Bu çalışmaya Ocak–Ağustos 2008 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı’na, bilinç değişikliği ve kuvvet kaybı şikayeti ile başvuran, klinik ve radyolojik olarak serebrovasküler infarkt olarak kabul edilen, özgeçmişinde serebrovasküler hastalık bulunmayan 54 hasta ile 25 sağlıklı kontrol grubu dahil edildi.
Çalışmaya dahil edilme ölçüleri;
- İlk kez serebrovasküler infarkt geçirenler
- Klinik ve MRG ve/veya BBT ile kesin tanı konulanlar Çalışmadan dışlanma ölçüleri;
- İntrakranial hemoraji - Atrial fibrilasyon 3.2. Yapılan İncelemeler
Çalışmaya alınan tüm hastaların ayrıntılı nörolojik ve sistemik muayeneleri yapılmış, hasta ve kontrol grubunun tam kan ve rutin biyokimya tetkikleri çalışılmıştır. Hasta grubunda BBT ve/veya MRG, transtorasik ekokardiyografi (EKO), bilateral karotis renkli dopler ultrasonografi (USG) incelemeleri yapılmıştır.
İnfarkt yerinin belirlenmesi akut olaydan sonra ilk 48 saat içinde çekilen (BBT) ve/veya MRG ile gerçekleştirilmiştir. Kranial MRG çekimleri 1 Tesla gücündeki Magneton-Expert Siemens marka, BBT çekimleri Toshiba X Vision cihazı ile yapılmıştır.
Serebral iskemik inmeli hastalar, Bamford ve ark., Oxfordshire Toplumda İnme Projesi Sınıflandırmasına (OCSP) (50) göre alt tiplere ayrılmıştır. Bu alt tipler;
bulunduğu düşünüldü (LACI). Karotid bölgede kortikal infarktüs, total anterior sirkülasyon infarktüsü(TACI) yada kısmi anterior sirkülasyon infarktüsü (PACI) varlığında, büyük damar tıkayıcı muhtemel bir hastalık olarak kabul edildi. Posterior infarktlı hastalar (POCI) olarak adlandırıldı.
Bilateral karotis renkli Doppler incelemeleri Toshiba SSA 270A Renkli Doppler ile yapıldı. Hasta supin pozisyonda baş hafif ekstansiyonda kontrlaterale bakarken incelendi. İnternal Karotid arterde stenozun varlığı ve var ise derecesi belirlendi. Stenozun derecesi NASCET çalışması örnek alınarak %0-29 normal, %30-49 hafif, %50-69 orta, %70-99 ileri derecede karotis stenozu olarak kabul edildi (124). Hastaların ekokardiyografisi PHILIPS HP sonos 7500 cihazı ile gerçekleştirildi.
İnmenin risk faktörleri yaş, cinsiyet, sigara içimi, alkol kullanımı, diabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner ve beyin damar hastalığı araştırıldı. Vasküler risk faktörleri aşağıdaki şekilde değerlendirilmiştir.
1. Hipertansiyon: İstirahatte sistolik kan basıncı 140 mmHg, diastolik kan basıncı 90 mmHg üstü olan ve tedavi öyküsü olanlar hipertansif kabul edildi (125).
2. Diabetes mellitus: En az sekiz saatlik açlık kan şekeri 126 mg/dl üstü veya diabet tanı ve tedavi öyküsü olanlar (126).
3. Hiperkolesterolemi: Tanı, tedavi öyküsü veya en az sekiz saatlik açlık kan ölçümünde 200 mg/dl üzeri kolesterol değerinin bulunması (127).
4. LDL kolesterol yüksekliği: En az sekiz saatlik açlık kan ölçümünde LDL kolesterol seviyesinin 129 mg/dl üzeri olması (127).
