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Embora o índice NNIS seja, de fato, clinicamente coerente, simples, e composto por variáveis de fácil aferição e coleta quando da finalização da cirurgia, sua transportabilidade e eficiência clínica nunca foram extensamente documentadas em hospitais fora dos Estados Unidos, ou ainda em hospitais estadunidenses que não formam parte do sistema NNIS (BISCIONE, 2009; VANDENBROUCKE-GRAULS; SCHULTSZ, 2002). Contudo, pesquisadores de vários países, incluindo o Brasil, acataram prontamente o índice NNIS sem questionar sua validade externa. Só recentemente, a reprodutibilidade do índice fora do sistema NNIS começou a ser contestada com argumentos metodológicos consistentes, principalmente por pesquisadores da Holanda, Austrália e Alemanha.

Entre os fatores que podem comprometer criticamente a validade externa do índice de risco NNIS, citam-se as diferenças existentes entre os hospitais do sistema NNIS e outros hospitais nos seguintes aspectos (FRIEDMAN et al., 2007a; VANDENBROUCKE-GRAULS; SCHULTSZ, 2002): a) duração dos procedimentos operatórios; b) composição e complexidade das casuísticas de pacientes; c) estrutura das instituições; e d) rotinas adotadas para vigilância epidemiológica das ISC.

Com relação aos pontos (a) e (b), vale ressaltar que um dos principais motivos para o desempenho inconsistente do índice básico NNIS está nas especificidades que cada procedimento operatório apresenta e nas variações destas

características de um hospital para outro. Os valores das variáveis de risco do índice NNIS geralmente se dispersam assimetricamente em ambos os lados do ponto de corte. Essa distribuição pode ser extrema o suficiente ao ponto de reduzir o poder estatístico da variável, o que irá comprometer a utilidade do índice NNIS, pois também determinará dispersões extremas dos pacientes através das faixas de risco NNIS (FRIEDMAN et al., 2007a). Em hospital italiano, a proporç~o de pacientes com escore da ASA variou entre 7% (outras operações do sistema tegumentar) e 29,2% (cirurgia retal), e a proporção de sítios contaminados ou infectados variou entre 0% (e.g., cirurgia da mama, herniorrafia etc.) e 34,2% (cirurgia do cólon), dependendo da categoria de procedimento cirúrgico considerado (Di LEO et al., 2009). Em hospitais da Hungria, dados mostraram que apenas 1% das cesarianas, 1,8% das herniorrafias, 0,5% das artroplastias de quadril e 1,4% das mastectomias foram procedimentos contaminados ou infectados, e 2,5% das cesarianas foram realizadas em mulheres com escore da ASA 3 (SZILÁGYI et al., 2009). Em dados da rede australiana VICNISS, 96,8% dos pacientes submetidos a revascularização do miocárdio foram categorizados com escore da ASA 3, mas apenas 5,5% dos submetidos a apendicectomia e 4,7% das mulheres submetidas a operação cesariana (FRIEDMAN et al., 2007a). Valores ainda mais extremos foram observados para o potencial de contaminação, já que apenas 0,4% das artroplastias de quadril, 0,1% das artroplastias de joelho e 0,04% das revascularizações do miocárdio foram consideradas operações contaminadas ou infectadas, sendo que essa porcentagem atingiu 56,9% nas apendicectomias (FRIEDMAN et al., 2007a). No sistema alemão KISS, 1,1% das herniorrafias, 0,6% das artroplastias de joelho e 2,5% das cirurgias vasculares foram em sítios contaminados ou infectados (BRANDT et al., 2004). Em estudo de pacientes submetidos a operações cardiotorácicas, a totalidade das operações apresentou sítios limpos, eliminando completamente a utilidade do potencial de contaminação como variável de ajuste do risco de ISC, e 97% dos pacientes apresentaram escore ASA 3, limitando o poder estatístico desta variável (ROY et al., 2000). Portanto, nesta amostra de cirurgias cardiotorácicas, o índice NNIS limitou-se a dicotomizar os pacientes pelo risco de ISC baseado apenas no tempo T (ROY et al., 2000). Estas distribuições extremas dos valores do escore da ASA e do potencial de contaminação nas cirurgias cardíacas têm sido confirmadas em outros estudos (RUSSO; SPELMAN, 2002). Em conclusão, pode-se esperar que o índice básico NNIS estratifique melhor o risco de ISC numa amostra de pacientes cirúrgicos com características heterogêneas, mas que o desempenho seja menos adequado em pacientes submetidos a

