KT sonrası Akut ve Erken Dönem Hemşirelik Bakımı

Akut ve erken dönemde ki hemşirelik bakımı; nakledilen karaciğerin fonksiyonelleğine, gelişebilecek cerrahi ve anestezi komplikasyonlarının yönetimine odaklanmalıdır. KT sonrası görülen komplikasyonlar; cerrahi, genel anestezi ve karaciğer transplantasyonuna özel görülen komplikasyonlardır. KT’ye özel en fazla karşılaşılan komplikasyonlar, Tablo 6’da yer almaktadır.

29

Tablo 6. KT sonrası erken dönemde karşılaşılan komplikasyonlar Grefte yönlelik

komplikasyonlar

 Greft fonksiyon

bozukluğu

 Küçük greft sendromu (Small for size sendrom)

 Rejeksiyon Gastrointestinal komplikasyonlar  Kanama/ülserasyon  Enfeksiyonlar (sitomegolovirus vb.)  İleus/Bağırsak perforasyonu  Diare Damarsal (vasküler komplikasyonlar

 Hepatik arter trombozu

 Hepatik ven trombozu

 Portal ven trombozu

 Vena kava inferior trombozu

 Periferal ya da santral ven enfeksiyonları

Safra sistemi

komplikasyonlar

 Safra kaçağı

 Safra kanalı tıkanıklığı

 Enfeksiyon  Anastomoz açılması Pulmoner komplikasyonlar  Pulmoner emboli  Plevral effüzyon  Pulmoner ödem  Pnömoni  Pnömotoraks ya da hematoraks

 Sağ diyafram paralizisi

Nörolojik _{ Nöropati}

 Koma

 Ensefalopati

 Afazi

 Tremor

Enfeksiyon  Bakteriyel /viral /fungal

 Nazokomiyal /geç dönem /tekrarlayan

Elektrolit

dengesizliği _ Hiponatremi_Hipokalemi

 Hiperkalemi

 Hipokalsemi

 Hipofosfotemi

 Hipoglisemi/hiperglisemi

 Hipomagnezemi

Rudow, DL., Goldstein, GJ., 2008, Critical Care Management of the Liver Transplant Recipient, Crit Care Nurs Q, 31(3); 238

KT sonrası erken dönem komplikasyonlar, 2006 yılı hepatoloji raporunda cerrahi teknik ile ilgili, tıbbi tedavi, primer greft fonksiyonsuzluğu, greft rejeksiyonu ve enfeksiyon olarak sınıflandırılmıştır. Tablo 6’da genellikle hemşirelik literatüründe kabul edilen sınıflandırma sistemi yer almaktadır (Rudow ve Goldstein, 2008; Bufton ve ark., 2008; Hoffman ve ark. 2006; Urden, 2006).

Grefte yönelik komplikasyonlar: greft fonksiyon bozukluğu en fazla görülen

komplikasyondur. Karaciğerin fonksiyonunu, vericinin özellikleri (yaş, steatoz vb.) ve karaciğerin soğuk iskemi süresi etkilemektedir. Greft fonksiyon bozukluğu genellikle ilk 72 saatte ortaya çıkmaktadır. Karaciğerin fonksiyon bozukluğu belirtileri, safra miktarında azalma ve renginde değişme, karaciğerde ödem gelişmesi, sarılık, idrar çıkışında azalma, hemodinamik durumda bozulma, vücut ısısında artma, glikoz ve potasyum dengesizliği, koagulapati, aspartat aminotransferaz - AST’de yükselme, protronbin zamanında uzama,

30 hiperbilirubinemi ve amonyumda yükselmedir. Nakledilen karaciğerin fonksiyonunu sürdürülmesi için immunosupressif tedaviye başlanmalı ve hastanın hemodinamik durumu normal düzeyde sabit tutulmaya çalışılmalıdır (Rudow ve Goldstein, 2008, Bufton ve ark. 2008).

Küçük greft sendromu (small for size sendromu) özellikle split KT ve canlı vericiden karaciğerin bir bölümünün nakledilmesi durumunda görülür. Klinik olarak daha geç görülmekte ve portal hipertansiyona neden olarak safra üretiminde azalma, kolestazis ve sepsise neden olmaktadır (Rudow ve Goldstein 2008, Bufton ve ark. 2008; Hoffman ve ark. 2006, Urden 2006).

Damarsal (vasküler) komplikasyonlar: KT sonrası erken komplikasyonlar arasında

yer alan damarsal komplikasyonlar cerrahi komplikasyonlar arasında yer almaktadır. En fazla görülen komplikasyon hepatik arter trombozudur (HAT). HAT daha fazla çocuk hastalarda görülmektedir. HAT, verici ve alıcı hepatik arter çaplarının birbirine benzer olmamasına bağlı gelişmektedir. Doppler ultrasanografi ile tanılanabilmektedir. HAT hızlı bir şekilde karaciğer yetmezliğine neden olmakta ve cerrahi olarak tedavi edilebilmektedir. Diğer bir damarsal komplikasyon, portal ven trombozudur (PVT). PVT’de asit, gastrointestinel varis ve varis kanamaları gibi portal hipertansiyona bağlı belirtiler görülmektedir. PVT, trombektomi, transjuguler intrahepatik portosistemik shunt ve retransplantasyon ile tedavi edilebilmektedir (Rudow ve Goldstein 2008, Bufton ve ark. 2008, Hoffman ve ark. 2006, Urden 2006).