5. Hipertrigliseridemi: En az sekiz saatlik açlık kan ölçümünde trigliserit değerinin 150 mg/dl üzeri olması (127).
6. HDL kolesterol düşüklüğü: En az sekiz saatlik açlık kan ölçümünde HDL kolesterol düzeyinin 40 mg/dl altında olması (127).
7. Sigara kullanımı: Önceki ve şu anki sigara kullanımı 8. Alkol kullanımı: Önceki ve şu anki alkol kullanımı 3.3. Genotiplendirme
Hasta ve kontrol grubundan 8 saatlik açlık sonrası alınan tam kanlar EDTA’lı tüplere bırakıldı. İlk yarım saat içinde laboratuara ulaştırıldı. Kanlar çalışılıncaya kadar +4 °C’de bekletildi. Genotiplendirmede ters hibridizasyon yöntemiyle çalışan CVD StripAssay (ViennaLab Labordiagnostika Gmbh, Austria) kitleri kullanıldı.
Bu işlem üç aşamadan oluşmaktadır; Birinci aşamada antikoagüle kandan hızla genomik DNA’lar elde edildi. İkinci aşamada ilgili gen sekansları invitro ortamda Polymerase chain reaction (PCR) ile çoğaltıldı ve biotin ile işaretlendi. Üçüncü aşamada ise paralel çizgiler halinde oluşan sabitlenmiş oligonükleotid propları test stribi ile hibridize edilerek seçildi. Biotinle sınırlanmış sekanslar streptavidin alkalin fosfataz ve renk substratları kullanılarak saptanır. Bir örneğin genotipi kolektör tabakası kullanılarak belirlenir. Prosedür uygulanan test stribi belirlenmiş alanların birine yerleştirilir. Şematik olarak üst kırmızı çizgi ile alt yeşil çizgi arasına yapışkan bant ile sabitlenir. Üst kontrol bandının pozitif reaksiyonu bağlayıcı solusyon ve renk gelişiminin doğruluğunu gösterir. Sonuçta her polimorfik pozisyon için farklı bir boyama paterni elde edilmiş olunur. II (İnsersiyon/İnsersiyon), ID (İnsersiyon/Delesyon), DD (Delesyon/Delesyon).
3.4. İstatistiksel Değerlendirme
İstatistiksel değerlendirmeler SPSS 13.0 İstatistik programı kullanılarak gerçekleştirildi. Hastaların sosyodemografik verileri, sıklıklar yüzde olarak verildi. Grup ortalamalarının karşılaştırılmasında student’s t testi uygulandı. Kategorik değişkenlerin değerlendirilmesinde ki kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi tüm analizler için p<0.05 olarak alındı.
4. BULGULAR
Çalışmaya klinik ve rayolojik olarak tanı konulan serebral iskemik inmeli 54 hasta ve 25 sağlıklı kontrol grubu alındı. Hasta ve kontrol grubunda sosyodemografik veriler ve inme risk faktörleri değerlendirildi. Her iki grupta tam kan ve rutin biyokimyasal parametreler çalışıldı.
Sosyodemografik ve inme risk faktörleri; yaş, cinsiyet, aile öyküsü, HT, DM, alkol/sigara kullanımı ve iskemik kalp hastalığı öyküsü değerlendirildi (Tablo-8).
Hasta grubunda yaş ortalaması 56,48±10,97 yıl, kontrol grubunda 53,08±6,17 yıl olarak bulundu. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Hasta grubunda 26 kadın/28 erkek, kontrol grubunda ise 11 kadın/ 14 erkek idi. İki grup arasında cinsiyet açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Her iki grup arasında strok aile öyküsü, alkol/ sigara kullanımı açısından anlamlı fark yoktu (p>0.05).
Hasta grubunda 38 (%70), kontrol grubunda 1 (%4) hastada HT mevcuttu (p<0.05). DM 18 (%33) hastada mevcuttu (p<0.05). İskemik kalp hastalığı öyküsü 18 (%33) hastada mevcuttu (p<0.05).