operações com características mais homogêneas, tais como operações limpas (e.g., cirurgia cardíaca ou neurológica) (HORAN et al., 1994; ROY et al., 2000; VASUDEVAN et al., 2008).

A dispersão dos valores das variáveis do índice NNIS certamente depende de características intrínsecas ao tipo de procedimento cirúrgico. Por exemplo, uma colectomia total raramente poderá ser classificada como procedimento limpo, enquanto a maior parte das revascularizações do miocárdio o será. Entretanto, a distribuição dos valores destas variáveis depende, também, do perfil e da complexidade dos procedimentos realizados por cada hospital. Em casuísticas de pacientes submetidos a colecistectomia, Biscione et al. observaram % de pacientes com ASA 3 e 2,3% de pacientes com sítios contaminados/infectados, enquanto em outras séries estas proporções foram, respectivamente, de 16,2% e 25,3% (ROMY et al., 2008) e de 30,9% e 2,7% (CHEN et al., 2008). Já no sistema NNIS, a proporção de pacientes com escore da ASA 3 foi de 31,3%, e a de pacientes com sítios contaminados/infectados, de 7% (RICHARDS et al., 2003). Analogamente, a casuística de pacientes colectomizados de Tang R. et al. apresentava , % de pacientes com ASA 3 e 2,1% de pacientes com sítios contaminados/infectados, sendo que estas mesmas proporções foram de 37,2% e 26,7%, respectivamente, no estudo de Romy et al. (2008).

A dispersão dos valores do tempo cirúrgico é igualmente evidente. Em hospitais húngaros, Gulácsi et al. (2000) encontraram que a duração da cirurgia foi significativamente mais curta em relação ao sistema NNIS em todos os nove procedimentos operatórios analisados. Em oito deles, o percentil 75 da duração da cirurgia do sistema NNIS superou o percentil 90 da distribuição da duração dos procedimentos nos hospitais europeus (GULÁCSI et al., 2000). Dados mais recentes da rede húngara Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer (NNSR) indicaram que apenas 0,1% das mastectomias, 2,6% das herniorrafias e 4,3% das colecistectomias apresentaram duração do procedimento superior ao tempo T do sistema NNIS (SZILÁGYI et al., 2009). No Brasil, Starling et al. (2002) observaram que somente em 12 de 27 (44%) procedimentos operatórios analisados o ponto de corte T da duração da cirurgia foi igual ao publicado pelo sistema NNIS. De forma análoga, no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC), o ponto de corte T foi diferente, geralmente maior, dos respectivos valores do sistema NNIS em 23 de 35 (66%) categorias de procedimentos operatórios analisados (CAMPOS et al., 2001). Na Tanzânia, Fehr et al. (2006) atentaram para o fato de que na sua casuística de 613

pacientes submetidos a cesariana, histerectomia, laparotomia, herniorrafia ou procedimentos ortopédicos, apenas 10 operações (1,6%) tiveram duração maior que o tempo T usado pelo sistema NNIS, virtualmente eliminando o valor do tempo cirúrgico como variável de ajuste. Já Leong et al. (2006), ao comparar os percentis 75 da duração da cirurgia de hospitais ingleses com os do sistema NNIS, encontraram diferenças significativas em 12 de 13 procedimentos operatórios comparados. Entretanto, quando foram confrontados os pontos de corte T, verificaram discordâncias em apenas dois procedimentos (i.e., cirurgia vascular e revascularização do miocárdio com incisão no tórax e sítio doador) (LEONG et al., 2006).

