypass) gibi yöntemler uygulanmaktadır. Psödoanevrizma küçük ise (<5 mm) USG rehberliğinde trombinin lokal enjeksiyonu ve kompresyon ile tedavi edilebilir.126,127
Tromboz tedavisinde warfarin kullanımı, kısıtlı olarak aspirin ve klopidogrel kullanımı, cerrahi tedavi (trombektomi), perkütan anjioplasti yöntemi, tromboz bölgesine trombolitik ajan verilmesi gibi seçenekler yeralmaktadır.
Hardy, 1934'te insan vücudundan kızılötesi emisyonun fizyolojik rolünü tanımladı.128
Kızılötesi termal görüntüleme, 1960'lı yılların başından beri tıpta kullanılmaktadır. Erken görüntüleme sistemleri, görüntüleme ve sıcaklık ölçümü için çok sınırlı olanaklarla büyüktü, 1970'lerde termogramların bilgisayar görüntü işleme özelliği mevcut hale geldi ve görüntülerin nicelleştirilmesi ve arşivlenmesi için olanaklar arttı.
Son çalışmalar, kızılötesi termografinin yüzeyel venografi için en güvenli yöntemlerden biri olduğunu ortaya çıkardı. Raynaud hastalığı gibi bazı vasküler durumlarda, lokal kan dolaşımının cilt sıcaklığı üzerinde etkisi IRTG ile değerlendirilmiştir (Ammer, 2009). 129
Çin'de yapılan bir araştırmada, şüpheli derin ven trombozu tanısında termografi kullanımı incelenmiştir. Bunu ilk önce bir hayvan modelinde değerlendirilmiş ve insanlarda tanıda % 96.9 doğruluk oranına ulaşılmıştır (Deng ve ark.2012; Deng ve ark 2015). 130
Deng ve ark. IRTG’yi DVT için yeni bir etkili tespit ve tarama tetkiki olarak tanımlamıştır.
Allen ve ark. diyaliz arteriyovenöz fistülü bulunan çalma sendromu şüphesi olan hastalarda termografi kullanımını araştırdı ve Çalma sendromlu hastalarda termal görüntüleme iki el arasındaki ısı farkını kolaylıkla gösterebilmekteydi. Klinik değerlendirme ile korelasyon yüksek bulundu (Allen ve ark. 2006). 131
Novljan ve ark. benzer sonuçlar bulmuş ve termografinin riskli hastaların zamanında tespiti için güvenli, invaziv olmayan, ucuz bir araç olduğu sonucuna ulaşmıştır (Novljan et al, 2011). 132
Ek olarak termografi klinik gelişme öncesi kantitatif izlemeye izin verebilir.
Yöntem sürekli ve temassız bir izleme sağlar. Yeni nesil dedektörlerin ortaya çıkmasıyla artık cep telefonlarına termal kameralar bağlamak ve mobil teknolojiyi hastaların termal görüntülemesiyle birleştirmek mümkündür.
Bizim çalışmamızda termal fotografinin diyaliz arteriyovenöz fistüllerindeki venöz stenoz, tromboz ve anevrizma tanısındaki sensitivitesi 100 % olarak hesaplandı . Spesifite değerleri 94.44% olarak hesaplandı. BT anjiyografi ile termal venografi arasında sensitivite ve spesifite değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.
Termal fotografi tetkikinin pozitif prediktif değeri 92.31% olup, BT anjiografi ile istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi. Doğruluk (accuracy) oranı Termal fotografi için 97% olarak hesaplandı ve iki test ile arasında anlamlı farklılık gözlenmedi. Negatif prediktif değer 100 % olarak hesaplandı.
Bu çalışmanın amacı, termografi cilt sıcaklığı ölçümü ile (a) AVF kan akışının kantitatif ultrason ölçümü ve (b) vasküler çalmanın kalitatif klinik değerlendirmesi arasındaki ilişkileri araştırmaktı. Onbeş yetişkin hastaya üst ekstremite termal görüntüleme, renkli Doppler ultrason yapıldı. Sıcaklık ölçümleri termogramlardan elde edildi, bilateral kol ve elde (Fistül - Fistül Olmayan) ısı farklılıkları ölçülerek AVF kan akışı ve çalmanın sınıflaması ile karşılaştırmalı değerlendirilmesi yapıldı.
Termografi ölçümleri, çalmanın klinik değerlendirmesi ile karşılaştırıldığında, ortalama el sıcaklığındakı farklılıklar çalma olan hastaları, çalma olmayan hastalardan % 90'ın üzerinde doğruluk oranıyla ayırmıştır. Özetle, böbrek hastalarında AVF fonksiyonunun değerlendirilmesi için tıbbi kızılötesi termografinin potansiyel klinik değeri gösterilmiştir.