Hasta ve kontrol grubunun tam kan ve rutin biyokimyasal parametreleri değerlendirildi (Tablo-9). Her iki grubun lökosit (WBC), total kolesterol, HDL, LDL, üre, hemoglobin (Hgb), hemotokrit (Hct), Proteni C, Protein S, Antitrombin III düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).
Hasta grubu açlık kan şekeri 130.03±51.39 mg/dl, kontrol grubu 105.92±13.53 mg/dl olarak bulundu (p<0.05). Hasta grubun kreatinin seviyesi 1.04±0.35 mg/dl, kontrol grubu 0.86±0.21 mg/dl idi (p<0.05).
Trigliserit düzeyi hasta grubunda 137.57±90.88 mg/dl, kontrol grubunda 105.96±23.64 mg/dl olarak bulundu (p<0.05). Trombosit (Plt) sayısı hasta grubunda 299.09±112.91 K/UL, kontrol grubunda 242.96±76.72 K/UL idi (p<0.05).
Total protein düzeyi hasta grubunda 6.59±0.63 g/dl, kontrol grubunda 7.15±0.49 g/dl idi (p<0.05). Albumin düzeyi hasta grubunda 3.28±0.62 g/dl, kontrol grubunda 4.01±0.41 g/dl olarak bulundu (p<0.05).
Homosistein düzeyi hasta grubunda 15.59±7.85 umol/l, kontrol grubunda 11.96±3.95 umol/l idi (p<0.05). Fibrinojen düzeyi hasta grubunda 380.40±140.49 mg/dl, kontrol grubunda 256.40±64.67 mg/dl idi (p<0.05).
Hasta grubunda yapılan transtorasik ekokardiyografik (EKO) incelemede Sol ventrikül hipertrofisi (LVH) 29 (%53) hastada belirlendi (p<0.05).
Tablo-8: Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik ve inme risk faktörleri
İskemik inme Kontrol P
Yaş (yıl) 56.48±10.97 53.08±6.17 p>0.05 Cinsiyet (K/E) 26/28 11/14 p>0.05 Aile öyküsü 20 (%37) 5 (%20) p>0.05 Hipertansiyon 38 (%70) 1 (%4) p<0.05 DM 18 (%33) - p<0.05 Alkol 3 (%5) 2 (%8) p>0.05 Sigara 22 (%40) 9 (%37) p>0.05
İskemik kalp hastalığı
Tablo-9: Hasta ve kontrol grubunun tam kan ve biyokimya verileri
İskemik inme Kontrol P
Total kolesterol (112-200 mg/dl) 176.01±57.01 157.44±26.47 p>0.05 Trigliserit (50-180 mg/dl) 137.57±90.88 105.96±23.64 p<0.05 LDL (60-160 mg/dl) 119.25±44.23 128.04±22.86 p>0.05 HDL (37-90 mg/dl) 37.66±9.22 39.44±6.72 p>0.05 Glukoz (70-109 mg/dl) 130.03±51.39 105.92±13.53 p<0.05 Üre (10-45 mg/dl) 45.85±18.83 40.84±13.61 p>0.05 Kreatinin (0.6-1.3 mg/dl) 1.04±0.35 0.86±0.21 p<0.05 Hgb (12.3-15.3 g/dl) 13.30±2.03 14.94±1.75 p>0.05 Hct (37.7-53.7 %) 39.31±5.39 39.95±6.26 p>0.05 WBC (4.4-11.3 K/UL) 11.19±3.64 10.51±2.24 p>0.05 Plt (142-424 K/UL) 299.09±112.91 242.96±76.72 p<0.05 Total protein (6.4-8.3 g/dl) 6.59±0.63 7.15±0.49 p<0.05 Albumin (3.5-5.0 g/dl) 3.28±0.62 4.01±0.41 p<0.05 Homosistein (5-15 umol/l) 15.59±7.85 11.96±3.95 p<0.05 Protein C (71-146 %) 100.94±32.24 100.28±23.94 p>0.05 Protein S (64-128 %) 85.69±20.23 89.84±25.66 p>0.05 AT III (84-120 %) 98.79±20.03 95.84±19.20 p>0.05 Fibrinojen (212-488 mg/dl) 380.40±140.49 256.40±64.67 p<0.05
Hasta ve kontrol grubu ACE genotiplendirmesinde ters hibridizasyon yöntemiyle çalışan CVD StripAssay (ViennaLab Labordiagnostika Gmbh, Austria) kitleri kullanıldı. Buna göre ACE II, ACE ID, ACE DD genotipleri belirlendi(Tablo-10). Hasta ve kontrol grubunda ACE II gen frekansı açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). ACE ID gen frekansı kontrol grubunda daha sık bulundu(p=0.025). ACE DD gen frekansı hasta grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.013).