Estas considerações transcendem o plano meramente teórico e têm impacto prático. Na Alemanha, o arranjo dos hospitais da rede nacional KISS pela magnitude da taxa bruta de ISC em 12 procedimentos operatórios praticamente não se modificou quando as taxas foram padronizadas pelo índice básico NNIS (BRÜMMER et al., 2008). Os autores atribuíram este fato ao baixo poder de predição global do índice NNIS, somado à baixa frequência de ocorrência de alguns de seus fatores de risco (e.g., a presença de sítios cirúrgicos contaminados ou infectados em mastectomia ou histerectomia abdominal), o que forneceu base insuficiente para descrever a complexidade das casuísticas dos diversos centros (BRÜMMER et al., 2008).

Vários fatores podem explicar a disparidade da distribuição dos valores das variáveis do índice básico NNIS de uma casuística para outra. As explicações mais intuitivas remetem às diferenças na própria complexidade e perfil dos procedimentos realizados pelos hospitais, bem como à experiência dos cirurgiões atuantes, à disponibilidade de determinadas tecnologias (e.g., abordagem laparoscópica) ou à natureza do vínculo acadêmico do hospital. Explicação menos aparente é o grau de idoneidade das CCIH para aplicar consistentemente os critérios de classificação da metodologia NNIS.

A discussão precedente sugere que é de fundamental importância considerar duas questões quando estamos lidando com a modelagem do risco de ISC numa população. Por um lado, a necessidade de que a modelagem contemple as especificidades que são próprias de cada procedimento cirúrgico. Isto pode ser atingido através da especificação de modelos para cada procedimento operatório e/ou pela introdução de covariáveis relevantes para um procedimento em particular (e.g., ruptura de membranas na cesariana). Por outro lado, sugere que o comportamento de um modelo pode ver-se afetado pelas características locais da amostra em que é aplicado.

Assim, a definição de pontos de corte locais para as variáveis do modelo surge como estratégia natural a ser adotada.

Em relação ao tópico (c) (i.e., estrutura das instituições), é importante lembrar que a participação no sistema NNIS estava limitada a hospitais com 100 ou mais leitos, e a maior parte das instituições era, pelo menos, de nível terciário (i.e., tinha unidade de terapia intensiva), tinha vínculo acadêmico, e apresentava maior rotatividade de leitos que o resto dos hospitais estadunidenses (RICHARDS et al., 2001). Todas estas características podem impactar no risco de ISC através de variações na complexidade das técnicas cirúrgicas usadas no hospital, nas vias de abordagem preferenciais (e.g., cirurgia assistida por vídeo), na proficiência ou experiência dos cirurgiões atuantes (e.g., presença de residentes de cirurgia), e nos cuidados pré, per e pós-operatórios dos pacientes cirúrgicos, com especial destaque para os protocolos de antibioticoprofilaxia cirúrgica e para as práticas de esterilização e reutilização de instrumental cirúrgico (FEHR et al., 2006; RICHARDS et al., 2001). Por isto, estes fatores devem ser criteriosamente considerados no momento da interpretação dos resultados do desempenho do índice NNIS (RICHARDS et al., 2001), mas não necessariamente devem ser controlados pelo índice, como será discutido na seção 6.4.

O ponto (d) (i.e., vigilância epidemiológica das ISC) refere-se tanto aos métodos específicos de busca ativa e aos critérios usados na definição das ISC, quanto à intensidade e proficiência com que as CCIH conduzem a vigilância intra e extra- hospitalar. Este último ponto é de especial relevância, e será abordado em profundidade na seção 6.4 da Discussão.

2.5 DESEMPENHO DO ÍNDICE BÁSICO NNIS (NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS