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Como já mencionado, evidências proporcionadas pelo próprio sistema NNIS mostram desempenho variável do índice básico NNIS na predição do risco de ISC, dependendo do procedimento cirúrgico considerado (CULVER et al., 1991; NNIS, 2004). Entretanto, existem poucas avaliações do comportamento do índice fora dos hospitais do sistema NNIS, e a interpretação conjunta das evidencias publicadas é dificultada em

grande parte pela utilização de diferentes estratégias de análise estatística (VANDENBROUCKE-GRAULS; SCHULTSZ, 2002).

Utilizando dados coletados de forma retrospectiva de 9322 operações realizadas entre janeiro de 1993 e dezembro de 1998 no HU/UFSC, Freitas et al. (2000) atestaram aumento da taxa de ISC em proporção direta ao número de fatores do índice básico NNIS na casuística avaliada globalmente (3,2%, 5,5%, 13% e 23%). O poder de predição do índice, medido pelo coeficiente G (G = 0,50), foi significativamente maior ao uso isolado do grau de contaminação (G = 0,31) e à duração da cirurgia (G = 0,42), mas só levemente superior ao escore da ASA (G = 0,49) (FREITAS et al., 2000). Em estudo multicêntrico conduzido na Bélgica, que reuniu 16799 procedimentos cirúrgicos, Ronveaux et al. (1996) comunicaram aumento das taxas de ISC com a adição de cada fator do índice básico NNIS (0,7%, 1,7%, 5,2% e 11,1%), com coeficiente G de 0,57 para o índice composto, 0,54 para o grau de contaminação, 0,47 para o escore da ASA, e 0,36 para a duração da intervenção. O aumento escalonado do risco de ISC com o número de fatores do índice básico NNIS foi também observado por outros autores em diversas partes do mundo (ARIAS et al., 2003; HERNANDEZ et al., 2005; KASATPIBAL et al., 2006; NARONG et al., 2003; TOPALOGLU et al., 2008). Delgado-Rodríguez et al. (2006) utilizaram curvas ROC (receiver operating characteristic) para avaliar o desempenho dos índices básico NNIS e SENIC em pacientes operados no Hospital Ciudad de Jaén, na Espanha. Observaram tendência a melhor desempenho do índice básico NNIS na predição do risco de ISC diagnosticadas durante a permanência hospitalar (AROC 0,69 vs. 0,67, p = 0,088) e após a alta hospitalar (AROC 0,52 vs. 0,46, p = 0,010) (DELGADO- RODRÍGUEZ et al., 2006). No entanto, a interpretação de todos estes estudos é limitada pelo fato de as análises terem sido conduzidas sem discriminação do tipo de procedimento cirúrgico realizado.

Weiss et al. (1999) forneceram evidência sobre a necessidade de se avaliar o desempenho do índice básico NNIS dentro de categorias definidas de procedimentos. Estes autores divulgaram dados do desempenho do índice em 10559 procedimentos operatórios distribuídos em 17 categorias NNIS, realizados entre 1994 e 1998 no Centro Médico Universitário Fairview da Universidade de Minnesota, nos Estados Unidos. Na casuística avaliada globalmente, o risco observado de ISC foi de 2%, 3,7%, 9,2% e 23,1% nas faixas de 0 a 3, testemunhando a favor de aparente bom desempenho do índice. Contudo, quando avaliado em categorias individuais, o índice básico NNIS identificou uma faixa de risco a menos nas operações do intestino delgado, na colecistectomia e nos

procedimentos do cólon em relação ao reportado pelo sistema NNIS para 1998. Já nas cirurgias biliopancreáticas e nas cirurgias gástricas, as taxas de infecção apresentaram distribuição errática pelas faixas de risco NNIS, pois a passagem da faixa 0 para a faixa 1 associou-se com redução paradoxal do risco de ISC observado (WEISS et al., 1999). As mesmas conclusões são sugeridas em estudo espanhol por Íñigo et al. (2006).

Starling et al. (2002) analisaram o desempenho do índice em 64158 operações referentes a 27 categorias de procedimentos NNIS, observando que em seis delas (i.e., revascularização do miocárdio com ponte de safena, revascularização do miocárdio com ponte de mamária, nefrectomia, transplante de órgão, artroplastia de quadril e shunt ventricular) o índice não foi capaz de estratificar as operações em categorias distintas de risco de ISC. Em 14 procedimentos, o índice estratificou os pacientes em duas categorias de risco e, em sete procedimentos, em mais de duas categorias (STARLING et al., 2002).