Fistül olan tarafta elde klinik vasküler çalma varlığı için Freeman Hastanesi Böbrek Nakli merkezinden bağımsız olarak bir böbrek nakil cerrahi veya vasküler erişim cerrahı tarafından değerlendirildi. Fistül olan tarafta elde diğer tarafa göre renk değişikliği, nispi soğukluk ve parmaklarda uyuşma mevcut olduğunda çalma olarak değerlendirildi.
Prospektif çalışmalar, bir AVF’nin diyaliz için erken postoperatif periyodda bile göreceli olarak uygun olacağını göstermektedir. Matürasyon, fizik muayene ile % 80 doğruluk oranında değerlendirilebilir ve major yetmezlik sebepleri de fizik muayene ile teşhis edilebilir (Asif A ve ark.2006 ).134
Prospektif bir çalışmada, hastalar arteriyel damar çaplarına göre ikiye ayrılmıştır (1,5 mm üzerinde veya altında olanlar) (Malovrh M ve ark.1998)).135
Kan akımı geniş arteri olanlarda preoperatif 46 ml/dk iken, birinci günde 184 ml/dk, birinci haftada 202 ml/dk, üçüncü haftada 274 ml/dk, sekizinci haftada 488 ml/dk ve 12 hafta sonra 562 ml/dk saptanmıştır. Bu grupta, primer açıklık oranları 12.haftada %83 olarak bulunmuştur, damar çapı küçük olanlarda ise bu oran %36 olarak bulunmuştur. Uygun fistül çapı ve kan akımı ile matürasyon olup olmayacağı önceden tahmin edilebilir. 69 hastada yapılan geriye dönük çalışmada,başarılı fistül, deneyimli bir diyaliz hemşiresi tarafından başarılı kanülasyon olarak tanımlanmış ve minimum kan akımı 350 ml/dk olarak kabul edilmiştir (Robbin ML ve diğ.2002 ).133
AVF olgunlaşması süresi hastadan hastaya göre değişir.
Avrupa Böbrek En İyi klinik Uygulama Kılavuzuna göre (ERBP )minimum olgunlaşma süresi ideal olarak en az 4 hafta olmalıdır. Ultrasonografi ile ölçülen yeterli AVF akışı (> 600 mL / dak) ve çap (> 5 mm), AVF olgunlaşmasını teyit edebilir. ABD'de genel görüş, komplikasyonların ortaya çıkmasını değerlendirmek için 8-12 haftanın gerekli olduğu
yönündedir. Aksine, Avrupa görüşüne göre komplikasyonlar 4 hafta içinde belirginleşebilir ve bu nedenle 8-12 hafta bekleme süresi gerekli değildir. 6 hafta sonra damarlar kanüle edilecek kadar büyük değilse, hasta yeniden değerlendirmelidir.136
Olgunlaşma genellikle 6-8 hafta içerisinde tamamlanır.Olgunlaşma için maksimum 4 ay beklenir. 6 haftada hala gelişmediyse ultrasonografi ile değerlendirme gerekir (NKF KDOQI 2006).26
Al Shakarchi ve arkadaşları arteriyovenöz fistül açıklığını ve olgunlaşmasını takip etmek için infrared termal görüntüleme kullanımını araştırmıştır. Aralık 2015'ten Haziran 2016'ya kadar AVF oluşumu olan 100 ardışık hasta üzerinde prospektif bir kohort çalışması gerçekleştirilmiştir. Kollardaki termal değişiklikleri değerlendirmek ve klinik açıklık ve fonksiyonel olgunlaşmayı değerlendirmek için ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası kızılötesi termal görüntüleme yapıldı. İki hasta grubu üzerinde, ameliyat sonrası nispi distal sıcaklıktaki değişikliğe dayanarak analiz yapıldı. Isısı aynı veya daha sıcak kalan hastalar, ısıda düşüşün olduğu hastalarla karşılaştırıldı. Bu faktörün hem klinik açıklığı hem de fonksiyonel olgunlaşmayı ne kadar doğru tahmin edebileceğini değerlendirmek için bir dizi performans ölçümü hesaplanmıştır. Klinik açıklık için, kızılötesi termal görüntülemenin pozitif prediktif değeri% 88 ve negatif prediktif değeri% 86 bulunmuştur. Fonksiyonel olgunlaşma için termal görüntülemenin % 84'lük bir pozitif prediktif değere, % 95'lik bir negatif prediktif değere sahip olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak,kızılötesi termal görüntülemenin fistül açıklığını ve olgunlaşmasını doğru olarak tahmin etmede çok yararlı bir araç olduğu bulunmuştur (Al Shakarchi et al 2016). 17
Arteriyovenöz fistüllerde termal venografi ile açıklık, stenoz ve anevrizma tanısına yönelik literatürde başka bir çalışma bulunmamaktadır.
Bizim çalışmamızda termal fotografi ve BT anjiografi ’nin taramadaki performansı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir.
İdeal olarak, fistül fonksiyonu basit, güvenli, invazif olmayan ve erişilebilir teknikler