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Os dados apresentados neste estudo fazem parte do componente cirúrgico de um programa de controle das IACS vigente nas instituições participantes. Este programa é coordenado por equipe médica única, o que garantiu o uso em todas as instituições dos mesmos protocolos de vigilância epidemiológica e do mesmo conjunto de recomendações de cuidados pré e pós-operatórios dos pacientes.

Todos os dados foram coletados, armazenados e processados pela equipe da CCIH de cada instituição entre janeiro de 1993 e maio de 2006, dependendo do hospital considerado. Cada paciente foi identificado logo após a cirurgia, tendo coletadas as variáveis que compõem o índice básico NNIS (i.e., classificação do sítio cirúrgico segundo o grau de contaminação bacteriana, escore da ASA e duração do procedimento cirúrgico). A duração da cirurgia foi contada em minutos. A coleta de dados foi realizada de forma prospectiva por enfermeiras treinadas no uso dos métodos de vigilância epidemiológica utilizados neste estudo. Os dados foram primariamente coletados a partir dos protocolos de denominador cirúrgico (APÊNDICE B) preenchidos pela enfermeira do bloco cirúrgico ou médico assistente (i.e., cirurgião, anestesiologista) quando da finalização da cirurgia, e encaminhados após cada jornada de trabalho para a CCIH de cada instituição. O procedimento cirúrgico e o número de cirurgias relatadas por meio destes protocolos foram confrontados mensalmente com os censos de cirurgias dos blocos cirúrgicos, permitindo detectar procedimentos não informados às CCIH. As informações de todos os protocolos receberam verificação direta a partir do prontuário do paciente. Os dados referentes à duração da cirurgia e ao escore da ASA informados nestes protocolos foram também verificados na ficha própria preenchida pelo anestesiologista. O grau de contaminação bacteriana do sítio cirúrgico informado nos protocolos foi validado e corrigido pelo grau de contaminaç~o ideal vide seção 4.4), através da leitura do prontuário do paciente e do relatório cirúrgico.

As ISC foram detectadas através do uso simultâneo de diversas estratégias de vigilância epidemiológica, e registradas em protocolos próprios de notificação de infecção hospitalar (APÊNDICE C). Os métodos de vigilância usados foram ativos, prospectivos e diários (de segunda a sexta-feira), durante a internação inicial ou readmissão hospitalar do paciente (vigilância intra-hospitalar) e também fora do âmbito hospitalar (vigilância extra-hospitalar).

A vigilância intra-hospitalar baseou-se em indícios de ISC (ROY; PERL, 1997) fornecidos: i) pelos protocolos de resultado de cultura (APÊNDICE D), rotineiramente encaminhados por dupla via pelo laboratório de microbiologia ao médico assistente e às CCIH; e ii) pelos protocolos de pedido de antimicrobianos (APÊNDICE E), preenchidos pelo médico assistente como condição necessária para a liberação dos antibióticos pela farmácia hospitalar, e diariamente encaminhados desde a farmácia hospitalar às CCIH para auditoria simultânea do uso de antimicrobianos. Na presença de quaisquer pistas sugestivas de ISC, realizaram-se a leitura do prontuário do paciente e a inspeção direta

das feridas cirúrgicas à procura dos critérios de definição de ISC. A presença diária da equipe das CCIH nas diversas clínicas cirúrgicas possibilitou também o uso da comunicação informal do médico assistente ou das enfermeiras como fonte adicional de detecção de casos.

A vigilância extra-hospitalar se deu através do contato telefônico com o paciente ou familiar próximo. Um primeiro contato telefônico foi tentado 30 dias após a cirurgia e, em caso de insucesso, foram feitas até três tentativas em dias consecutivos antes de declinar definitivamente do contato. Nos hospitais que participaram deste estudo, não é feita qualquer seleção de pacientes candidatos a receber acompanhamento fora do hospital: todos os pacientes que recebem alta hospitalar antes de completados 30 dias da data da cirurgia são candidatos a receber as ligações. Na instituição A, por causa de restrições nos recursos humanos destinados às atividades de vigilância epidemiológica, apenas uma tentativa de contato telefônico foi feita de setembro de 1998 até janeiro de 2001, e o contato telefônico foi interrompido de fevereiro de 2001 até abril de 2003, sendo reiniciado em maio de 2003. Através deste contato, foi aplicado questionário avaliando a presença dos mesmos critérios diagnósticos de ISC utilizados para a vigilância intra-hospitalar (ANEXO A): i) drenagem purulenta pela incisão; ii) dor ou sensibilidade local, tumefação, rubor ou calor; iii) estado de cicatrização da ferida (i.e., fechamento sem complicações, deiscência espontânea ou abertura deliberada pelo cirurgião por suspeita de ISC); iv) febre constatada por termômetro; v) reinternação e/ou tratamento antibiótico por suspeita de ISC; vi) diagnóstico de ISC feito pelo médico assistente durante seguimento ambulatorial. A ausência de todos os critérios delineados foi registrada como ausência de ISC. Isoladamente, a presença do critério (vi) foi considerada diagnóstico de ISC. Na presença dos critérios (i) a (v), o diagnóstico de ISC foi feito de forma individualizada após discussão com a equipe multidisciplinar da CCIH. A infecção foi geralmente considerada incisional superficial quando o diagnóstico não se acompanhou de reinternação do paciente. Em caso de reinternação na mesma instituição de origem, o paciente foi acompanhado pela equipe da CCIH para definição da profundidade da infecção (i.e., incisional profunda ou de órgão/cavidade). Em caso de reinternação em outra instituição, foi tentado o contato telefônico com o médico ou instituição assistente.

Todas as informações foram digitadas por dupla entrada em telas que verificavam a consistência interna dos dados, sendo armazenadas em formatos eletrônicos diversos (i.e., sistemas operacionais DOS e Windows e sistemas de

gerenciamento de banco de dados Paradox, Access e SQL Server), até sua consolidação final e migração para o formato dos pacotes estatísticos utilizados.