Tablo-10: Hasta ve kontrol grubunda ACE genotiplerinin dağılımı
ACE genotipleri Hasta (n=54) Kontrol (n=25) P
ACE II (+/-) 7/47 3/22 p>0.05
ACE ID (+/-) 28/26 20/5 p=0.025
ACE DD (+/-) 19/35 2/23 p=0.013
Hastalarda iskemik inme tanısı için ilk 48 saat içinde MRG ve/veya BBT çekildi ve bulgular Bamford ve arkadaşlarının yaptığı Oxfordshire sınıflandırmasına göre TACI, PACI, LACI, POCI olarak gruplandırıldı (50).
Hastalarda 26(%49) TACI, 5 (%9) PACI, 19 (%35) LACI, 4 (%7) POCI olarak tespit edildi (Tablo-11). ACE DD pozitif olanlarda LACI daha sık görülmekle birlikte istatiksel olarak anlam kazanmadı (p=0.073). Diğer gruplar arasında anlamlı korelasyon bulunmadı.
Tablo-11: Bamford kriterlerine göre ACE genotipleri ve allel sıklıkları Bamford
sınıflaması
ACE Genotipleri Alleler
II ID DD I D TACI n (%) 5(%19) 15 (%58) 6 (%23) 25(%48) 27 (%52)
PACI n (%) - 3(%60) 2 (%40) 3 (%30) 7 (%70)
LACI n (%) 2 (%10) 7(%37) 10(%53) 11 (%29) 27 (%71)
POCI n (%) - 3(%75) 1(%25) 3 (%37.5) 5(%62.5)
Hasta supin pozisyonunda, baş hafif ekstansiyonda kontrlaterale bakarken bilateral karotis dopler bakıldı ve stenozun derecesi NASCET (50) çalışması örnek alınarak %0-29 normal, %30-49 hafif, %50-69 orta, %70-99 ileri derecede karotis stenozu olarak kabul edildi (Tablo-12). Normal inceleme 30 (%55), hafif stenoz 10 (%19), orta derece stenoz 7 (%13), ağır derece stenoz 7 (%13) hasta olarak tespit edildi. ACE DD pozitif olan hastalarda daha sık normal karotis incelemesi görüldü ve istatistiksel olarak anlam kazandı (p=0.019). Diğer polimorfizmler ile istatistiksel anlamlılık gözlenmedi.
Tablo-12: ACE gen polimorfizmi ile karotis stenozu ilişkisi
ACEgen polimorfizmi
Karatis arter stenozu
%0-29 %30-49 %50-69 %70-99
ACE II 3 3 - 1
ACE ID 15 7 2 4
Ekokardiyografide sol ventrikül hipertrofisi tespit edilen 29 (%53) hastanın 14(%48)’ünde ACE DD polimorfizmi tespit edildi ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.046). Diğer gen polimorfizmleri ile sol ventrikül hipertrofisi arasında anlamlı korelasyon bulunmadı.
Hasta grubunda 38 (%70) hastada hipertansiyon tespit edildi. Bu hastaların 17’sinde (%45) ACE DD tespit edildi ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.030). Diğer gen polimorfizmleri ile anlamlı korelasyon görülmedi. İskemik kalp hastalığı öyküsü ile ACE DD geni arasında anlamlı korelasyon bulunmadı.
5. TARTIŞMA
İskemik inme etiyolojisinde; yaş, cins, coğrafik bölge, hipertansiyon, arteroskleroz, sigara, kalp hastalıkları, diabetes mellitus gibi birçok risk faktörü yer almaktadır. Son yıllarda birçok hastalıkta olduğu gibi iskemik inme’de de gen polimorfizmlerinin rolü araştırılmıştır. Renin anjiotensin sisteminde en sık araştırılan polimorfizm ACE insersiyon/delesyon (I/D) polimorfizmidir.
Çalışmamıza klinik ve radyolojik olarak iskemik inme tanısı konulmuş 54 hasta ve 25 sağlıklı kontrol grubu alınmıştır. Hasta ve kontrol grubunda iskemik inmenin risk faktörleri ve ACE gen polimorfizmi çalışılmıştır.
ACE vasküler hemostazis, hipertansiyon ve ateroskleroz patogenezinde hayati rol oynamaktadır. ACE DD polimorfizmi varlığı yüksek ACE seviyesi, bradikinin yıkımı, vasküler düz kas konraksiyonu, trombosit agregasyonu gibi etkileri ile hipertansiyon ve ateroskleroz gelişimini arttırmaktadır. Kabul edilen mevcut etkileri nedeniyle serebral iskemik inme geçiren hastalarda yaygın olarak çalışılmış, ulusal ve uluslararası yapılmış birçok çalışmada çelişkili sunuçlar elde edilmiştir. Mevcut farklı sonuçlar bölgesel heterojeniteye ve iskemik inmenin multifaktöryel etyolojisi ile açıklanmaya çalışılmıştır.
ACE genotiplemesinde hasta grubunda ACE DD pozitifliği belirgin yüksek bulundu ve istatiksel olarak anlam kazandı (p=0.013). ACE ID ise kontrol grubunda yüksek bulundu (p=0.025). ACE II pozitifliği hasta ve kontrol grubu arasında farklı bulunmadı (p=1.000
Ülkemizde Tuncer ve ark., yaptıkları çalışmada ACE gen polimorfizmi ile iskemik inme arasında anlamlı ilişki bulmamışlardır (116). Dikmen ve ark., yaptıkları çalışmada anlamlı ilişki bulmamışlardır (123). Doi ve ark., 60 yaş veya daha genç olan Japon populasyonunda DD geni ile iskemik strok arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır, ayrıca DD gen varlığının iskemik strok sonrası ölüm oranını arttırdığını belirtmişlerdir (117).
Zee ve ark., Amerikan populasyonunda DD geni ile iskemik inme arasında anlamlı ilişki bulmamışlardır (118). Kostulas ve ark., İsveç populasyonunda yaptıkları çalışmada DD geni ile serebrovasküler hastalık arasında anlamlı korelasyon bulmuşlardır (119). Szolnoki ve ark., Macar populasyonunda yaptıkları çalışmada DD geni ile iskemik inme ve laküner tutulum arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır (121). Pera ve ark., Polonya populasyonunda yaptıkları çalışmada DD geni ile iskemik strok arasında anlamlı ilişki bulmamışlardır (122).
Tao ve ark., Çin populasyonunda yaptıkları meta-analiz’de DD polimorfizmi ile iskemik inme arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır (127). Um ve ark., Kore populasyonunda yaptıkları çalışmada anlamlı ilişki bulmamışlardır (128).
Hasta grubunda MMR ve/veya BBT tutulumu Bamford ve ark., yaptığı Oxfordshire sınıflandırmasına göre değerlendirildi (50). ACE DD pozitif olgularda LACI sıklığı artmış olmakla birlikte istatiksel olarak anlam kazanmadı (p=0.073). ACE II ve DD genleri ile anlamlı istatistiksel fark oluşmamıştır. Hassan ve ark., DD gen varlığı ile laküner infarkt arasında anlamlı korelasyon bulmuşlardır (120). Markus ve ark., DD geni ile laküner infarkt arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır (129).
Hasta grubun karotis dopler incelemesinde ACE DD pozitif olan hastalarda daha sık normal karotis incelemesi görüldü ve istatistiksel olarak anlam kazandı (p=0.019). Diğer polimorfizmler ile istatistiksel anlamlılık gözlenmedi. Kostulas ve ark., DD geni pozitifliği ile karotis stenozu arasında ilişki bulmuşlardır (119). ). Markus ve ark., DD geni ile karotis stenozu arasında anlamlı ilişki bulmamışlardır (129).
Kardiyovasküler risk faktörlerinden hipertansiyon hasta grubunda 38 (%70) bireyde mevcuttu ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Önceden yapılan çalışmalarda hipertansiyon kardiyovasküler hastalıklar için önemli ve tedavi ile düzeltilebilir bir risk
Hipertansiyonu olan ve olmayanlar karşılaştırıldığında inme riski kan basıncı 140/90 mmHg üstü olanlarda 3-4 kat, kan basıncı 139/85-89 mmHg olanlarda 1.5 kat artmıştır(57, 58). Gorelik ve ark., yaptıkları gözlemsel çalışmada 4-5 yıl için diastolik kan basıncının 5-6 mmHg ve sistolik kan basıncınında 9-12 mmHg indirilmesinin inme riskinde %35-42 azalma sağladığını belirtmişlerdir (58).
Hasta grubunda hipertansiyonu olan 38 (%70) bireyin 17 (%45)’sinde ACE DD tespit edildi ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.030). Diğer gen polimorfizmleri ile anlamlı korelasyon bulunmadı.
ACE geni ve hipertansiyon arasında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Bu çelişkili sonuçlar ACE geninin tek başına yüksek kan basıncı üzerine zayıf bir etkisinin olabileceğini ancak hipertansiyon açısından diğer risk faktörlerinin varlığında önem kazanacağını düşündürmektedir. D alelline sahip insanlarda serum ACE ve AT II seviyesi yüksek olacağından kan basıncıda yüksektir. Bununla birlikte ACE ve kan basıncı arasındaki ilişki daha kompleks görünmektedir (98).
Bedir ve ark., ülkemizde yaptıkları çalışmada DD polimorfizmi ile hipertansiyon arasında anlamlı korelasyon bulmuşlardır (99). Higaki va ark., Japon erkeklerinde yaptıkları çalışmada DD genotipinin esansiyel hipertansiyon için risk faktörü olduğunu belirtmiş ancak zıt sonuçlar da bildirilmiştir (100, 101).
Hasta grubunda yapılan ekokardiyografik incelemede 29 (%53) hastada sol ventrikül hipertrofisi tespit edildi (p<0.05). Sol ventrikül hipertrofisi olan hastaların 14’ünde (%48) ACE DD pozitifti (p=0.046). ACE gen polimorfizmi ile sol ventrikül hipertrofisi arasındaki ilişki genel olarak kabul edilmiştir. Nakahara ve ark., DD genotipine sahip kişilerde sol ventrikül ve kalp kitlesinin daha fazla olduğunu bildirmişlerdir (102).
İskemik kalp hastalığı öyküsü pozitifliği 19 (%35) hastada mevcuttu ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.000). Ancak DD gen pozitifliği ile iskemik kalp hastalığı
öyküsü arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p>0.05). ). Akar ve ark., ülkemizde yaptıkları çalışmada DD genotipi ile KAH arasında anlamlı ilişki bulmuştur (113), ancak Akbulut ve ark., anlamlı ilişki bulmamışlardır (114).
Cambien ve ark., yaptıkları ECTİM çalışmasında miyokart infarktüsü (Mİ) geçirmiş hastalarda DD genotipinin kontrollerden, DD genotipi ile Mİ arasındaki ilişkinin düşük risklilerde daha kuvvetli olduğunu ve düşük riskli grupta gen mevcudiyetine bağlanan rölatif Mİ riski %35 iken tüm grupta %8 olarak bildirmişlerdir (110).
Belfast MONİCA çalışmasında da ölüm nedeni kesin veya şüpheli Mİ olan kişilerin otopsileri sonucu DD genotipinin kontrollerden sık olduğu bulunmuştur (111). Bockxmeer ve ark., yaptığı çalışmada koroner arter hastalığı (KAH) ve Mİ ile ACE geni arasında ilişki bulamamış, ancak ilişkinin toplumlara spesifik olabileceği ileri sürülmüştür (112).
Çalışmamızda hasta grubunda belirgin açlık kan şekeri yüksekliği tespit edilmiş ve istatiksel olarak anlam kazanmıştır (p=0.02). Diabetes mellitus mikro ve makrovasküler komplikasyonlar için önemli bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. Diabetes mellitus mevcudiyeti olmayanlara göre iskemik serebrovasküler hastalık riskini yaklaşık dört kat arttırmaktadır. Ayrıca inme sonrası mortalite ve morbiditeyi arttırır (59). Van den Berghe ve ark., yaptıkları çalışmada yoğun bakım ünitelerinde glukoz seviyesinin agresif takibi mortalite ve morbiditenin azalması ile ilişkili bulunmuş ancak henüz kesinlik kazanmamıştır (60, 61).
Çalışmamızda; hasta ve kontrol grubunun total kolesterol, HDL, LDL, ve trigliserit değerleri incelenmiştir. LDL, HDL ve total kolesterol düzeyleri arasında istatiksel farklılık saptanmamış ancak trigliserit değeri hasta gurubunda yüksek bulunmuştur (p=0.020). Total kolesterol ve düşük dansiteli lipoprotein (LDL) yüksekliği ateroskleroz ile ilişkilidir. Buna karşın yüksek dasiteli lipoprotein (HDL) seviyesi ile ateroskleroz zıt bağlantılıdır. Bazı
çekmişlerdir (66). Amarenco ve ark., serum kolesterol seviyelerinin iskemik inme riskini arttırdığını ve 3-hidroksi 3-metilglutaril koenzim A redüktaz inhibitörlerinin (statin) artmış LDL kolesterol seviyelerini düşürürerek iskemik inme riskini azalttığını göstermektedir (67). Mevcut sonuç hasta grubunun diabet, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi vasküler risk faktörlerini taşımaları nedeniyle aldıkları ilaçların (statin grubu) etkisi olarak yorumlandı.
Total protein, albumin seviyeleri kontrol grubuna göre düşük bulundu ve istatistiksel olarak anlam kazandı (p=0.000, p=0.000). Kreatinin seviyesi hasta grubunda yüksek bulundu (p=0.008). Mevcut sonuçlar hasta grubunda diabet ve hipertansiyon varlığı ve olası renal etkilenme olarak düşünüldü.
Homosistein seviyeleri ölçüldü ve hasta grubunda istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.008). Artmış homosistein seviyesi prematür ateroskleroz ve endotel disfonksiyonuna yol açar. Madonna ve ark., yaptıkları çalışmada homosistein yüksekliğini serebrovasküler, koroner ve periferik arter hastalıklarına bağımsız risk faktörü olarak bulmuşlardır (75). O’Grady ve ark., yaptıkları çalışmada hiperhomosisteineminin özellikle gençlerde iskemik arteriyel strok riskini arttırabileceğini belirtmişlerdir (77).