Pulmoner komplikasyonlar: Pulmoner komplikasyonlar, KT operasyonunun uzun bir

operasyon olması, operasyon esnasında hemodinamik durumda bozulma, uzun entübasyon süresi, hareketsizlik, sıvı yüklenmesi ve immunosupressif ilaç kullanımına bağlı gelişmektedir. En fazla görülen pulmoner komlikasyonlar; pulmoner emboli, plevral effüzyon, pulmoner ödem, pnömoni, pnömotoraks, hematoraks ve sağ diyafram paralizisidir.

Enfeksiyon: Transplantasyon sonrası hastanın immunosupresyon düzeyi ve

epidemiyolojik olarak mikroorganizmalar ile karşılaşma sıklığı enfeksiyon risk düzeyini belirlemektedir. Transplantasyon hastalarında erken dönemde enfeksiyon kaynağını kendi florası ve çevrede bulunan mikroorganizmalar oluşturmaktadır (Cupples ve ark. 2008, Moreno ve Berenguer 2006). Hastanın enfeksiyon durumunun değerlendirilebilmesi için;

a) Hastanın enfeksiyon geçmişi: çocukluk enfeksiyonları (kızamık, su çiçeği vb.), yetişkin dönemde geçirilen enfeksiyonlar (sıtma, hepatit, tekrarlayan enfeksiyonlar),

31 seyahat durumu, bağışıklık durumu, psikososyal durumu; alkol alımı, ilaç bağımlılığı, vücut piercing, çok eşlilik, hobiler (bahçe işleri, hayvan bakma vb.)

b) Yaşanılan coğrafi bölgeye göre enfeksiyon riski: transplantasyon sonrası enfeksiyon riski, beslenme durumu, ev hayatı, içme suyu,

c) Hastanın şuan ki enfeksiyon hastalıkları.

d) Karaciğere özel enfeksiyon durumu: İntra-abdominal enfeksiyonlar (bakteriyel peritonit vb.), aspirasyon pnömoni, kateterli ilgili enfeksiyon riski değerlendirilir (Cupples ve ark. 2008).

Transplantasyon sonrası hastada enfeksiyona sebep olan eksojen ve endojen enfeksiyon kaynakları vardır. Eksojen kaynaklar; nakledilen karaciğer, kan transfüzyonu ve çevresel (hastane ile ilgili, yaşadığı yer ile ilgili) faktörlerdir. Endojen kaynaklar ise, hastada aktif olarak bulunmayan enfeksiyon ajanlarıdır (vücut florası vb.) (Cupples ve ark. 2008).Transplantasyon sonrası görülen enfeksiyonlar transplantasyon sonrası geçen süreye ve enfeksiyon ajanına göre sınıflandırılabilir (Tablo 7) (Cupples ve ark. 2008, Moreno ve Berenguer 2006). Ayrıca transplantasyon sonrası görülen enfeksiyonlar enfeksiyon ajanına göre bakteriyel, viral, fungal ve parazitik olarak sınıflandırılmaktadır (Cupples ve ark. 2008, Moreno ve Berenguer 2006).

32

Tablo 7. Transplantasyon sonrası geçen süreye göre enfeksiyonların sınıflandırması

Dönemler Enfeksiyon odağı

İlk 2 ay  Transplante organda bulunan enfeksiyon kaynakları

 Transplantasyon öncesi alıcıda bulunan enfeksiyonlar,

 Cerrahi prosedür,

 Kateter ve drenler

 Alıcıda bulunan aktif olmayan virüsler

2-6 ay  İmmunolojik olarak değişim gösteren tekrarlayan

virüsler

 Hastane kaynaklı ajanlar

6 aydan sonrası  Toplumda görülen bulaşıcı enfeksiyonlar

Cupples ve ark. 2008, Moreno ve Berenguer 2006 kaynaklarından yararlanırlarak gelitirilmiştir.

Hasta ve ailesinin enfeksiyondan korunma yöntemleri açısından eğitimi önemlidir. Bu eğitim; antimikrobiyel sabun ya da jellerle ellerin sık sık yıkanması, hastalık belirtileri olan kişilerden uzak durma, hayvansal gıdaların tüketiminde temizliğine dikkat etme, yenilen besinlerin temizliğine dikkat etme, pastorize süt tüketme, meyve sebzeleri yemeden önce çok iyi yıkama ve daha çok soyulabilen meyve ve sebzeleri tercih etme, hayvansal bulaşın olduğu yerleden uzak durma (kuş kafesi vb.), canlı aşı uygulanmış kişilerden uzak durma, canlı çiçekler, çiçeklerin bulunduğu su gibi fungal enfeksiyon kaynaklarından uzak durma, her yıl grip aşısı yaptırma, temiz ve güvenli su tüketme, intravenöz ilaç kullanımından kaçınma, tek eşlilik ve güvenli bir cinsel birlikteliğe dikkat etme, seyahat öncesi transplantasyon ekibi ile görüşme gibi konuları içermelidir. Ayrıca KT hastalarında enfeksiyon riskini azaltıcı girişimlerin yapılması gerekir. Bunlar;

a) Hastane ve epidemiyolojik enfeksiyon ajanlarına karşı daha dikkatli olunması, b) Profilaktik immunoterapi başlanması,

c) İmmunosupressif ilaçların kombine kullanımı ve dozlarının azaltılması,

d) İmmunolojik olarak değişim gösteren ve tekrarlama özelliği olan virüslerin (HBV, CMV, EBV) rutin taramalarının yapılması,

e) Enfeksiyon riskini arttıran metabolik hastalıkların değerlendirilmesi ve kontrol altına alınması (diabet, malnütrisyon vb.),

33 g) Normal endotel ya da epitelyel bariyerlerin bozulmamasına dikkat edilmesidir (cilt

bütünlüğünün bozulması).

Gastrointestinal komplikasyonlar: KT hastalarında, KT öncesi karaciğer

yetmezliğine bağlı gelişen gasrtik varisler, cerrahi stres ve KT sonrası kortikosteroid tedavisine bağlı kanama ve ülserler gelişebilmektedir. İmmunosupresif tedaviye bağlı hastalarda gastrointestinal enfeksiyonlar görülebilmektedir.

Safra sistemi komplikasyonları: Cerrahi anastomoz ve HAT nedeniyle gelişen bir

komplikasyondur. Safra sistemi kompikasyonları arasında yeralan safra kaçağının görülme oranı yüksektir. Safra kaçağında hastada, ateş, sarılık, omuz ağrısı, insizyon ya da drenden safra drenajı ve sepsis gelişmektedir. Safra kaçağı, USG ile tanılanabilmekte ve cerrahi ya da minimal invaziv yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Safra kanalı obstrüksiyonu (SKO) KT sonrası erken ve geç dönemde görülebilmektedir. SKO cerrahi tekniğe, iskemiye ve alıcı- verici arasında ki safra kanallarının uyumsuzluğuna bağlı olarak gelişmektedir. SKO’de sarılık, kaşıntı, hiperbilirubinemi ve alkalin fosfaztaz enziminde yükselme gibi belirtiler görülmektedir. SKO endoskopik ya da perkütan balon dilatasyonu, sfinterektomi ve stentle tedavi edilebilmektedir (Rudow ve Goldstein 2008, Hoffman ve ark. 2006).

Nörolojik komplikasyonlar: KT hastasında erken dönemde yaygın olarak KT

öncesinde ki karaciğer yetmezliği ve KT sonrası greft fonksiyon bozukluğuna bağlı nörolojik durumla ilgili komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu yüzden hastanın metal durumunun iyi değerlendirilmesi gerekir.

Elektrolit dengesizlikleri: Hastalarda özellikle hiperkalemi, hipokalemi, hiponatremi,

hipokalsemi, hipofosforemi, hipoglisemi, hiperglisemi ve hipomagnezemi gelişmektedir. Hiperkalemi kullanılan ilaçlar ve böbrek fonksiyonlarının yetersizliğinden dolayı sık görülmektedir (Rudow ve Goldstein 2008, Hoffman ve ark. 2006, Urden 2006, Bufton ve ark. 2008).

Rejeksiyon: KT sonrası erken dönemde görülen en önemli komplikasyondur.

Rejeksiyonu ve enfeksiyon belirti ve bulguları benzerlik göstermektedir. Her iki durumdada erken evrede hastanın ateşinde yükselme, yorgunluk olmaktadır ancak rejeskiyonda, özellikle karın sağ üst kadranında hassasiyet oluşmaktadır. Ayrıca hastalarda rejeksiyon ya da enfeksiyon belirtileri geliştiğinde labaratuar bulgularının incelenmesi (karaciğer fonksiyon testleri, beyaz kan hücresi, nötrofil sayısı), kan kültürü analizi, doppler ultrasonografi ve karaciğer biyopsisi yapılması ayırıcı tanılama yöntemleridir (Rudow, Goldstein 2008, Bufton

34 ve ark. 2008). Rejeksiondan korunmanın en önemli yolu hastanın immunosupressif tedaviye uyumudur. Hemşirenin hastanın immunosupresif tedaviye uyumu hem objektif (ilaç düzeyi, kan şekeri vb.) hem de subjektif (hastada gelilen semptomlar, hastanın ilaç alım saatleirne dikkat etmesi vb.) verilerle değerlendirmesi önemlidir. Karaciğer transplantasyonu immunolojisinde rekesiyon tipleri ayrıntılı olarak açıklanmıştır.