Em pacientes submetidos a gastrectomia laparotômica por câncer em hospital universitário do Japão, o risco de ISC aumentou escalonadamente entre zero e dois fatores do índice básico NNIS, embora apenas o tempo da cirurgia mostrasse contribuição independente no risco de infecção (IMAI et al., 2005).

Estudo multicêntrico conduzido em hospitais do sistema VICNISS, na Austrália, encontrou correlação positiva fraca entre maior pontuação no índice básico NNIS e risco de ISC na colecistectomia (G = 0,17), artroplastia de quadril (G = 0,20), artroplastia de joelho (G = 0,16) e revascularização do miocárdio com colocação de ponte (G = 0,02) (FRIEDMAN et al., 2007a). O índice básico NNIS e as taxas de ISC estiveram mais fortemente correlacionados na cesariana (G = 0,42), na cirurgia do cólon (G = 0,48) e na apendicectomia (G = 0,55) (FRIEDMAN et al., 2007a).

Na Holanda, dados publicados sobre o primeiro ano de vigilância nacional das ISC do projeto PREZIES, com participação de 38 hospitais, encontraram correlação moderada entre o índice básico NNIS e o risco de ISC nas operações da mama (G = 0,55), redução aberta de fratura do fêmur (G = 0,38) e artroplastia total de quadril (G = 0,32), mas correlação fraca na artroplastia parcial de quadril (G = 0,10) (GEUBBELS et al., 2000). O índice composto apresentou desempenho significativamente melhor que os seus componentes individuais nas operações da mama, mas apresentou pior desempenho que o tempo cirúrgico (G = 0,18) na artroplastia parcial de quadril e que o escore da ASA (G = 0,40) na redução aberta de fratura de fêmur, e desempenho similar ao escore da ASA (G = 0,32) na artroplastia total de quadril (GEUBBELS et al., 2000).

Gulácsi et al. (2000) divulgaram a experiência inicial da implantação da metodologia NNIS em 20 hospitais da rede HELICS na Hungria, e compararam o desempenho do índice NNIS em nove categorias de procedimentos operatórios com os dados divulgados pelo sistema NNIS em 1997 (NNIS, 1997). As taxas de ISC aumentaram conforme aumentou a faixa de risco NNIS, de forma similar ao desempenho no próprio sistema NNIS, na colecistectomia, herniorrafia, apendicectomia, redução aberta de fraturas, cirurgia da mama e laparotomia. Já na cirurgia do cólon, na artroplastia de quadril e na histerectomia abdominal, o desempenho do índice foi ruim, pois as taxas de infecção não aumentaram com cada faixa de risco NNIS (GULÁCSI et al., 2000).

Em dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical da UFMG, Nogueira (2009) avaliou a aplicabilidade do índice básico NNIS em 38 categorias de procedimentos cirúrgicos realizados entre 1993 e 2006 em hospitais de Belo Horizonte. Constatou que o índice discriminou três estratos de risco de ISC em quatro grupos de procedimentos NNIS (i.e., cirurgia vascular, outros procedimentos obstétricos, outros do sistema nervoso e outros do sistema tegumentar) e dois estratos de risco em 15 grupos de procedimentos. Em 19 grupos de procedimentos, que representaram cerca de 40% do volume de operações passíveis de estratificação pelo índice básico NNIS, nenhum estrato de risco de ISC foi identificado pelo índice. Quando comparado ao relatório NNIS de 2004 (NNIS, 2004), o índice discriminou o mesmo número de faixas de risco de ISC em 10 procedimentos, uma faixa de risco a menos em 12 procedimentos, duas ou três faixas de risco a menos em 12 procedimentos, e uma ou duas faixas de risco a mais em quatro procedimentos. Em apenas 10 categorias de procedimentos, as configurações das faixas de risco detectadas nos dados brasileiros coincidiram com as usadas pelo sistema NNIS (NOGUEIRA, 2009). Este desempenho contrasta com dados coletados pelo sistema espanhol VICONOS entre 1997 e 2003 (MONGE-JODRÁ et al., 2006b), no qual o índice básico identificou, em 34 de 40 categorias de procedimentos avaliados, o mesmo número e configuração de faixas de risco que o relatório NNIS de 2003, que recopilou dados entre 1992 e 2003 (NNIS, 2003).

2.6 ESTRATÉGIAS PARA A MELHORA DO DESEMPENHO E MODELOS ALTERNATIVOS AO