Hasta grubunda fibrinojen yüksekliği istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.001). Barnett ve ark., yaptıkları çalışmada artmış fibrinojen düzeyi ile iskemik strok riskinin artabileceği belirtilmiştir. Ancak sigara, obesite, diabet ve artmış hematokrit de fibrinojen düzeyi ile yakın ilişki içinde olduğundan çok değişkenli bir ilişkinin varlığı söz konusudur (46).
Sonuç olarak çalışmamızda serebral iskemik inme tanısı alan 54 hasta ile 25 sağlıklı kontrol grubu arasında tam kan ve biyokimyasal değerler, inme risk faktörleri ve ACE gen polimorfizmleri karşılaştırıldı.
Açlık kan şekeri yüksekliği, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı öyküsü daha sık, homosistein ve fibrinojen düzeyleri hasta grubunda daha yüksek ve istatiksel olarak anlamlı bulundu.
Hasta grubunda ACE DD gen polimorfizmi istatiksel olarak anlamlı bulundu. ACE DD pozitifliğinde laküner infarkt sıklığı artmış olmakla birlikte istatiksel olarak anlam kazanmadı.
ACE DD pozitif hasta grubunda hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisi sıklığı istatiksel olarak anlamlı bulundu ancak iskemik kalp hastalığı öyküsü ile anlamlı korelasyon saptanmadı. ACE DD geni ile karotid arter stenozu arasında negatif korelasyon saptandı.
6. ÖZET
Son yıllarda birçok hastalıkta olduğu gibi serebral iskemik inmenin patogenezini aydınlatmada da ACE gen polimorfizmi yaygın olarak çalışılmıştır. Birçok çalışmada ACE DD gen pozitifliği hipertansiyon, ateroskleroz, iskemik kalp hastalığı ve iskemik inme oluşumunda suçlanmış olmakla birlikte zıt sonuçlarda bildirilmiştir. Mevcut çelişkili sonuçlar kardiyovasküler hastalıkların patogenezinde birçok faktörün rol aldığı ve genetik polimorfizmin bölgesel heterojenite gösterdiği şeklinde açıklanmaya çalışılmaktadır.
Çalışmamıza Ocak–Ağustos 2008 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı’na, klinik ve radyolojik olarak serebrovasküler infarkt olarak kabul edilen, özgeçmişinde serebrovasküler hastalık bulunmayan 54 hasta ile 25 sağlıklı kontrol grubu dahil edildi.
Tam kan ve biyokimyasal değerler, inme risk faktörleri ve ACE gen polimorfizmleri karşılaştırıldı. Hasta grubunda Açlık kan şekeri yüksekliği, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı öyküsü daha sık, homosistein ve fibrinojen düzeyleri daha yüksek ve istatiksel olarak anlamlı bulundu. Hasta grubunda ACE DD gen polimorfizmi istatiksel olarak anlamlı bulundu. ACE DD gen pozitifliğinde laküner infarkt sıklığı artmış olmakla birlikte istatiksel olarak anlam kazanmadı. ACE DD pozitif hasta grubunda hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisi sıklığı istatiksel olarak anlamlı bulundu, ancak iskemik kalp hastalığı öyküsü ile anlamlı korelasyon saptanmadı. ACE DD geni ile karotid arter stenozu arasında negatif korelasyon saptandı.
Yapılmış birçok çalışma ACE DD gen polimorfizminin serebral iskemik inme patogenezinde anlamlı bir risk faktörü olduğunu belirtmekte ancak zıt yönlü çalışmalarda bildirilmektedir. Çalışmamız ACE DD gen mevcudiyetini serebral iskemik inmenin patogenezinde risk faktörü olarak anlamlı bulmakla beraber daha geniş tabanlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
7. SUMMARY
ACE gene polymorphism has commonly been studied to illuminate the cerebral ischemic stroke as it has been in several other illnesses in the recent years. Although the ACE DD gene positivity has resulted in hypertension, atherosclerosis, ischemic heart disease and ischemic stroke, opposite results have also been reported. The available contradictory results have been tired to be explained as several factors took role in